高龄产妇剖宫产术后住院期间下肢深静脉血栓形成预测模型构建.pdf

临床分析高龄产妇剖宫产术后住院期间下肢深静脉血栓形成预测模型构建李 晶 刘艳娇首都医科大学附属北京朝阳医院(1 0 0 0 2 1)摘 要 目的:分析高龄产妇剖宫产术后住院期间下肢深静脉血栓形成(L E D V T)的影响因素,并构建N o m o g r a m。方法:选择2 0 2 1年1月-2 0 2 3年1 0月到本院接受剖宫产术的2 0 2例高龄产妇临床资料,依据其术后住院期间有无发生L E D V T分为发生组(n=5 1)与未发生组(n=1 5 1),l o g i s t i c回归分析筛选高龄产妇剖宫产术后住院期间L E D V T的危险因素;用R软件绘制预测高龄产妇剖宫产术后住院期间L E D V T的N o m o g r a m,且用受试者工作特征(R O C)曲线、校准曲线、H o s m e r L e m e s h o w拟合优度检验评估。结果:2 0 2例发生L E D V T 5 1例,占2 5.3%。l o g i s t i c回归分析显示,口服避孕药史(9 5%C I1.8 4 79.1 8 3,P=0.0 0 1)、血栓史(9 5%C I1.3 3 65.5 1 2,P=0.0 0 6)、妊娠高血压疾病(9 5%C I 1.3 9 17.3 0 2,P=0.0 0 6)、妊娠期糖尿病(9 5%C I 1.0 5 95.2 5 7,P=0.0 3 6)是高龄产妇剖宫产术后住院期间L E D V T的独立危险因素。R O C曲线下面积0.7 6 3(9 5%C I0.6 9 30.8 3 3)。校准曲线斜率接近1,且H o s m e r L e m e-s h o w拟合优度检验2=5.9 1 1,P=0.3 1 5。结论:高龄产妇剖宫产术后住院期间L E D V T发生受口服避孕药史、血栓史、妊娠高血压疾病及妊娠期糖尿病的影响,依此构建的N o m o g r a m可预测高龄产妇剖宫产术后住院期间L E D V T发生风险,为L E D V T的早期预警、及早预防、临床诊疗提供依据。关键词 高龄产妇;剖宫产;住院期间;下肢深静脉血栓形成;预测模型C o n s t r u c t i o no f ap r e d i c t i v em o d e l f o r t h e l o w e r e x t r e m i t yd e e pv e i n t h r o m b o s i s o f a d v a n c e d a g ep u e r p e r a s d u r i n gh o s p i t a l i-z a t i o na f t e rc e s a r e a ns e c t i o nL I J i n g,L I U Y a n j i a oB e i j i n gC h a o y a n gH o s p i t a l,C a p i t a lM e d i c a lU n i v e r s i t y,B e i j i n g,1 0 0 0 2 1A b s t r a c t O b j e c t i v e:T oa n a l y z e t h e i n f l u e n c i n gf a c t o r so f t h e l o w e re x t r e m i t yd e e pv e i nt h r o m b o s i s(L E D V T)o fa d-v a n c e d a g ep u e r p e r a sd u r i n gh o s p i t a l i z a t i o na f t e r c e s a r e a ns e c t i o n,a n d t oc o n s t r u c t aN o m o g r a m m o d e l.M e t h o d s:T h ec l i n i c a l d a t ao f 2 0 2a d v a n c e d a g ep u e r p e r a sw h oh a du n d e r g o n ec e s a r e a ns e c t i o nf r o mJ a n u a r y2 0 2 1t oO c t o b e r2 0 2 3w e r es e l e c t e d i nt h i ss t u d y.T h e s ep u e r p e r a sw e r ed i v i d e d i n t os t u d yg r o u p(5 1c a s e sw i t hL E D V T)a n dc o n t r o l g r o u p(1 5 1w i t h o u tL E D V T)b a s e do nw h e t h e rL E D V To c c u r r e n c eo rn o t o f t h ep u e r p e r a sd u r i n gt h e i rp o s t o p