血尿水肿意识障碍-ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血尿,（,Hematuria,）,常见症状,1,一、概念,正常人尿液中无红细胞或偶见个别红细胞,血尿,：尿液中含有较多的红细胞。,镜下血尿,：,尿色正常,，,新鲜尿离心沉淀后尿,RBC,3/HP,，,或尿沉渣计数1小时,RBC,10万或12小时尿,RBC,50,万,。,肉眼血尿,：每,1000ml,尿液中含血量超过,1,ml,称肉眼血尿,，肉眼看到,尿呈,红,色或洗肉水,样。,2,泌尿道基本构成,肾,上尿路,输尿管,膀胱,前尿道,(,海绵体部,),下尿路,后尿道,(,前列腺部、膜部,),尿道,3,二、病 因,1.,泌尿系统疾病,(,最多见,),泌尿系结石；,泌尿系感染（结核或细菌）；,肾炎，肾小球肾炎、间质性肾炎；,泌尿系肿瘤；,泌尿系畸形：多囊肾、血管异常或畸形,泌尿系损伤（外伤、手术、器械检查）；,肾血管病变（肾动脉硬化）。,4,病 因,2.,全身性疾病,血液病 血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病等,感染性疾病 败血症、钩端螺旋体病、流行性出血热,循环系统疾病 高血压肾病、肾动脉硬化、慢性心衰等,内分泌代谢疾病 糖尿病、痛风等,其他 系统性红斑狼疮,结节性多动脉炎,5,病 因,3.,尿路邻近器官疾病：,急性阑尾炎、盆腔炎、输卵管炎、大肠癌等侵及或刺激尿路时可产生血尿。,4.,其他,药物与化学因素,毒副作用,：磺胺药、环磷酰胺、抗凝剂、汞剂等,功能性血尿：健康人剧烈运动后血尿,6,病 因,引起血尿的泌尿系疾病中，以,泌尿系结石,、,结核,、,一般细菌感染,及,肾炎,等较为多见。,7,三、临床表现,血尿的颜色可呈,红色、棕色或暗黑色,，其差异取决于尿中含,血量,和,尿酸碱度,。含血量大、,尿,呈,酸性,时，,呈棕色或暗黑色；尿碱性，,则,呈红色。,8,临床表现,（一）确定真假血尿,*,假性血尿,：月经,、子宫、,阴道或直,肠,、肛门出,血污染,*,某些药物或食物所致红色尿：,显微镜检查无红细胞。,*,血红蛋白尿,：尿呈均匀红色或酱油色、无沉淀,，,镜检无红细胞或偶有红细胞,。,9,临床表现,（二）定位诊断,1.,尿三杯试验：,方法：取三个清洁玻璃杯，嘱病人一次排尿将,前中后三段分别排入三个玻璃杯中。,第一杯（前段）含血：初血尿，病变位于尿道,第三杯,(,终末段,),含血：终末血尿，膀胱颈和三,角区或后尿道病变。,全程血尿：膀胱或膀胱以上部位病变,10,临床表现,2,、不同部位出血特点,（,1,）,肾脏病变,引起的血尿特点,全程血尿，暗棕色、均匀,伴肾区钝痛、肾绞痛,血块呈条状（输尿管管型）,还可发现红细,胞管型或其他管型,伴有膀胱病变时，可出现膀胱刺激症状，有,血块堵塞时可发生排尿困难。,*膀胱刺激症：尿频、尿急、尿痛,11,（,2,）,膀胱或膀胱颈病变,引起血尿的特点,伴排尿不适，肿瘤出血可无排尿不适,血尿鲜红，血块不规则,（,3,）,前列腺、尿道病变,引起血尿的特点,色鲜红，前列腺及后尿道出血为终末血,尿，前尿道出血可呈尿道滴血或初血尿。,多伴尿频、尿急、尿痛及排尿困难等表现,临床表现,12,导尿管冲洗膀胱判断血尿来源：,经连续冲洗膀胱，仍可见血性液体回,流，为,膀胱出血,。膀胱内血尿冲洗净后注,入生理盐水随即抽出，液体澄清，如生理,盐水停留片刻后抽出，可因血尿间歇自,输尿管排入膀胱，混入生理盐水而呈血,色，为,肾脏出血,。,13,3.,相差显微镜观察红细胞形态,肾小球源性血尿：,畸形红细胞,非肾小球源性血尿：,正常形态红细胞,临床表现,14,四、伴随症状,伴膀胱刺激症状：提示尿路感染,伴肾脏肿块者：提示肿瘤、先天性多囊肾等,伴蛋白尿、高血压、水肿：提示肾小球疾病,伴乳糜尿：见于丝虫病,15,伴肾绞痛：是肾输尿管结石的特征，排尿时疼痛，尿流中断或排尿困难，提示膀胱、尿路结石,伴皮肤粘膜出血：见于血液病、感染性疾病,无痛性血尿：青少年考虑急性肾炎，中老年应考虑泌尿系肿瘤,伴排尿困难：前列腺疾病,伴随症状,16,五、问诊要点,确定是否为真性血尿：,发病的诱因及病因，有无器械检查及外伤,血尿的特点，是全程血尿、初血尿、还是终末血尿，血尿的颜色，有无血块等,有无肾绞痛、膀胱刺激症、有无高血压、浮肿、蛋白尿等伴随症状,既往病史,发病后的一般状况,诊疗经过,17,常见症状,18,教学内容,水肿的概念和分类,水肿发生机制,水肿病因与临床表现,水肿问诊要点,小结,19,水肿的概念和分类,20,水肿的概念,人体组织间隙有过多的液体积聚从而使组织肿胀。