脑脊液及腰椎穿刺的检查意义.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑脊液及腰椎穿刺的检查意义,脑脊液有关解剖,蛛网膜、蛛网膜粒,软脑膜与脉络丛,脊髓的蛛网膜,第四脑室正中孔,小脑延髓池,中脑水管,直窦,大脑大静脉,脑蛛网膜,蛛网膜粒,硬脑膜,侧脑室脉络丛,上矢状窦,室间孔,交叉池,脚间池,脊髓蛛网膜为半透明的薄膜，与软脊膜之间有较宽阔的间隙称蛛网膜下隙，两层膜之间有许多结缔组织小梁相连，间隙内充斥脑脊液。脊髓蛛网膜下隙的下部，自脊髓下端马尾神经根部至第2骶椎水平扩大的马尾神经周围蛛网膜下隙，称终池，内容马尾。,S2,L1,薄而透明，缺乏血管和神经，与硬脑膜之间有硬膜下隙，与软脑膜之间有蛛网膜下隙。脑蛛网膜除在大脑纵裂和大脑横裂处以外，均跨越脑的沟裂而不深入沟内。,脑蛛网膜紧贴硬脑膜，在上矢状窦处形成许多绒毛状突起，突入上矢状窦内，称蛛网膜粒。脑脊液经这些蛛网膜粒渗透硬脑膜窦内，回流入静脉。,脑蛛网膜,软脑膜与脉络丛,薄而富有血管和神经，覆盖于脑的表面并伸入沟裂内。在脑室的一定部位，软脑膜及其血管与该部的室管膜上皮共同构成脉络组织。,在某些部位，脉络组织的血管反复分支成丛，连同其表面的软脑膜和室管膜上皮一起突入脑室，形成脉络丛。脉络丛是产生脑脊液的重要构造。也是血-脑脊液屏障所在。,侧脑室脉络丛,在,中央部和下角,内有大量脉络丛，可产生,脑脊液,。,冠状断层、横断层,脑脊液及其循环,脑脊液循环,第四脑室正中孔,小脑延髓池,中脑水管,直窦,大脑大静脉,脑蛛网膜,蛛网膜粒,硬脑膜,侧脑室脉络丛,上矢状窦,室间孔,交叉池,脚间池,侧脑室脉络丛产生脑脊液,室间孔,第三脑室（脉络丛产生脑脊液）,中脑水管,第四脑室（脉络丛产生脑脊液）,外侧孔、正中孔,蛛网膜下隙,蛛网膜粒,上矢状窦,脑脊液由各脑室脉络丛产生，无色透明液体，充斥脑室系统、脊髓中央管及蛛网膜下隙。脑脊液的回流（或吸取）重要取决于颅内静脉压和脑脊液的压力差以及血脑屏障间的有效胶体渗透压。,脑脊液的理化性质与功能,脑脊液为无色透明的液体，内含多种浓度不等的无机离子、葡萄糖、微量蛋白和少许淋巴细胞，pH值为7.4，充斥在各脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管内(140-180ml)，与血浆和淋巴液的性质相似，对中枢神经系统起缓冲震荡、保护、运送代谢产物和调整颅内压等作用。其产生的速率为0.3ml/min，日分泌量在400-500ml。,成人的脑脊液总量140-180ml,侧脑室内30-40ml,第三和第四脑室内25-30ml,脑蛛网膜下腔55-65ml,脊髓蛛网膜下腔10-15ml,，终池20-30ml。它处在不停产生、循环和回流的平衡状态中,腰椎穿刺,临床意义：,1、诊断性穿刺：通过测定压力、脑脊液成分变化进行定性诊断：感染性？脱髓鞘性？SAH？癌性脑膜病？等等,2、治疗性穿刺：鞘内注射药物（两性霉素、化疗药等）；放出脑积液减少刺激、防止脑积水（如结核性脑膜炎、SAH）,腰椎穿刺,适应症：,1.中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断：包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、真菌性脑膜炎、乙型脑炎等。,2.脑血管意外的诊断与鉴别诊断：包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。,3.肿瘤性疾病的诊断与治疗：用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。,4.测定颅内压力和理解蛛网膜下腔与否阻塞等。,5.椎管内给药。,腰椎穿刺,禁忌症：,可疑颅高压、脑疝。,可疑颅内,占位病变,。,休克等危重病人。,穿刺部位有炎症。,有严重的,凝血功能障碍,患者，如,血友病,患者等。,腰椎穿刺,并发症：,1低颅压综合症：坐起后头痛明显加剧，严重者伴有恶心呕吐或眩晕、昏厥、平卧或头低位时头痛等即可减轻或缓和。约持续一至数日。防止措施：术后去枕平卧4-6小时，并多饮开水。如已发生，除嘱病员继续平卧和多饮开水外，还可酌情静滴生理盐水500-1000ml，1-2次/d。,2脑疝形成：怀疑颅高压者术前静脉输入20%甘露醇；以细针穿刺；缓慢滴出数滴脑脊液进行化验。