急性肾功能衰竭.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭（,ARF,）的定义,几,小时至几,日,内肾功能急性进行性下降（,连续几日内,Scr,每日升高,0.5mg/dl;BUN,升高,10mg/dl,）而致的临床综合征（表现为排泄功能、调节功能、内分泌功能异常）,原先肾功能正常，,SCr,突然升高超过,2mg/dL,或,原有肾功能异常（,SCr 1.020,尿渗透压常,800mMosm/L,尿沉渣常无异常,尿钠,40,尿尿素氮,/,血尿素氮,20,滤过钠排泄分数,FeNa,（尿钠,/,血钠）,/,（尿肌酐,/,血肌酐）,100,，,1%,肾衰指数,RFI,尿钠,/,（尿肌酐,/,血肌酐），,1,一般讲，肾前性氮质血症多不严重,诊断思路,急性肾功能衰竭,肾前性氮质血症,肾后性尿路梗阻,肾小球、细小血管疾病,肾小管间质疾病,急性肾大血管疾病,急性肾炎,肾细小血管疾病,急进性肾小球肾炎（原发、继发）,NS,合并,ARF,特殊类型,ARF,急性间质性肾炎,急性肾小管坏死,慢性肾功能衰竭,其他继发性肾小球疾病,肾后性尿路梗阻病因,输尿管结石，乳头坏死组织堵塞，膀胱出口梗阻,肾后性尿路梗阻临床表现,原发病表现,常表现为无尿，或短期内无尿与多尿交替出现,有时可触及膨胀的膀胱，肾区叩击痛阳性,尿比重与渗透压低,尿常规：少量蛋白尿,尿沉渣：无异常或少量白细胞,B,型超声可明确,诊断思路肾性因素,急性肾功能衰竭,肾前性氮质血症,肾后性尿路梗阻,肾小球、细小血管疾病,肾小管间质疾病,急性肾大血管疾病,急性肾炎,肾细小血管疾病,急进性肾小球肾炎（原发、继发）,NS,合并,ARF,特殊类型,ARF,急性间质性肾炎,急性肾小管坏死,慢性肾功能衰竭,其他继发性肾小球疾病,急性肾大血管疾病病因,双侧肾静脉血栓形成,双侧肾动脉血栓形成或栓塞,单侧肾无功能，对侧肾上述病变也可,急性肾大血管疾病临床表现,起病突然,严重的血尿（多有肉眼血尿）,剧烈的腰痛或上腹痛、肾区叩击痛,多中度到重度的蛋白尿,肾梗塞者可有发热、白细胞升高,肾图,肾动静脉多普勒彩超,肾血管造影,原发病表现,诊断思路,急性肾功能衰竭,肾前性氮质血症,肾后性尿路梗阻,肾小球、细小血管疾病,肾小管间质疾病,急性肾大血管疾病,急性肾炎,肾细小血管疾病,急进性肾小球肾炎（原发、继发）,NS,合并,ARF,特殊类型,ARF,急性间质性肾炎,急性肾小管坏死,慢性肾功能衰竭,其他继发性肾小球疾病,肾小球细小血管疾病,常少尿突出，可完全无尿,多有水肿、高血压,尿蛋白量大（常超过,2g/24hr,）,尿沉渣可见较多肾小球性红细胞，各种管型，有时可见红细胞管型,尿指标与肾前性相似,肾细小血管疾病,-,病因,溶血尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜,恶性高血压,硬皮病肾危象综合征,弥漫性血管内凝血,产后急性肾衰,肾细小血管疾病表现,各自的临床特点,通常伴血小板减少、破碎红细胞和其他溶血性贫血的异常,急性链球菌感染后肾炎,儿童青少年多见,前驱感染后,1,4,周后出现,急性肾炎综合征如明显血尿、水肿、高血压，伴蛋白尿，肾功能恶化常比急进性肾小球肾炎轻,血补体（,C3,）降低,抗链,O,常阳性,急进性肾小球肾炎,常起病急骤,明显少尿以至无尿,明显的畸形红细胞尿、肾小球性蛋白尿,可有迅速发生发展的贫血、低蛋白血症,常有高血压,肾功能恶化迅速,肾脏无缩小,急进性肾小球肾炎病因,原发,继发,肾病综合征合并,ARF,所有导致,ARF,的因素（诱发因素的严重程度可轻）,特发性,ARF,其他继发性肾小球疾病,系统性疾病（结缔组织病如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、肺出血肾炎综合征、系统性血管炎）,感染性疾病（感染性心内膜炎、乙肝相关性肾病）,肿瘤（,多发性骨髓瘤,）,诊断思路,急性肾功能衰竭,肾前性氮质血症,肾后性尿路梗阻,肾小球、细小血管疾病,肾小管间质疾病,急性肾大血管疾病,急性肾炎,其他肾细小血管疾病,急进性肾小球肾炎（原发、继发）,NS,合并,ARF,特殊类型,ARF,急性间质性肾炎,急性肾小管坏死,慢性肾功能衰竭,其他继发性肾小球疾病,急性间质性肾炎,过敏、感染、肿瘤侵犯肾间质,特发性间质性肾炎,急性过敏性间质性肾炎,用药史,过敏表现（发热、皮疹、关节痛、淋巴结肿大）,可有少量尿蛋白，可有血尿,尿沉渣可见白细胞，尿嗜酸细胞增多,血嗜酸细胞增多、血,IgE,增多,急性肾小管坏死,有缺血,/,肾毒素的致病因素（少尿型,/,非少尿型）,有特征性的病程经过，迅速出现少尿，通常,1,3,周后进入多尿期,尿比重多,1.018,尿渗透压常,40mmol/L,尿肌酐,/,血肌酐,1%,、,RFI1,。