e r a t i v eh o s p i-t a l i z a t i o n.L o g i s t i cr e g r e s s i o na n a l y s i sw a s a p p l i e d t os c r e e n t h e r i s k f a c t o r so fL E D V To c c u r r e n c ed u r i n g t h ep o s t o p e r-a t i v eh o s p i t a l i z a t i o no f t h ea d v a n c e d a g ep u e r p e r a sa f t e r c e s a r e a ns e c t i o n.Rs o f t w a r ew a sa p p l i e dt oe s t a b l i s ht h eN o-m o g r a m sm o d e l f o rp r e d i c t i n gt h eL E D V To c c u r r e n c ed u r i n gt h ep o s t o p e r a t i v eh o s p i t a l i z a t i o no f t h ea d v a n c e d a g ep u-e r p e r a s,a n dt h eN o m o g r a m sm o d e lw a se v a l u a t e db yr e c e i v e ro p e r a t o rc h a r a c t e r i s t i c(R O C)c u r v e,c a l i b r a t i o nc u r v ea n dH o s m e r L e m e s h o wg o o d n e s so f f i t t e s t.R e s u l t s:I n2 0 2a d v a n c e d a g ep u e r p e r a sw h ou n d e r w e n t c e s a r e a ns e c t i o n,t h e r ew e r e5 1(2 5.3%)c a s e sw i t hL E D V Td u r i n gh o s p i t a l i z a t i o n.L o g i s t i c r e g r e s s i o na n a l y s i ss h o w e dt h a t t h eh i s t o r yo fo r a l c o n t r a c e p t i v e s(P=0.0 0 1,9 5%C I 1.8 4 7 9.1 8 3),t h eh i s t o r yo f t h r o m b o s i s(P=0.0 0 6,9 5%C I 1.3 3 6 5.5 1 2),t h eg e s t a t i o n a l h y p e r t e n s i o n(P=0.0 0 6,9 5%C I 1.3 9 1 7.3 0 2)a n dt h eg e s t a t i o n a l d i a b e t e sm e l l i t u s(P=0.0 3 6,9 5%C I 1.0 5 9 5.2 5 7)w e r et h ei n d e p e n d e n tr i s kf a c t o r so ft h eL E D V To c c u r r e n c eo ft h ea d v a n c e d a g ep u e r p e r a sd u r i n gD O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 0 0 4 8 1 8 9.2 0 2 4.0 2.0 4 1收稿日期:2 0 2 3 1 2 2 7 修回日期:2 0 2 4 0 1 1 1054中国计划生育学杂志2 0 2 4年2月 第3 2卷 第2期 C h i nJF a mP l a n n,V o l.3 2,N o.2,F e b r u a r y2 0 2 4h o s p i t a l i z a t i o na f t e r c e s a r e a ns e c t i o n.T h e a r e au n d e r t h eR O Cc u r v ew a s 0.7 6 3(9 5%C I 0.6 9 3 0.8 3 3).T h e s l o p e o f t h ec a l i b r a t i o nc u r v ew a sc l o s e t o1,a n dt h eH o s m e r L e m e s h o wg o o d n e s so f f i t t e s t s h o w e d2=5.9 1 1,P=0.3 1 5.C o n-c l u s i o n:T h eo c c u r r e n c e o fL