一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第1页,标本分析前质量控制,全文摘自丛玉隆教授,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第2页,行业发展要求,从医学检验到检验医学转变，使检验科工作定位和观念发生了根本改变,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第3页,医疗质量要求,循征检验医学兴起，要求试验室技术人员要愈加亲密结合临床,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第4页,服务理念改变,医学模式转变使社会和病人对医疗服务需求发生新改变，也为检验工作定位和内容提出了新要求,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第5页,质量主要之处,质量是科室生命,质量是学科建设根本,质量是科室管理要素,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第6页,分析前途序,pre-examination procedures,按照时间次序，从临床医生开出医嘱开始，到分析检验程序开启时终止步骤，包含检验申请、患者准备、原始样品采集、标本运输到试验室并在试验室内进行传输。,摘自,ISO15189,医学试验室质量与能力专用要求,，,3.10,节,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第7页,分析前质量控制,临床检验科全方面质量管理系统,用于临床诊疗与治疗,分析测定,参加临床诊疗、查房等医疗活动，帮助临床医生合理分析、正确使用检验结果,分析中,分析后,经过实践与文件复习进行方法学研究、临床意义探讨、经济学评定，不停开展循征医学工作,探讨标本采集各步骤影响试验原因并制订对应制度与办法,检验科与临床亲密信息交流,临床医生选择最直接最有效,最合理,最经济项目用于患者,正确化验单书写,临检科对临床医生选择项目时,提出自己提议,对检验科工作人员不停进行专业知识继续教育,不停提升整体素质和学术水平,医护人员能正确进行标本采集与运输,标本采集,检验、监督标本是否符合要求,标本运输,病人准备,建立检验汇报解释咨询及提议机构,临 床 检 验 科,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第8页,经过实践与文件复习进行方法学研究、临床意义探讨、经济学评定，不停开展循征医学工作,探讨标本采集各步骤影响试验原因并制订对应制度与办法,检验科与临床亲密信息交流,临床医生选择最直接最有效,最合理,最经济项目用于患者,正确化验单书写,临检科对临床医生选择项目时,提出自己提议,对检验科工作人员不停进行专业知识继续教育,不停提升整体素质和学术水平,医护人员能正确进行标本采集与运输,标本采集,检验、监督标本是否符合要求,试验室管理层,试验室设施与环境要求,量值溯源和校准文件,检测项目,操作规程,方法选择,试剂判定及保留,仪器校准及溯源,室内质控,工作与设备环境,人员敬业精神及技术素质,室间质控,技 术 管 理 层,处理投诉管理化文件及统计,含有经常与临床信息交流文件及统计,保留标本随时,复查,临床科室或病人投诉,发出汇报,用于临床诊疗与治疗,结合临床资料分析试验结果,分析后质量控制,网络传送,重复试验,符合,符合,不符合,不符合,分析前质量控制,分析中质量控制,临床医师,分析测定,标本运输,病人准备,试验结果与以前试验统计垂直分析,设备与校,准物文件,各级人员岗位职责权限及相互关系,标本管理,体系文件,临 床 检 验 科,检验科质量监督小组,标本处理,临床检验科全方面质量管理系统,参加临床诊疗、查房等医疗活动，帮助临床医生合理分析、正确使用检验结果,院长授权,建立检验汇报解释咨询及提议机构,内部审核,管理评审,保密制度,连续改进,文件控制,编写质量手册并组织实施,专员负责并有文件不符合项控制,制订质量方针目标及服务范围,负责检验汇报内容格式及确认标准,授权每个人员资格及工作范围,建立文件限定哪些人员从事检测样本以外并有潜在利益冲突工作并有些人能管理,继续教育素质培养技术档案上岗考评,五,S,管理,有文件,(,办法,),确保不正当压力影响对检验公证、老实性,外部服务供给管理,指定试验室责任人,制订并定时评审 参考值及危急值制订,检验项目试验周期,计算机维护及使用权限,制订试验结果不确定度,标本合格及拒收标准与统计,纠正办法与程序,排除检验原因,解释试验室汇报试验室咨询机,构,对汇报补救处理,结果分析,医生与病人投诉,不符合,汇报更改要求与权限,团体精神,参数内在联络分析,科主任授权汇报审核人,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第9页,、,临床医生选择最直接最有效最合理,最经济项目用于患者,正确化验单书写,分析后质量控制,分析测定,临 