,脑水肿、肺水肿为内脏器官局部的水肿,21,1,.,按范围分类：,全身性水肿,(anasarca),：,液体在组织间隙呈,弥漫,分布，如心源性水肿,(cardiac edema),局部性水肿,(local edema),：,液体积聚在,局部,组织间隙，如血栓性静脉炎,积水,(hydrops),：,液体积聚在体腔内，如胸腔积水、腹腔积水,水肿的分类,22,水肿的分类,2.,按有无凹陷分类,凹陷性水肿,：,体液积聚于皮下组织间隙，指压后组织下陷,病因,：心、肝、肾源性水肿；营养不良性水肿,非凹陷性水肿,：,体液积聚于皮下组织间隙，指压后组织下陷不明显或没有凹痕,病因,：粘液性水肿：组织液蛋白含量较高,丝虫病：慢性淋巴液回流受阻,23,凹陷性水肿,24,水肿的分类,3.,按水肿的皮肤特点分类,隐性水肿,（,recessive edema,）：,全身组织间隙水潴留,5kg,，皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅、用手指按压有凹陷,25,临床检查分度,轻度,仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织水肿，指压后组织轻度下陷，平复较快,中度,全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明显，平复缓慢,重度,全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，或有液体渗出，浆膜腔可见积液，外阴亦可严重水肿,26,水肿发生机制,pathophysiology,27,水肿发生机,制,维持体液平衡的因素,毛细血管内静水压,血浆胶体渗透压,组织间隙机械压力,(,组织压,),组织液胶体渗透压,平衡发生障碍 组织液生成大于重吸收 水肿,28,水肿发生机制,产生水肿的因素,钠水潴留,毛细血管滤过压,毛细血管通透性,血浆胶体渗透压,淋巴回流受阻,29,肾小球滤过率,肾小管重吸收,水肿发生,机,制,钠水潴留,30,水肿发生机制,毛细血管滤过压,心力衰竭,静脉管腔变窄,静脉受压,31,水肿发生机制,血浆胶体渗透压,蛋白摄入,蛋白合成,蛋白丢失,蛋白分解代谢,血液稀释,32,毛细血管通透性,水肿发生机制,急性肾炎,烧伤,炎症,33,水肿发生机制,淋巴回流受阻,淋巴管受压、,阻塞、破坏等,34,水肿病因与临床表现,35,全身性水肿,36,病因：主要是右心衰,机制：,有效循环血量 肾血流量 继发性醛固酮 钠水潴留（决定水肿程度）,静脉瘀血毛细血管滤过压 组织液生成回吸收（决定水肿部位）,体循环瘀血肝脏瘀血肝功损伤心源性肝硬化白蛋白血浆胶体渗透压,心源性水肿,37,心源性水肿,（,cardiac edema),特点,：,首先出现于身体下垂部位；活动后明显，休息后减轻或消失（上行性水肿）,对称性、凹陷性水肿,38,心源性水肿,（,cardiac edema),伴随症状,颈静脉怒张,肝肿大,消化道症状,胸水、腹水,39,肾源性水肿,（,renal edema),病因：见于各型肾炎和肾病,机制：肾排泄水钠,钠、水潴留,（基本机制）,肾小球超滤系数及滤过率,肾小管回吸收钠,大量蛋白尿低蛋白血症血浆胶体渗透压,肾实质缺血肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统活,性 醛固酮,PGI2,、,PGE2 ,肾排钠,球管失衡,40,肾源性水肿,（,renal edema),特点,：,疾病早期晨起眼睑和颜面水肿；以后可发展为全身水肿（下行性水肿）,常有尿改变；高血压、肾功能损害表现,41,急性肾小球肾炎,42,心源性和肾源性水肿的鉴别诊断,鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿,开始部位,脸部开始 足部开始,下行性 上行性,发展快慢,常迅速 较缓慢,水肿性质,软而移动性大 比较坚实,移动性较小,伴随症状,其他肾脏病体征 心功能不全体征,如蛋白尿、血尿 如心脏增大,43,肝源性水肿,病因 见于失代偿期肝硬化,机制 肝门静脉回流受阻门脉高压,肝淋巴液回流障碍,继发性醛固酮 钠、水潴留,低蛋白血症血浆胶体渗透压,44,肝源性水肿,（,hepatic edema),假小叶形成,肝血管重建 ,门静脉高压,门静脉回流受阻,45,肝源性水肿,（,hepatic edema),静脉回流受阻,肝血窦血量,窦旁间隙淋巴液生成,肝包膜渗出,腹水,46,肝源性水肿,（,hepatic edema),特点,腹水,踝部水肿，渐向,上发展，一般上,肢及头、面部无,水肿,伴随症状,肝掌、蜘,蛛痣、黄疸、肝功,异常、门脉高压,47,病因 慢性消耗性疾病,蛋白丢失性胃肠病 低蛋白血症,重度烧伤,维生素,B1,缺乏,机制 低蛋白血症血浆胶体渗透压 水肿,皮下脂肪组织疏松组织压,维生素,B1,缺乏,周围小动脉扩张,V,压力,心功能不全,水肿,特点 常从足部开始逐渐蔓延全身,水肿发生前常有消瘦、体重减轻等,营养不良性水肿,（,nutritional edema),48,其他原因所致的全身性水肿,粘液性水肿,（,myxedema),甲状腺功能,低下产生的非凹陷性水肿，颜面和下肢较明显,治疗后,治疗前,49,其他原因所致的全身性水肿,经前期紧张综合征,特点为月经前,7,14,天出现,眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退,药物性水肿,可见于糖皮质激素、性激素、甘,草、胰岛素、,CCBS,等治疗中，与水钠潴留有,关。