E D V To f t h e a d v a n c e d a g ep u e r p e r a sd u r i n gh o s p i t a l i z a t i o na f t e r c e s a r e a ns e c t i o n i s a f f e c t-e db yt h eh i s t o r yo f o r a l c o n t r a c e p t i v e s,h i s t o r yo f t h r o m b o s i s,g e s t a t i o n a l h y p e r t e n s i o n,a n dg e s t a t i o n a l d i a b e t e sm e l-l i t u s.T h eN o m o g r a m m o d e l c o n s t r u c t e db a s e do nt h e s er i s kf a c t o r sc a np r e d i c t t h er i s ko fL E D V To c c u r r e n c eo f t h ea d v a n c e d a g ep u e r p e r a sd u r i n gh o s p i t a l i z a t i o na f t e rc e s a r e a ns e c t i o n,a n dw h i c hc a np r o v i d ee v i d e n c e sf o rt h ee a r l yw a r n i n ga n dp r e v e n t i o n,a n dt h ec l i n i c a l d i a g n o s i sa n dt r e a t m e n to fL E D V T.K e yw o r d s A d v a n c e d a g ep u e r p e r a s;C e s a r e a ns e c t i o n;D u r i n gh o s p i t a l i z a t i o n;L o w e re x t r e m i t yd e e pv e i nt h r o m b o-s i s;P r e d i c t i o nm o d e l 剖宫产是常用分娩方法,高龄产妇选择剖宫产比例较高1。剖宫产术后住院期间易发生下肢深静脉血栓形成(L E D VT),文献报道剖宫产是产后血栓的独立危险因素之一2。一旦发生L E D VT,轻则引起产妇下肢肿胀、疼痛等,重则可引起肺栓塞危及生命3 4。故明确高龄 产妇剖宫产 术后住院期 间L E D VT的独立危险因素意义重大。鉴于多因素均可导致高龄产妇剖宫产术后住院期间L E D VT发生,仅依据某一独立危险因素进行风险评估效果局限,整合独立危险因素或能提高风险评估的可靠性。N o m o g r a m是一种广泛用于预后评估的可视化预测模型,可量化个体结局事件发生风险5 6。本研究选择本院接受剖宫产术高龄产妇,探究其剖宫产术后住院期间L E D VT的独立危险因素并构N o m o-g r a m,以指导临床早期诊断和治疗。1资料与方法1.1研究对象选择2 0 2 1年1月-2 0 2 3年1 0月到本院接受剖宫产术的2 0 2例高龄产妇临床资料。纳入标准:具备剖宫产术指征,且顺利分娩;年龄3 5岁;单胎、足月;签署知情同意书。排除标准:剖宫产术前已发生L E D VT;恶性肿瘤;有传染性疾病。本研究经伦理委员会审批。1.2研究方法1.2.1收集资料 有无口服避孕药史、饮酒、有无血栓史、有无使用低分子肝素、有无妊娠高血压、有无妊娠糖尿病、产次、全身麻醉、手术时间、术后早期下床活动、年龄、孕周、体质指数、孕次、术中出血量,以及术前检测的收缩压、血糖、总胆固醇、甘油三酯、谷丙转氨酶、总胆红素、肌酐、白细胞计数、血红蛋白、血小板计数、凝血酶原时间、D 二聚体。1.2.2L E D VT诊断7 于出院前实施双下肢静脉彩色多普勒超声检查。1.3统计学方法统计学分析用S P S S2 5.0。计数资料用(%)描述,用卡方检验;计量资料符合正态分布用(xs)表示,行t检验;用l o g i s t i c回归分析筛选高龄产妇剖宫产术后住院期间L E D VT的危险因素,将高龄产妇剖宫产术后住院期间L E D VT的独立危险因素引入R 3.6.3软件、r m s程序包,构建预测高龄产妇剖宫产术后住院期间L E D VT的N o m o g r a m,绘制受试者工作特征(R O C)曲线评估N o m o g r a m的区分度,通过校准曲线、H o s m e r L e m e s h o w拟合优度检验评价N o m o g r a m的一致性。P0.0 5),在口服避孕药史、血栓史、使用低分子肝素、妊娠高血压疾病、妊娠期糖尿病、年龄、孕周、体质指数、血糖、D 二聚体、孕次等方面有差异(P0.0 5)。见表1。