床 检 验 科,临床检验科全方面质量管理系统,参加临床诊疗、查房等医疗活动，帮助临床医生合理分析、正确使用检验结果,院长授权,处理投诉管理化文件及统计,含有经常与临床信息交流文件及统计,保留标本随时复查,临床科室或病人投诉,发出汇报,用于临床诊疗与治疗,结合临床资料分析试验结果,网络传送,重复试验,不符合,符合,不符合,临床医师,试验结果与以前试验统计垂直分析,检验科质量监督小组,排除检验原因,解释试验室汇报试验室咨询机构,对汇报补救处理,结果分析,医生与病人投诉,汇报更改要求与权限,参数内在联络分析,科主任授权汇报审核人,不符合,符合,分析前,分析中,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第10页,生物学原因影响及其控制,生物属性,年纪,人种,性别,妊 娠,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第11页,生物学原因影响及其控制,以上这些生物学影响原因是不可防止，医生在评价病人结果时，一定要结合年纪、人种、性别等生物学特征。,对于妊娠期病人一定要考虑其孕周。,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第12页,生物学影响原因及其控制,起居习惯,饮食：标准餐后，甘油三脂增加,50%,，胆红素、糖增加,15%,，丙氨酸转移酶增加,10%,，总蛋白、白蛋白增加,5%,运动：猛烈运动后，,K+,、,Na+,、,Ca+2,尿酸、尿素等指标增加,WBC,可高达,1.5109/L,以上，,MPC,也有显著增加,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第13页,采血时间要求,为了防止对试验结果误差，将防止猛烈活动，禁食,12h,后采血作为标准。,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第14页,昼夜生理改变,分析物 峰值时间 谷值时间 范围,(,日均值,%),钾,14-16 23-1 5-10,钠,4-6 12-16 60-80,铁,14-18 2-4 50-70,磷,酸,盐,2-4 8-12 30-40,血红蛋白,6-18 22-24 8-15,TSH 20-2 7-13 5-15,T4 8-12 23-3 10-20,生长素,21-23 1-21 300-400,泌乳素,5-7 10-12 80-100,醛固酮,2-4 12-14 60-80,可地松,5-8 21-3 180-200,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第15页,生物学影响原因及其控制,刺激物和成瘾性药品对一些血浆检验指标影响,刺激物或药品影响,咖啡因 升高：,血糖、脂肪酸血管担心素、儿茶酚氨,烟草成份 升高,：一氧化碳结合血红蛋白,硫氰酸盐,脂肪酸、肾上腺素、甘油、醛固酮、肾上腺皮质激素,酒精 升高：,乳酸,尿酸,乙酸,醛固酮,肾上腺素,去甲肾上腺素,降低,:,血糖、低密度脂蛋白,-,胆固醇,吗啡 升高,:,淀粉酶,脂肪酶,AST,ALT,胆红素,碱性磷酸酶,胃泌素、,TSH,、催乳素,降低：,胰岛素,去甲肾上腺素,神经担心素,胰多肽,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第16页,生物属性原因质量控制,刺激物和成瘾药品影响控制,.,医生应嘱咐病人采血前切勿品茗或咖啡，勿吸烟喝酒,.,尽可能了解病人对刺激物（烟、酒、茶或咖啡）和成瘾性药品接触史，供评价检验结果时参考,。,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第17页,生物属性原因质量控制,采血原因影响及其控制,生物周期影响,线性时间影响,年纪,周期性影响：季节循环、月经周期、昼 夜节律,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第18页,药品监测时标本采集标准,1,、要了解药品长久效应：在药品标定采血（通常在药品,5,个半衰期左右）,2,、要了解药品峰值效应：应在药品 分布期 结束以后监测，通常在药品输液结束,1-2h,后采血（除地高辛和毛地黄毒苷要,6-8h,后）,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第19页,采血原因质量控制,采血尽可能在早晨,7-9,时进行,采血前病人禁食,12h,（受饮食影响项目）,采血尽可能安排在其它检验和治疗前进行,药品监测时要依据药品浓度峰值期和标定时采血化验单注明采血时间,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第20页,采血原因影响与控制,采血姿势和止血带影响,卧位、坐位、立位不一样姿势采集之标本，检验结果不一样，正常人立位血浆总量比卧位降低,12%,左右，引发,Hb,、,WBC,、,RBC,、,HCT,、脂类、蛋白等值改变。