血栓与止血常规七项检测.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血栓与止血常规检测的趋势,%,5.1%,6.3%,9.0%,12.5%,14.2%,24.5%,血栓性疾病,感染,癌症,意外事故,5,10,15,20,25,30,肺部疾病,艾滋病,世界人口死亡原因分析,(WHO statistics),随着科技的发展，世界范围的疾病谱发生了巨大变化，心血管疾病导致全球总死亡的比例已成为全球首位死因，且流行趋势不断加剧。,疾病谱的变化,我国心血管病（包括脑血管病）现患人数约为,2.9,亿,，每,5,个成年人中就有,1,人患心血管病。国每天心血管病死亡,9590,人，估计,每,10,秒钟心血管病死亡,1,人,。,（中国国家心血管病中心发布,中国心血管病报告,2012,）,血栓形成是导致心、脑和外周血管事件的最后关键环节，是致死或致残的直接原因，没有血栓就没有心血管病！,血栓性疾病中，静脉血栓占,70,左右，动脉血栓占,30,左右。,尸解资料显示，静脉血栓的发生率,只有,11%,15%,被生前临床诊断。易被漏诊、误诊。,介入科,血管外科,呼吸科,ICU,普通外科,老年科,肿瘤科,骨,科,内分泌,神经科,肾病,科,儿科,妇产科,血栓,动脉及静脉,外科和内科,心脏科,神经外科,血液科,泌尿外科,创伤外科,心胸外科,血栓栓塞与疾病（病区）,临床对实验室检测的需求,出血性疾病,的筛查和确诊,重点关注血栓栓塞性疾病,血栓性疾病与血栓前状态的检查和预测,抗凝治疗和溶栓治疗用药指导和预后估计,现状,目前已通过,FDA,认证的血栓与止血,项目有,156,种,。,发达国家血栓与止血项目占常规试验的,三分之一,我国差距非常明显，大多数医院仍只开展出,凝血,4,项,检测方法学的改进，,自动化检测技术,的不断提高，使得大标本、多项目的快速检测成为可能。,需要临床医师和检验共同努力！,常用的血栓与止血检测项目,血小板计数、血小板功能检测,PT,、,APTT,、,Fbg,、,TT,各种凝血因子、,vWF,AT,、,PC,、,PS,FDP,、,D-D,、,2,纤溶酶抑制物（,2-PI,）、,纤溶酶原（,PLG,）,狼疮抗凝物（,LA,）,肝素,常规筛查七项的必要性,涵盖血液凝固系统、抗凝系统和纤溶系统,为临床提供患者血栓与止血功能的基础信息,能实现自动化快速检测,成本较低，便于普及,PT,、,APTT,、,Fbg,、,TT,、,AT,、,FDP,、,D-Dimer,一、凝血酶原时间测定（,PT,）,凝血酶原时间比值,(PTR),国际标准化比值,(INR),参考值为,11-14s,；待测者的结果超过正常对照,3s,以上有临床意义。,用病人,PT,值,/,正常,PT,值来表达；其参考值为,0.82-1.15,。,INR=,(,Patient PT,MNPT(Mean normal PT),(,ISI,百分比活性,PT,结果的报告方式,秒数,(S),PT,的临床应用,评估外源凝血因子缺陷,评估肝病和维生素,K,缺乏症,监测口服抗凝药物,易栓症、血栓前状态和脑、肺等静脉血栓二级预防,手术前止血功能的筛查,12,PT反映4种维生素K依赖因子中的三种：,F,（凝血酶原）,F,F,注：,华法林只对没有合成好的凝血因子有抑制作用，对合成好的凝血因子无抑制作用，其抗凝效果滞后，起效需,2d,。,PT,对华法林的监测,14,2.5-3.0,心肌梗死、动脉血栓和人工瓣膜置换,2.5-3.0,反复性深静脉血栓形成和反复性肺栓塞,2.0-2.8,治疗深静脉血栓形成、肺栓塞和一过性脑缺血发作,2.0-2.5,腰部、股骨骨折手术,1.5-2.5,预防深静脉血栓形成,INR,范围,疾病,口服抗凝剂治疗的监测范围,二、活化部分凝血活酶时间测定（,APTT,）,16,APTT,的临床应用,评估内源凝血因子缺陷,筛查狼疮样抗凝物,监测肝素的临床应用,手术前止血功能的筛查,单纯,APTT,延长,APTT,纠正实验,即刻：纠正,2,小时：纠正,即刻：纠正,2,小时：不纠正,即刻：不纠正,2,小时：不纠正,凝血因子缺乏：,FVIII,、,IX,、,XI,、,XII,凝血因子抑制物,:,FVIII,抑制物等,抗磷脂抗体：,狼疮抗凝物等,患者血浆：正常血浆,1:1,混合,APTT,纠正实验,肝素通常采用,APTT,监测,，以判断疗效，该值一般应维持于正常值的,1.52.5,倍。,不同设备与试剂,APTT,参考值略有不同。,即使,APTT,在治疗范围内，也可出现严重的出血并发症。,肝素与,APTT,因子,XIII,缺乏症,PT,与,APTT,联合分析,三、纤维蛋白原含量测定,（,Fg,）,1.监测凝血功能是否有效,2.,在手术前后出血和血栓形成的风险评估,3,.诊断局部缺血心脏病的危险性,4,.预防血栓形成（独立因素）,5.,溶栓、抗凝治疗效果监测,6,.