以双下肢水肿多见，一般为轻度水肿，,停药可消失。,其他,如硬皮病、皮肌炎、妊娠中毒症等,50,特发性水肿,（,idiopathic edema,）,51,局部性水肿,52,局部性水肿,（,local edema,）,前臂浅,烧伤,高温,毛细血管内皮细胞损伤,毛细血管通透性,大量蛋白随组织液渗出,以水疱的形式积聚,53,局部性水肿,（,local edema,）,血栓性静脉炎,患肢呈凹陷性肿胀,皮肤呈暗红色,色素沉着,周径较健肢明显增粗,54,局部性水肿,（,local edema,）,右侧乳癌改良根治术后,患肢呈非凹陷性水肿,明显粗于健侧,55,局部性水肿,（,local edema,）,广泛淋巴结清扫,大量淋巴管破坏,淋巴液积聚于组织间隙,56,其他少见病因局部性水肿,血管神经性水肿,机制 属于变态反应所致,特点 突然发生、无痛、硬而富有弹性,神经营养障碍：,机制 局部毛细血管通透性增加所致,57,问诊要点,1.,水肿出现时间、急缓、开始部位、蔓延情况、全身性或局部性、是否对称、有无凹陷、是否随体位、活动变化等,2.,有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病史，如心悸、气促、咳嗽、咳痰、咯血、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、纳差、体重减轻、尿量减少等,3.,水肿与药物、食物、月经及妊娠的关系,58,小 结,水肿的概念和分类,水肿发生机制,水肿病因与临床表现,肾源性水肿与心源性水肿的鉴别,水肿问诊要点,59,常见症状,60,意识定义,意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现,意识是人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力。,意识障碍定义,意识障碍是指人体对内外环境不能够认识，是高级神经系统功能活动处于抑制状态。,是指人对周围环境和自身状态的识别、觉察能力出现障碍。,61,二、病 因,1,.,全身性疾病,*,重度急性感染 *心血管疾病,*,外源性中毒,*物理性损害,*内分泌及代谢障碍,2,.,颅脑疾病,*颅内感染 *颅内占位性病变,*颅脑外伤 *脑血管性疾病,*癲痫大发作或持续状态,62,任何原因引起脑缺血、缺氧、葡,萄糖供给不足或酶及辅酶代谢障碍，,导致脑细胞代谢紊乱、大脑高级神经,活动功能受损时，则发生意识障碍。,病 因,63,嗜 睡,意 识 模 糊,昏 睡,昏 迷（轻、中、重）,谵 妄,64,*,嗜 睡（,somnolence),最轻意识障碍,病理性倦睡，持续睡眠,可被唤醒，并能正确回答问题，做出各种反应,刺激除去后又再入睡,65,临床表现,*,意识模糊,（,confusion),比嗜睡深,能保持简单精神活动,定向力发生障碍（时间、地点、人物）,66,*,昏 睡（,stupor),接近不省人事,强刺激可被唤醒，但很快入睡，,醒时回答问题模糊或答非所问,临床表现,67,临床表现,*,昏 迷（,stupor),严重的意识障碍,任何刺激不能使意识障碍程度减轻 或转为清醒,分为三阶段：轻度、中度和重度,68,临床表现,昏迷三阶段,轻度昏迷,：,对疼痛刺激有躲避反应，反射存在，,眼球可转动,中度昏迷,：,剧烈刺激可有防御反应，角膜反射减弱，瞳孔反射迟钝，,眼球无转动,重度昏迷,：,全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，,深浅反射均消失,，生命体征不平稳,69,临床表现,*,谵 妄,兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态,意识清晰度下降，定向力障碍,感觉错乱（幻觉、错觉）,躁动不安，言语杂乱,70,四、伴随症状,对于病因定性至关重要,伴发热,伴呼吸缓慢,伴心动过缓,瞳孔改变,伴高血压,伴低血压,71,五、问诊要点,1.,起病情况,2.,伴随症状,3.,既往病史,4.,有无服药及毒物接触史,72,再见,73,