止血时间过长会引发凝血系统改变，重复攥拳会使血钾升高。,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第21页,采血原因影响与控制,采血姿势和止血带原因质量控制,尽可能统一采血姿势,尽可能使用止血带在,1min,内采血，勿让患者重复攥拳运动,当需要重复使用止血带时，应使用另一手臂。,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第22页,溶血标本,项 目 红细胞,/,血浆 溶血标本,/,正常标本,Cl 0.50 1.05,Na 0.11 0.81,K 22.7 1.91,P 0.78 -2.64,Ca 0.10 0.96,ALT 6.7 2.2,AST 40.0 3.59,LDH 180.0 8.04,CK 0 14.08,Cr 1.63 1.94,UA 0.55 0.5,GLU 0.82 0.91,BUN 0.82 1.14,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第23页,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第24页,英国童谣,失了一颗铁钉 丢了一只马蹄,丢了一只马蹄 折了一匹战马,折了一匹战马 损了一位将军,损了一位将军 输了一场战争,输了一场战争 亡了一个帝国,标本分析前每一个细节质量控制,都非常主要！,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第25页,CRP,临床意义及应用,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第26页,什么是,CRP,？,CRP(C-Rea,c,tive protein)于1930年首次发觉，是一个能与肺炎球菌C多糖体反应形成复合物急性时相反应蛋白,多由白细胞介素-6（IL-6）等炎性分子刺激肝脏细胞合成,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第27页,正常健康人CRP值非常低，9,0,%正常人CRP1.0mg/L,在炎症或急性组织损伤后，CRP合成则在46小时内快速增加，3650小时达高峰，峰值可为正常值1001000倍，经主动合理治疗后，37天快速降至正常,CRP,水平改变特点,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第28页,CRP,不受性别、年纪、贫血、高球蛋白血症、妊娠等原因影响，因而它优于其它急性期反应物质,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第29页,hsCRP,（超敏,CRP,）,以往,CRP,检测基于免疫透射比浊和免疫散射比浊方法，检测能力在,3,5mg/L,以上，因缺乏较高灵敏性已不足以预测心血管事件危险,多年相继采取免疫增强比浊法等技术大大提升了分析灵敏度（检测低限为0.0050.10mg/L），这些方法所进行测定CRP称为超敏,C,反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，,hsCRP,）,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第30页,CRP,与,hsCRP,相同点：,CRP,和,hsCRP,在化学本质上无区分，是同一个物质，只是检测方法下 限不一样。,不一样点：,CRP,主要用于细菌感染、各种炎症过程、组织坏死与组织损伤,(,如外科手术后,),及其恢复期筛检、监测、病情评定与疗效判断。,hsCRP,主要用于诊疗和预测心血管事件发生、发展。,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第31页,CRP,临床意义,1.,判别细菌或病毒感染一个首选指标,在判别细菌或病毒感染方面，CRP比白细胞计数及分类计数更准确，尤其是儿童和老年人，免疫系统反应顺应性下降，可能有感染发生但临床上并无发烧、白细胞升高等情况，此时检测,CRP,有利于检出细菌感染,病毒感染时,CRP,不增高，以此判别感染性质，指导临床治疗，降低无须要抗生素治疗，有效预防抗生素滥用,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第32页,提议：血常规,+CRP,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第33页,CRP,临床意义,2.,监控病情改变及术后感染,有研究表明，术后,6,小时左右，,CRP,开始升高，如无并发症应在术后三天下降直至正常，如术后出现感染，则,CRP,长时间不下降；术前,CRP,升高者，术后感染率也远高于术前,CRP,不高者,对于烧伤病人，可检测,CRP,以警示是否发生败血症，方便及时应对治疗,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第34页,术后恢复,当手术后伴有细菌感染，高值,CRP,会连续存在。