,3原有脊髓、脊神经根症状的忽然加重：多见于脊髓压迫症，因腰穿放液后由于压力的变化，导致椎管内脊髓、神经根、脑脊液和病变之间的压力平衡变化所致。可使根性疼痛、截瘫及大小便障碍等症状加重，在高颈段脊髓压迫症则可发生呼吸困难与骤停，,此外，并发症中，还可因穿刺不妥发生颅内感染和马尾部的神经根损伤等，较少见。,腰椎穿刺,注意事项,1严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处在休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均禁忌穿刺。,2穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作对应处理。,3鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量转换性注入药液。,腰椎穿刺的操作措施,1、体位,2、确定穿刺点，以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第34腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。,3、消毒、局麻,4、穿刺：术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，成人进针深度约为4-6cm，小朋友则为2-4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力忽然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，导致脑疝），即可见脑脊液流出。,腰椎穿刺的操作措施,5、测压,6、搜集脑脊液送检,7、术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。,8术后患者去枕俯卧（如有困难则平卧）46h,以免引起术后低颅压头痛,9.若初压超过300mmH2O时则不适宜放液，仅取测压管内的脑脊液送细胞计数及蛋白定量即可。,脑脊液检查及其意义,脑脊液压力及其异常的原因,正常压力侧卧位80-180mmH2O，超过200mmH2O或低于60mmH2O均为病理性，阐明颅内压增高或减少；小朋友侧卧位腰穿压力为40-100mmH2O.,影响压力的原因：重要受静脉压影响，静脉压力过高时脑脊液压力也增高；此外，胸腔压力增高也可引起脑脊液压力增高。人的呼吸和脑动脉搏动可产生脑脊液压力的波动，即脑脊液搏动，若脑脊液搏动消失，也许为脊髓腔梗阻或脑水肿引起脑脊液压力极高或蛋白量极高使脑脊液粘稠度增长。,脑脊液压力及其异常的原因,初压：穿刺后未放出脑脊液时测压管的压力。,终压：指放出脑脊液之后的压力，一般放出脑脊液5ml压力下降约25mmH2O。若终压很低提醒脊髓腔有阻塞性病变；若终压与初压变化不大，则也许为脑积水或颅内压增高。,压腹试验：目的在于确定穿刺位置与否对的，针孔有无梗阻。做法：检查者以手掌用力压患者腹部，压迫时间为10-20秒，正常压腹时脑脊液迅速上升，松开手后20秒以内恢复至初压水平。,脑脊液压力及其异常的原因,Queckenstedt氏试验（压颈试验）,在保证穿刺位置对的，针孔畅通的前提下行该项试验。做法：检查者用手在胸锁乳突肌的内缘平齐喉结节部压迫一侧颈静脉（压迫时应防止颈动脉受压），正常人一般于压迫后10-20秒之后就可以上达150-300mmH2O，压迫解除后立即恢复至初压水平（不超过20秒）。,脊髓蛛网膜下腔不完全梗阻,行压颈试验时脑脊液压力上升缓慢，解除压迫后下降缓慢且不能恢复至初压；,清除颈静脉压迫后，脑脊液压力仍继续上升，在放出某些脑脊液后压力下降很快；,脑脊液压力及其异常的原因,脊髓蛛网膜下腔完全梗阻,行压颈试验时无论加压或清除压力，脑脊液压力均无变化;,脑脊液初压正常，而放出5ml脑脊液后压力下降不小于50mmH2O;,颅内压增高或交通性脑积水,放出某些脑脊液后，压力下降很少，很快压力又恢复到初压水平。,Ayala氏指数：,Ayala氏指数=（终压放出CSF量（ml）初压,正常值为5-7，不不小于5提醒有梗阻，不小于7提醒有脑积水。