肿瘤病人化疗、转移,7,.,DIC,晚期,8.,严重感染、创伤,纤维蛋白原（,Fg,）的临床应用,四、凝血酶时间测定（,TT,）,TT,的临床应用,原发性或继发性纤溶亢进时产生大量,FDP,，干扰纤维,蛋白的聚合，导致,TT,延长。,普通肝素治疗时，,TT,显著延长。,溶栓治疗时，,FDP,增高，纤维蛋白原降低，,TT,延长。,严重肝病、肝移植、恶性肿瘤、,SLE,、流行性出血热、,过敏性休克等疾病可导致血浆肝素样物质增多。,纤维蛋白原质或量的异常：低纤维蛋白原血症、异常,纤维蛋白原血症，,TT,延长。,TT,纠正实验,五、抗凝血酶（,AT,）,抗凝血酶（,antithrombin,，,AT,）由肝脏、血管内皮细胞、,巨核细胞合成，,依赖肝素的丝氨酸蛋白酶抑制剂，是人体内主要的血浆,抗凝物质，尤其对凝血酶的灭活能力占所有抗凝蛋白的,70%,80%,。,AT,与酶,1,：,1,复合物,，这种共价结合是不可逆的。,肝素作用于,AT,的赖氨酸残基从而大大增强,AT,的抗凝酶活性,。,XII,纤维蛋白原,纤维蛋白凝块,内源途径,XI,IX,VIII,X,V,II,抗凝血酶,外源途径,组织因子,VII,蛋白,C,系统,凝固抑制,肝素治疗与,AT,监测,肝素作为辅因子，作用于,AT,的赖氨酸残基，可使,AT,灭,活凝血酶作用大大增强（,2000,倍以上），促进,AT,与凝,血酶结合更快，更稳定使凝血酶立即失活。,AT,活性,70%,，肝素抗凝效果降低,AT,活性,50%,，肝素抗凝作用明显下降,AT,活性,30%,，肝素抗凝无效,AT,缺陷,遗传性,AT,缺陷,：,导致,VTE,和,PE,，动脉血栓少见。,合成障碍：,在肝硬化、重症肝炎、肝癌晚期、急性肝功能衰竭、早产儿等，由于合成减少，,AT,活性与含量减低，且常与疾病严重程度相关，可伴发血栓形成,。,消耗过度：,DIC,、脓毒血症、,DVT,、早幼粒白血病。,丢失过多,：肾病综合征时，由于,AT,的分子量较小，易从尿液中随蛋白流失。高血压所致慢性肾功能衰竭也会造成,AT,的大量丢失，进而导致高凝状态或血栓形成。,六、纤维蛋白（原）降解产物（,FDP,）,FDP,的临床应用,原发性、继发性纤溶亢进时，,FDP,均增高。,血管栓塞性疾病（,AMI,、,CI,、,DVT,）。,白血病化疗诱导期后出血性血小板增多症。,尿毒症、肝脏疾患或各种肿瘤。,七、,D-,二聚体（,D-Dimer,）,D-,二聚体临床应用进展,随着技术的进步，临床应用也在不断深入,早期替代,FDP,和,3P,实验用于,DIC,的诊断和监测,高阴性预示能力和高灵敏度，,用于,VTE,排除、早期,DIC,的诊断和溶栓治疗监测,VTE,复发的监测，抗凝药物停药的风险评估,内、外、妇、儿多种疾病血栓风险评估、病程动态监测及预后评估,恶性肿瘤的预警信号,.,早期替代,FDP,和,3P,实验用于,DIC,的诊断和监测,国际发表,D-,dimer,相关论文数量趋势,36,敏感性（,%,）,特异性（,%,）,诊断效率（,%,）,单用,FDPs,100,67,87,单用,D-D,91,61,80,联用,FDPs+DD,91,94,95,鉴别原发性纤溶和继发性纤溶（DIC）：前者FDPs，D-D/N；后者FDPs和D-D 都。,FDP,与,D-,二聚体联合检测的意义,变化特点,临床疾病,FDPs,（）,D-D,（）,纤溶活性正常，即使临床有出血症状，也与纤溶症无关。,FDPs,（）,D-D,（）,原发性纤溶（纤维蛋白原被降解）,肝病、剧烈运动后、类风湿关节炎,FDPs,（）,D-D,（）,纤维蛋白被降解，而纤维蛋白原未被降解。几乎不可能出现，见于,FDP,假阴性。,FDPs,（）,D-D,（）,纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解，见于继发性纤溶，如,DIC,和溶栓治疗后。,需请临床医师和护理、检验人员共同关注,标本采集关注点；如静脉留置管,3.2%,抗凝采血管使用，标本量！,患者的,HCT,凝血样品的保存,ISI,和,INR,的设置,DIC的早期诊断和动态监测,外科手术前后的血栓形成及出血监测,静脉栓塞性疾病早期排除及风险评估,病理产科血栓风险评估及产后大出血监测,儿科疾病高凝状态监测及预后评估,恶性肿瘤、白血病早期识别、血栓及出血监测,肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）,常规七项检测的临床应用,肾脏疾病（肾病综合征、,肾移植术后,）,心血管疾病病情评估,（心力衰竭、房颤、旁路手术）,糖尿病并发症的监测,脑出血、,脑梗死鉴别和治疗监测,严重感染,溶栓治疗评估及血栓复发的监测,抗凝治疗的动态监测及停药后血栓风险评估,介入治疗疗效及再堵塞风险评估,常规七项检测的临床应用,不结束语,血栓与止血常规，由四项到七项的检测开展，为临床医师提供更多、可靠的信息，可对凝血抗凝纤溶全过程得以初步地观察和了解，对临床出血性疾病、血栓性疾病的预防、诊断、治疗及预后评估颇有指导意义。,Thank Your Attention!,