连续定量地检测,CRP,比只在某一个时间点测定更有意义。,期望值：,术后,2,3,天：,250,350mg/l,术后,5,7,天：,100mg/l,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第37页,CRP,临床意义,3.,用于抗生素疗效观察,对疑有败血症新生儿，在,24,48,小时内作,CRP,动态监测，可作为是否停顿抗生素治疗可靠依据，而血培养时间则需更长，培养结果出来之前无法排除败血症,对细菌感染作抗生素治疗时，动态检测,CRP,是必要，它比临床体征更早作出并发症警报和治疗效果判定，在粒细胞缺乏症或机体免疫状态抑制时更有临床意义,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第38页,CRP,临床意义,4.,用于器官移植,器官移植后，,CRP,是一个很有用监测指标。在器官移植后前,3d,，,CRP,升高，然后开始下降，如,CRP,浓度不降，可怀疑存在早期排异反应。推荐移植术前测量每个患者,CRP,基础浓度，作为移植后确定排异反应参考,提议：,CRP,器官移植推广应用,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第39页,5.,肺炎与支气管炎,判别肺炎和支气管炎,：,急性支气管炎多源于病毒感染，极少造成,CRP,浓度显著升高，降低对非细菌性急性支气管炎作抗生素治疗,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第40页,上呼吸道感染时,CRP,改变,正常人,普通感冒,急性中耳炎，血培养阳性,急性中耳炎，血培养阴性,非细菌性鼻窦炎,急性细菌性鼻窦炎,扁桃体炎,咽炎,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第41页,下呼吸道感染时,CRP,改变,病毒性支气管炎,细菌性支气管炎,病毒性肺炎,细菌性肺炎,支原体肺炎,粟粒性结核,肺结核,细菌性胸膜炎,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第42页,个别病毒感染时,CRP,改变,流感病毒,A,或,B,无并发症,流感病毒,A,或,B,并发细菌感染,巨细胞病毒感染,单核细胞增多症,单核细胞增多症并发细菌感染,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第43页,CRP,在呼吸道感染中改变,例外,:,普通,:,下呼吸道感染时,CRP,水平较上呼吸道感 染高,细菌性呼吸道感染,CRP,较病毒性呼吸道感 染高,CRP,水平取决于感染连续时间,一些病毒感染时,CRP,可较高,EB,病毒,腺病毒,细小,病毒,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第44页,CRP,在临床疾病诊疗中应用,5.,阑尾炎,临床上对急性阑尾炎误诊率通常偏高，约,15%,25%,。阑尾穿孔患者,CRP,常超出,100mg/L,，未穿孔者,CRP,轻度增高，在,20mg/L,以上。,如白细胞计数和,CRP,浓度均正常，则急性阑尾炎可能性不大,检测,CRP,作为急性阑尾炎辅助诊疗指标，有利于降低无须要手术,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第45页,CRP,临床应用,脑膜炎,脑脊液中,CRP,量要远远低于血清。细菌性脑膜炎经主动治疗后，,CRP,在几天内快速下降，,CRP,对治疗反应要优于其它辅助检验,CRP,神经内科应用,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第46页,CRP,临床应用,尿路感染,CRP,浓度大于,100,140mg/L,提醒存在细菌性肾盂肾炎,无症状膀胱炎,有症状膀胱炎,无症状肾盂肾炎,有症状肾盂肾炎,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第47页,CRP,浓度,解释,在儿科感染疾病时,1.25mg/L,：,细菌感染,3.,浓度下降：治疗有效，病情好转,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