血管性血友病详解ppt课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血管性血友病,（,von Willebrand Disease,vWD,）,朱兵兵,血友病,是,一组遗传性凝血功能障碍的出血性疾病,.,患病率,510/100000,血友病甲：,凝血因子,（又称抗血友病球蛋白，）,缺乏症，,X,连锁隐性遗传，女性传递，男性发病。,血友病乙：,因子,（又称血浆凝血活酶成分）缺乏症，性联,隐性遗传。,血友病丙：,因子,（又称血浆凝血活酶前质）缺乏症，,常染,色体隐性遗传，男女均可发病或传递疾病。,以,HA,最多见，患病率是,HB,的,46,倍,（一）血友病甲,（,AHG,）,缺乏,（,1,）临床表现,性别：男性,（,1/5000 male birth,）,起病年龄：,12,岁多见,家族史：有或无，有家族史。,症状：未发生出血时与常人一样，轻微损伤后长,时间出血，甚至致命。,甚至“自发性出血”。,多为肌肉、关节腔出血，极少见皮肤出血。,（,2,）实验室检查,血：，出血过多时：贫血。,典型病例：凝血时间（,APTT,）,（筛查实验）,:C,:,（确诊检查）,2%,重型,2%5%,中型,5%20%,轻型,20%50%,亚临床型,(3),病因和发病机制,X,连锁隐性遗传（女性传递,携带者；男性发病）,基因缺陷导致,含量减少。,1993,年，发现重型,具有包括内含子,22,的大,片段基因倒位，现已证实,40%,重型,与这一,基因倒位有关。,（,4,）诊断,家族史,出血表现,体格检查,实验室检查：出、凝血实验,凝血因子测定,vWD,的定义、分型、临床表现,vWF,的合成、代谢、生理功能,vWD,的鉴别诊断、特异性诊断、分型诊断,vWD,的治疗,结构,病例,血管性血友病（,von,Willebrand,disease,，,vWD,）,是临床上常见的一种遗传性出血性疾病，,其发病机制是患者的血管性血友病因子（,von,Willebrand,factor,，,vWF,）基因突变，导致血浆,vWF,数量减少或质量异常。,定义,1,型：,vWF,量的部分缺失，结构功能正常,(75%),2,型：,vWF,质的异常，但含量正常,(25%),2A,型：缺乏高,-,中分子量,vWF,多聚体，导致血小板依赖性的功能减弱,2B,型：对血小板膜,GPb,亲和性增加，使高分子量,vWF,多聚体缺乏,2M,型：对血小板膜,GPb,亲和性下降，,vWF,多聚体分析正常,2N,型：,vWF,对因子,亲和力明显降低,3,型：,vWF,量的完全缺失，在数量、结构与功能都存在异常,(1%),vWD,分型,1,型患者：出血最轻微，甚至部分患者平素并无明显出血表现，仅在外伤或手术时因出血过多方得到重视,3,型患者：出血最严重，可发生自发性关节、肌肉出血和内脏出血,2,型患者：多介于,1,型和,3,型之间，其中又以,2N,型出血较明显，临床上类似血友病,A,临床表现,大多数,vWD,患者均有不同程度的,出血倾向,，以皮肤黏膜型出血为主，但在不同类型及亚型间具有高度的,异质性,vWD,的发病率各国报道不一,一般认为在遗传性出血性疾病中，,vWD,仅次于,A,型血友病居第二位,英国约为,4,10,万，瑞士为,7,10,万，瑞典则最高，达到,10,10,万,目前我国尚缺乏,vWD,的流行病学资料,发病率,初诊年龄较大，平均初诊年龄为,16.5,岁,许多,vW,患者在多家医院反复多次就诊最后方诊断为,vWD,误诊率较高,出血,血栓,vWF-,作用,重要生理功能：,F,的载体,介导血小板与血管内下组织的粘附,促进血小板聚集,vWF-,结构,4.,金属蛋白酶,ADAMTS13+A2,1.F,的载体：,FVIII+D,2.,介导血小板与血管内下组织的粘附,：胶原,+A3,3.,促进血小板聚集：,血小板特异性膜受体,GPIb+,A1,vWF-,合成、代谢过程,释放：,组成式,/,持续性释放,-,血浆基础浓度,10mg/L,调节式,/,刺激后释放（急性时相反应蛋白）：,压缩存储于血小板的,颗粒、血管内皮细胞的,Weibel-Palade,小体,（,WPB,）,小体中,刺激因子：凝血酶、肾上腺素、组胺、纤维蛋白、,IL-1,合成：,血管内皮细胞和巨核细胞,BLOOD,WPB,ADAMTS13,vWF,生理、病理过程,血流剪切力,球形多聚大分子,局部线性化,vWF-,多态性,SNP,160,种,2B,型,vWF,与,GPIb,结合增加，复合物清除增多,2N,型,vWF,对,F,亲和力,2M,型,vWF,与,GPIb,结合降低,多聚体形式正常,SNP,与,vWD,分型,1,型,对,ADAMTS13,的易感性增强，清除增强,由于,vWD,基因突变的复杂性，目前在,vWD,的诊断中不常规进行,vWF,基因突变检测。