2023年四川省申请教师资格人员体格检查表.doc

四川省申请教师资格人员体格检查表
（3月修订）
身份证号码

一寸照片
姓 名

主检医师意见：

签名：
性别

出生年月

既往病史

有无精神病史

眼科
裸眼视力
右：
矫正视力
右：矫正度数
检查者
医师意见：

签名：
左：
左：矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查：
色觉检查图名称：
单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）
红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）
检查者
眼病

内科
血压
/ kpa
检查者
医师意见：

签名：
发育状况

心脏及血管

呼吸系统

神经系统

腹部器官
肝 脾 肾
其他

外科
身高
厘米
体重
公斤
颈部

医师意见：

签名：
皮肤

面部

关节

脊柱

四肢

检查者
其他

耳鼻喉
听力
左耳 米
右耳 米
检查者

医师意见：

签名：
嗅觉

检查者

耳鼻咽喉

口腔科
唇腭

与否口吃

医师意见：

签名：
牙齿
（齿缺失——————+——————）
其他

胸部透视 医师签名：
肝脏功能

体检结论

主检医师签名：
年 月 日（医院盖章）
主检医师意见：

签名：
阐明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发既有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，虽然获得资格，一经发现收回认定资格。
2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简朴阐明原因。