154中国计划生育学杂志2 0 2 4年2月 第3 2卷 第2期 C h i nJF a mP l a n n,V o l.3 2,N o.2,F e b r u a r y2 0 2 4表1 发生L E D VT单因素分析因素发生组(n=5 1)未发生组(n=1 5 1)2/tP口服避孕药史 例(%)1 8(3 5.3)2 2(1 4.6)1 0.3 1 10.0 0 1饮酒 例(%)4(7.8)6(4.0)1.2 1 30.2 7 1血栓史 例(%)3 0(5 8.8)5 5(3 6.4)7.8 4 80.0 0 5使用低分子肝素 例(%)3 5(6 8.6)1 2 5(8 2.8)4.6 3 80.0 3 1妊娠高血压疾病 例(%)1 5(2 9.4)2 0(1 3.3)6.9 5 60.0 0 8妊娠期糖尿病 例(%)1 6(3 1.4)2 2(1 4.6)7.0 4 80.0 0 8分娩史 例(%)1 8(3 5.3)6 8(4 5.0)1.4 7 90.2 2 4全身麻醉 例(%)2 5(4 9.0)5 3(3 5.1)3.1 1 70.0 7 7手术时间 例(%)0.1 2 70.7 2 1 2 h2 0(3 9.2)5 5(3 6.4)8 h3 7(7 2.6)1 0 2(6 7.6)年龄(岁,xs)4 0.42.53 9.62.32.1 4 20.0 3 3孕周(xs)4 0.10.64 0.20.52.0 9 40.0 3 7孕次(xs)1.80.51.60.52.5 7 80.0 1 1体质指数(k g/m2,xs)3 0.74.22 8.03.74.2 3 00.0 0 1收缩压(mmH g,xs)1 3 7.71 4.61 3 4.61 3.11.4 5 60.1 4 7血糖(mm o l/L,xs)6.7 31.8 26.1 11.4 32.4 9 10.0 1 4总胆固醇(mm o l/L,xs)6.2 11.2 35.9 80.8 71.4 6 00.1 4 6甘油三酯(mm o l/L,xs)2.5 80.7 22.4 30.5 41.5 6 90.1 1 8谷丙转氨酶(U/L,xs)3 1.7 36.8 43 0.1 65.3 31.6 8 70.0 9 3总胆红素(m o l/L,xs)1 2.8 43.1 11 2.2 72.8 21.2 1 60.2 2 6肌酐(m o l/L,xs)7 4.3 31 2.8 97 2.8 61 0.4 80.8 1 50.4 1 6白细胞计数(1 09/L,)7.9 22.5 87.6 32.2 20.7 7 30.4 4 0血红蛋白(g/L,xs)1 4 9.6 11 0.7 21 4 8.4 89.3 10.7 2 10.4 7 2血小板计数(1 09/L,)2 2 9.3 63 8.1 72 2 6.4 33 6.8 80.4 8 60.6 2 7凝血酶原时间(s,xs)1 2.3 32.1 21 2.4 92.0 30.4 8 10.6 3 1D 二聚体(m g/L,xs)2.4 10.4 81.8 40.3 29.6 0 00.0 0 1术中出血量(m l,xs)3 7 3.11 1 3.73 5 5.41 1 0.30.9 8 50.3 2 62.3发生L E D VT多因素分析以高龄产妇剖宫产术后住院期间L E D VT发生情况为因变量(发生=1,未发生=0),以表1分析差异有统计学意义的变量为自变量,行l o g i s t i c回归分析。结果显示,口服避孕药史、血栓史、妊娠高血压疾病、妊娠期糖尿病均是高龄产妇剖宫产术后住院期间L E D VT的独立危险因素(P0.0 5)。见表2。表2 发生L E D VT多因素分析因素赋值说明BS.EW a l dPO R9 5%C I上限 下限 口服避孕药史(1)“无”=0,“有”=11.4 1 50.4 0 91 1.9 7 20.0 0 14.1 1 91.8 4 79.1 8 3血栓史(1)“无”=0,“有”=10.9 9 80.3 6 27.6 1 80.0 0 62.7 1 31.3 3 65.5 1 2妊娠高血压疾病(1)“无”=0,“有”=11.1 5 90.4 2 37.5 0 60.0 0 63.1 8 71.3 9 17.3 0 2妊娠期糖尿病(1)“无”=0,“有”=10.8 5 90.4 0 94.4 1 40.0 3 62.3 6 01.0 5 95.2 5 7常量 2.3 3 70.3 3 44 8.8 4 40.0 0 00.0 9 7254中国计划生育学杂志2 0 2 4年2月 第3 2卷 第2期 C h i nJF a mP l a n n,V o l.3 2,N o.2,F e b r u a r y2 0 2 42.4构建N o m o g r a m构建预测高龄产妇剖宫产术后住院期间L E D-VT的N o m o g r a m。见图1。N o m o g r a m评分口服避孕药史1 0 0分、血栓史7 0.3分、妊娠高血压疾病8 2.2分、妊娠期糖尿病6 0.4分。2.5N o m o g r a m评价预测高龄产妇剖宫产术后住院期间发生L E D-VT的R O C曲线下 面积0.7 6 3(9 5%C I0.6 9 30.8 3 3)(图2)。