,脑脊液压力及其异常的原因,颅内压增高,颅内占位病变，尤其后颅窝肿瘤颅内压增高更明显；,颅内炎症、颅脑外伤、癫痫持续状态、心力衰竭等亦可出现；,此外，精神紧张、躁动、颈屈曲过度、腹肌紧张、咳嗽等均可导致的假象，此时应使患者安静、身体放松、头稍稍伸直再观测数分钟后才能消除这些原因引起的假象。,颅内压减少,严重脱水或休克状态；,椎管部分或完全性阻塞，如脊髓肿瘤、椎间盘病变引起的压迫、粘连性脊髓蛛网膜炎；,穿刺前使用过脱水剂；,穿刺针的位置不妥或针有阻塞。,脑脊液常规检查,(一)一般性状:,1.颜色:无色清亮水样液体,黄色:陈旧性蛛网膜下腔出血,肿瘤或蛛网膜下腔粘连,乳白色:化脓性脑膜炎,草绿色:见于绿脓假单胞菌性脑膜炎、甲型链球菌性脑膜炎,红色:见于病理性出血（如蛛网膜下腔或脑出血）或穿刺外伤性出血。前者为均匀血性，上清为黄色，后者初为血性，后来逐渐变浅最终为无色透明，沉淀后上清为水样透明。,2.透明度:正常为清亮，当脑脊液中白细胞或蛋白增高时可出现混浊。,微混:病脑,乙脑,毛玻璃样混浊:结核性脑膜炎,混浊:细菌性脑膜炎,3.凝固物:正常不凝固，当脑脊液蛋白量极高时（超过1g/L时），可发生自发性凝固，常伴有黄变症。,脑脊液常规检查,（二）细胞：正常脑脊液中无红细胞,仅有少数白细胞（重要为单核细胞）,正常值:成人:(0-5)106/L,小朋友:(0-15)106/L,临床意义:,化脑:细胞数可达1000106/L,以中性粒细胞为主。,结脑:细胞数50g/L，另一方面为结脑、隐脑、麻痹性痴呆和病毒性脑炎等。,蛋白-细胞分离：蛋白含量增高而细胞数正常，见于椎管阻塞或Guillain-Barre综合征等。,当脑脊液混有红细胞时，应鉴别本来有无蛋白量的增高，此时可根据700个红细胞含1毫克%蛋白来推算。,脑脊液生化检查,（二）葡萄糖检查：正常人CSF中糖的含量为空腹血糖的60-70%。,正常值:小朋友:2.84.5mmol/L,成人:2.54.5mmol/L,脑脊液/血浆葡萄糖：3:5,临床意义:病理状态下，脑脊液中Glu 有不一样程度地减少。化脑明显减少或消失，病脑无明显下降。,（三）氯化物检查：为血氯的120%,正常值:120130mmol/L,临床意义:结脑病人脑脊液中氯化物明显减少，常102mmol/L，另一方面是化脑、隐脑。,（四）.酶学检查,常见中枢神经系统疾病的脑脊液检查特点,压力,mmH,2,O,外观,蛋白定性,蛋白定量,g/L,葡萄糖,mmol/L,氯化物,mmol/L,细胞计数及分类,10,6,/L,细菌,正常成人,90-180,透明,（,-,）,0.2-0.45,2.5-4.5,120-130,0-5,多为淋巴细胞,无,化脑,显著增高,混浊,脓性,+,以上,显著增加,明显减少或消失,稍低,显著增加,数千,以中性粒细胞为主,可发现病原菌,结脑,增高,微混,呈毛玻璃状,+,增加,减少,明显减少,数十或数百,早,-,中性粒细胞为主,后,-,淋巴细胞为主,可找到抗酸杆菌,病脑,稍增高,清晰或微混,+,轻度增加,正常,正常,数十或数百,以淋巴细胞为主,无,颅内出血,稍增高,血性,+,轻度增加,多增高,正常,增加,以红细胞为主,无,脑脊液细胞学检查,细胞搜集：玻片离心沉淀法,细胞染色：瑞氏-吉姆萨染色（MGG染色）2分钟，加入缓冲液，8分钟后水洗、晾干。,观片：在光学 显微镜10100（油镜）下观测,正常脑脊液细胞,淋巴细胞,：,单核细胞,脱落细胞,：脉络丛细胞，室管膜细胞，蛛 网膜细胞,脑脊液细胞分类正常值,淋巴/单核：6:48:2,淋巴细胞：80%,单核细胞：20-40%,嗜中性粒细胞1%,嗜酸性粒细胞 成人1%,小朋友4%,诊断价值：,明确诊断,：中枢神经系统感染、中枢神经系统白血病、淋巴瘤、脑膜癌病,辅助诊断,：出血性脑血管病，免疫性脑病,脑脊液病原学检查,病毒分离,细菌学涂片、培养,真菌检查,寄生虫检查,脑脊液,PCR,大多数病毒、寄生虫、真菌和慢性细菌性中枢神经系统感染其脑脊液培养常为阴性。血清病原抗体阳性仅能证明体内存在病原微生物感染，唯有脑脊液检出病原抗体才表明存在中枢神经系统感染性免疫反应。脑脊液聚合酶链反应（PCR）检测病原微生物的敏感性和特异性较高，优于病原微生物培养和血清学检测，不过受到专业技术规定高和检测费用昂贵的限制而不能在临床推广应用。并且PCR检测敏感性极高，轻易出现假阳性成果。,脑脊液,PCR,型单纯疱疹病毒（,HSV.1,）、,型单纯疱疹病毒（,HSV.2,）,IgM,、,IgG,EB,病毒衣壳抗原（,VCA,）,IgM,、,IgG,结核分枝杆菌,IgG,