,诊断思路,急性肾功能衰竭,肾前性氮质血症,肾后性尿路梗阻,肾小球、细小血管疾病,肾小管间质疾病,急性肾大血管疾病,急性肾炎,其他肾细小血管疾病,急进性肾小球肾炎（原发、继发）,NS,合并,ARF,特殊类型,ARF,急性间质性肾炎,急性肾小管坏死,慢性肾功能衰竭,其他继发性肾小球疾病,特殊类型,ARF,急性肾皮质坏死（多见于妊娠并发症）,流行性出血热,肝肾综合征,肾活检,！,诊断思路,急性肾功能衰竭,肾前性氮质血症,肾后性尿路梗阻,肾小球、细小血管疾病,肾小管间质疾病,急性肾大血管疾病,急性肾炎,其他肾细小血管疾病,急进性肾小球肾炎（原发、继发）,NS,合并,ARF,特殊类型,ARF,急性间质性肾炎,急性肾小管坏死,慢性肾功能衰竭,其他继发性肾小球疾病,并发症的诊断,ARF,的重要并发症,电解质酸碱平衡紊乱（主要是高钾血症、代谢性酸中毒）,心血管系统（急性心力衰竭、严重心律失常）,感染,消化道大出血,精神神经症状,ARF,处理原则,危及生命的并发症必须急诊处理，为原发病的治疗赢得时间,这在基层医院显得更为重要,急诊处理,严重的高钾血症心力衰竭是临床常见的急症，应迅速先予以处理，同时准备急诊透析治疗。,高钾血症：当血钾,6.5mmol/L,，心电图出现不良征象（如,QRS,变宽，心率变慢）时，应迅速治疗。,措施包括：,10,葡萄糖酸钙,10,20mL,慢推，,2,5,分钟内推完，以拮抗高钾血症的心肌毒性作用，作用持续时间短暂。,5,NaHCO3100,200mL,静脉点滴，作用可持续数小时。,髙糖,(50%,葡萄糖,),加胰岛素治疗（葡萄糖（克数）,:,胰岛素（单位数）,4,6,：,1,），,30,分钟可发挥作用，持续数小时。,值得注意的是，后二者的应用应严密注意心功能。,心力衰竭,首先给予抗心衰处理（主要是硝普钠扩血管，应用强心药时应注意剂量）,同时进行透析准备。,代谢性酸中毒,严重时，可口服或静脉补充,NaHCO3,。纠正酸中毒后，血钙离子浓度降低，可发生手足搐搦。应静脉推注,10,葡萄糖酸钙,10-20mL,。,ARF,的上述急诊处理均只是临时性的，迅速的透析治疗才是根本，拖延只会导致死亡率升高。,透析的适应证是高分解代谢状态的病人（血尿素氮升高,25-30mg/dL/d,，血肌酐升高,2mg/dL/d,，血钾升高,0.5mmol/L/d,，血,HCO3-,降低,2mmol/L/d,）；,非高分解代谢型者，出现以下任何一项：尿毒症症状明显，如持续呕吐、精神症状等；水、钠潴留或充血性心力衰竭症状；严重的高钾血症，血钾,6.5mmol/L,，心电图出现明显的高钾表现；,SCr580.4-707.2mol/L(6-8mg/dL),，尿素氮,28.6mmol/L(80mg/dL),；严重的代谢性酸中毒，血碳酸氢盐浓度持续,10mmol/L,，补碱后难于纠正。,透析疗法的选择，可以选择腹膜透析或血液透析治疗。如病人病情重，血流动力学不稳定，不能做腹膜透析或常规血液透析，可考虑持续性肾脏替代治疗。,进一步处理,1,原发病的处理,原发病的及时正确的处理是目前,ARF,预后的关键因素。在临床工作中，要针对病因进行相应的积极治疗。尤其是对急进性肾小球肾炎的病人，时间就是生命，有时不能等肾活检的结果，即需应积极地予以激素冲击治疗。,其他处理,饮食治疗：早期应严格限制蛋白质摄入，每日可给予优质蛋白质,0.5g/kg,体重，尽可能选用鸡蛋、牛奶和精肉等高生物学价值的动物蛋白。应保证热量供应，,35-45kcal/(kg,d),为宜。每日最少摄入碳水化合物,100g,。饮食中应尽可能地减少钠、钾、磷的含量，钠钾的摄入每天不应超过,20mmol,。维生素含量应丰富，特别是水溶性维生素。如已透析治疗，不应严格限制热量、蛋白质和其他成分摄入。,严格控制水、钠摄入量：在补充原先的体液缺失之后，应坚持,“,量出为入,”,的原则。轻度水过多，只需更严格限制水的摄入。如水明显过多，应即进行透析治疗以脱水。,其他并发症：感染、消化道人出血，与一般治疗相同。,谢谢！,