一致性评价:校准曲线斜率接近1(图3),且H o s m e r L e m e s h o w拟合优度检验2=5.9 1 1,P=0.3 1 5。图1 预测高龄产妇剖宫产术后住院期间L E D V TN o m o g r a m 图2 RO C曲线 图3 校准曲线 3讨论剖宫产术后L E D VT发生风险高8 9。妊娠期血液高凝、剖宫产术造成的血管壁损伤、血流滞缓等均为高龄产妇剖宫产术后住院期间L E D VT发生奠定一定基础1 0 1 1。本研究对纳入的2 0 2例高龄产妇分析显示,剖宫产术后住院期间L E D VT发生率2 5.3%,高于张巧平等1 2报道的1 0.7 8%、杨春利等1 3报 道 的1 8.7 5%,但 与 张 晶 晶 等1 4报 道 的2 1.7 7%(2 7/1 2 4)接近。因调查对象、统计L E D VT发生时间、样本量大小存在差异,导致不同研究发生率产生差异。年龄为L E D VT的独立危险因素,此观点已受到广泛认同。因本研究纳入对象均为高龄产妇,如高龄产妇同时存在其他L E D VT危险因素,则剖宫产术后住院期间L E D VT发生风险将大大增加,不利于产妇健康、生命安全。本研究共筛选出4项高龄产妇剖宫产术后住院期间L E D VT的独立危险因素:口服避孕药史,与张小勤等1 5研究结论一致,但与李燕燕等1 6研究结论不一致。尚需深入分析。血栓史,有血栓史的高龄产妇在剖宫产术中可能发生医源性创伤,局部过量释放凝血因子,以及激活血小板,为L E D VT发生提供机会。妊娠高血压疾病,与许子娟等1 7研究结论一致。对有妊娠高血压疾病的高龄产妇而言,血压异常加剧剖宫产术中血管壁损伤程度,L E D VT风险增大。有妊娠期糖尿病,与惠新云等1 8研究结论一致。有妊娠期糖尿病会增加产妇血液黏稠度,血流减缓,增大L E D-VT风险。根据本研究结论可知,高龄产妇剖宫产术后住院期间L E D VT的防治除科学用药外,围术期积极施护亦关键。需重视以下:术前客观全面评估高龄产妇整体健康状况,积极治疗妊娠并发症。术后遵从医护人员早期下床活动、功能训练,或多措并举促进静脉血液回流。N o m o g r a m为临床统计可视化模型,本研究基于有口服避孕药史、血栓史、妊娠高血压疾病、妊娠期糖尿病4项预测指标构建的N o m o g r a m,使高龄产妇剖宫产术后住院期间L E D VT发生风险评估更客观。其预测术后L E D VT结果与实际情况相吻合。R O C曲 线 下 面 积0.7 6 3(9 5%C I0.6 9 3354中国计划生育学杂志2 0 2 4年2月 第3 2卷 第2期 C h i nJF a mP l a n n,V o l.3 2,N o.2,F e b r u a r y2 0 2 40.8 3 3),提示该N o m o g r a m区分度尚可。本研究的主要不足:纳入分析的高龄产妇仅2 0 2例,且来自同一家医院,今后当开展多中心大样本研究;采集的数据可能无法涵盖高龄产妇剖宫产术后住院期间L E D VT的全部潜在独立危险因素,例如未统计有无产后出血等,纳入分析的因素尚需完善;构建预测高龄产妇剖宫产术后住院期间L E D VT的N o m o g r a m待完善,该预测模型仅4项预测指标;N o m o g r a m构建后未予外部验证,今后研究在完善N o m o g r a m后需开展外部验证,提高其可推广性。综上 所 述,高 龄 产 妇 剖 宫 产 术 后 住 院 期 间L E D VT发生受口服避孕药史、血栓史、妊娠高血压疾病史及妊娠期糖尿病的影响,依此构建的N o m o-g r a m可预测高龄产妇剖宫产术后住院期间L E D-VT发生风险,为L E D VT的早期预警、及早预防、临床诊疗提供依据。参考文献1 徐晓明,王傲,李玉岩.大连市初产妇及经产妇剖宫产率及剖宫产指征分析J.现代妇产科进展,2 0 2 3,3 2(6):4 3 8 4 4 1.2 朱月悦,张锦文,马锐翔,等.产后血栓性疾病的危险因素分析J.上海交通大学学报(医学版),2 0 2 2,4 2(4):4 1 5 4 2 1.3 袁娟娟,陆建元,王雅静.超声参数及血清纤维蛋白原、D 二聚体对剖宫产后下肢深静脉血栓发生的影响J.中国医药导报,2 0 2 3,2 0(2 7):1 1 3 1 1 6.4 张丽武,覃纬,王丽.术中急性等容稀释性自体输血联合空气波压力治疗对剖宫产术后产妇下肢深静脉血栓形成及C D 4 0/C D 4 0 L系统、血浆D 二聚体、高敏C反应蛋白水平的影响J.广西医学,2 0 2 2,4 4(8):8 3 8 8 4 2.5 L a z z a r oR S,I n r a ML.C o mm e n t a r y:N o m o g r a mt ot h er e s-c u e:V a l i d a t ea n ds h o w m et h em o n e yJ.JT h o r a cC a r d i o-v a s cS u r g,2 0 2 2,1 6 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