第48页,hs,CRP,临床,应用,hsCRP,可用于监测他汀类药品疗效,最为理想他汀类药品治疗效果被认为是同时将,LDL-C,和,hsCRP,分别降至,700mg/L,和,2mg/L,以下，因而这种“双重目标”治疗概念已经被引入心血管疾病临床实践中,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第49页,hs,CRP,临床,应用,对健康人群首发心血管事件预测,把,hsCRP,纳入常规胆固醇筛查,:,1,、提升对心血管风险预测水平，而不再单独依赖于,LDL-C,预测,2、,hsCRP,浓度升高能够筛选出胆固醇水平正常，但未来心血管病事件高风险无症状者,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第50页,超敏,C,反应蛋白对心血管疾病危险性评定也极具提醒作用。,超敏,CRP,1.0mg/L,，心血管危险性评定为低危险性；当超敏,CRP,在,1.0-3.0mg/L,时，心血管危险性评定为中度危险性，提议给予抗炎治疗；而当超敏,CRP,3.0mg/L,时，心血管疾病危险性评定为高危险性，提议给予抗炎与抗栓同时治疗,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第51页,当冠心病患者血清中,hsCRP,浓度每增加一个标准差时，发生非致命性心肌梗死相对危险增加,45%,hsCRP,可作为冠心病患者病情恶化及发生心梗危险独立预报因子，提醒可利用,hsCRP,来区分高危险和低危险患者,2.,冠心病患者再发心血管事件预测,hs,CRP,临床,应用,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第52页,1,2,3,4,0,1,2,3,4,抚慰剂,hsCRP,四个水平浓度,3.,监测药品疗效,hsCRP,升高（,2.1mg/L,）健康男子，服用阿司匹林可使未来心梗危险降低,60%,心肌梗死,相对发生率,阿司匹林,hs,CRP,临床,应用,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第53页,hsCRP,用于他汀类药品治疗,抚慰剂,瑞舒,伐他汀,心血管疾病相对发生率,Ridker PM et al.,N Engl J Med;359:2195-2207.,血脂正常,而,hsCRP,升高患者早期使用他汀类药品治疗可显著降低心血管事件发生率,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第54页,研究报道患者在入院时,hsCRP,浓度,5 mg/L,，则任何原因造成死亡率均升高,50,至,330,不等,如入院时患者,hsCRP,浓度,10 mg/L,，死亡危险性成倍增加,4.,预测全部原因死亡率,作为一项独一无二死亡危险性分选标志物,，,hsCRP,应在患者入院时进行常规检测，并依据检测结果来分选出需要尤其监护高危患者,Marsik C et al.,Clin Chem;54:343-349.,提议：,CRP,到心内科、急诊科推广,hs,CRP,临床,应用,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第55页,hsCRP,检测费用远小于其它心血管疾病检验项目标费用，,hsCRP,筛查是高度有效,美国一些临床医师已将,hsCRP,检测作为每年,健康体检内容,之一,hs,CRP,临床,应用,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第56页,在一级预防中，将,hsCRP,与,HDL-C,、,LDL-C,、,TC,一起检测，尤其是结合,LDL-C,或,TC/HDL-C,进行分析,在二级预防中，将,hsCRP,同,cTnT,一起检测。尤其适合急诊有胸痛症状、但,cTnT,正常患者，此时,hsCRP,升高预示着短期和长久发病危险增加,hs,CRP,临床,应用,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第57页,小 结,CRP,能够辅助细菌与非细菌感染间判别，判断组织炎症或损伤程度，而且有利于观察患者对治疗反应及术后监测,有了快速定量测定,CRP,，临床医师能够防止对病毒感染或可能自限性表皮细菌感染病人滥用抗生素,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第58页,小 结,hs-CRP,是健康人群或心绞痛（或心梗）患者发生心血管事件有效预测指标，是独立于脂类之外危险因子,hs-CRP,应与脂类指标共同检测，在一级预防中，对脂类检验正常人群有预测价值,hs-CRP,有利于评价阿司匹林、他汀类药品等治疗效果,一标本分析前质量控制二crp的临床意义及应用,第59页,