,2012,版血管性血友病诊断与治疗中国专家共识解读,初筛试验,特异性诊断试验,排除血小板数量异常、凝血功能异常等其他常见出血性疾病,血浆,vWF,抗原,(vWF,：,Ag),血浆,vWF,瑞斯托霉素辅因子活性,(vWF,：,RCo),vWF,胶原结合分析试验,(vWF,：,CBA),FVIII,检测,分型诊断试验,vWF,多聚体分析,瑞斯托霉素诱导的血小板聚集试验,(RIPA),初筛试验,排除血小板数量异常、凝血功能异常等其他出血性疾病,诊断,PT,APTT,出血时间,血小板计数,血管性血友病,不受影响,延长,延长,不受影响,血小板数量减少,（脾亢、再障、,ITP,）,不受影响,不受影响,延长,降低,凝血因子缺乏,（晚期肝功能衰竭、,DIC,）,延长,延长,延长,降低,血小板计数降低,各项反应凝血指标均延长凝血因子活性减低,鉴别点：,A,型血友病是,X,染色体隐性遗传病，可做基因检测和家谱分析,2N,型,vWD,相似点：,FVIII,均降低,A,型血友病,不受影响,延长,不受影响,不受影响,vWD,特异性诊断试验,血浆,VwF,抗原（,VwF,：,Ag,）,血浆,VwF,瑞斯托霉素辅因子活性（,VwF,：,RCo,）,vWF,胶原结合分析试验,(vWF,：,CBA),血浆,vWF,抗原检测,(vWFAg),试验标本：,使用未稀释的患者血浆,试剂盒：,美国德灵,vWF,抗原试剂盒,试验方法：,免疫比浊法,抗,vWF,的单克隆抗体,包被乳胶微粒,受检血浆中的,vWF,免疫反应发生凝集，,浊度改变，吸光度增加,试验仪器：,SysmexCA7000,瑞斯托霉素辅因子活性测定,(VWF:RCo),vWF +GPIb,（血小板）,瑞斯托霉素,(,负电荷,),血小板聚集,速率加快,瑞斯托霉素辅因子活性测定,(VWF:RCo),vWF,+,GPIb,（血小板）,瑞斯托霉素,贫血小板血浆,(PPP),：,患者血标本,3000r,min,离心,15min,，,0,05 ml,正常人洗涤血小板,:,加等体积,2,甲醛,4,放置,18h,4000 r,min,，离心,10 min,，去上清,TBS-EDTA,洗涤,3,次，调成浓度为,2,10,8,/ml,0.2mL,终浓度为,1,25 mg,ml,以正常人混合血浆的,vWF,：,Rcof,的活性为,100,，从,1,：,2,至,1,：,32,倍比稀释绘制标准曲线，然后以受检标本凝聚强度值查出对应的,vwF,：,Rc0f,活性值,(,),。,vWF,胶原结合分析试验,(vWF,：,CBA),HRP,型胶原包被微孔板,兔抗人,vWF IgG,血浆中,vWF,PBS 1,：,400,稀释,用,1,：,200-1,：,8000,梯度稀释的正常人混合血浆建立标准曲线，,然后以受检标本吸光度值查出对应的,vwF,：,CBA,活性值,(,),。,试验,优点,缺点,vWF:Ag,可自动化检测，,易于标化,为,vWF Ag,数量水平的检测，,对,1,型和,3,型,vWD,的诊断有着重要的意义，,功能异常的,2,型,vWD,检测通常正常或稍降低,单独的,vwF,：,Ag,对,vWD,分型有缺陷,vWF:RCo,血小板来源明确（正常人血小板）,同时反映,vWF,数量和质量异常,操作复杂费时,易受血小板试剂的影响,瑞斯托霉素为固定值，,2B,型,vWD,可能被漏诊,vWF:CBA,检测方便，易于标化,与胶原结合，,反映体内初始凝血机制,对,2,型中的亚型鉴定需结合其他方法,试验,1,型,2A,型,2B,型,3,型,vWF:Ag,稍,缺如,vWF:RCo,稍,缺如,vWF:CBA,稍,缺如,特异性诊断试验,vWF:Ag,正常或,vWF:RCo,不能排除,vWD,怀疑,2,型,vWD,2,型：,vWF,质的异常，但含量正常,2A,型：缺乏高,-,中分子量,vWF,多聚体,2B,型：对血小板膜,GPb,亲和性增加，使高分子量,vWF,多聚体缺乏,2M,型：对血小板膜,GPb,亲和性下降，,vWF,多聚体分析正常,2N,型：,vWF,对因子,亲和力明显降低（,FVIII,降低）,分型诊断试验,（待测血浆,1:20,稀释进行,1.6%,垂直式不连续琼脂糖凝胶电泳 将蛋白转至,PVDF,膜,HRP-,兔抗人,vWFIgG,封闭 化学发光分析）,vWF,多聚体分析,正常,2M,型,高,/,中,分子量,vWF,多聚体,缺乏,2A/B,型,?,瑞斯托霉素诱导的血小板聚集试验,(RIPA),(,瑞斯托霉素浓度可调节,),低,浓度（,0.2-0.7mg/ml,）瑞斯托霉素时出现,高,血小板聚集表明,vWF,与血小板结合能力,增强,2B,型,2A,型,分型诊断试验,（经过网状内皮系统时清除增多，,常伴有血小板计数减少）,血小板型,vWD 2B,型,vWD,血小板膜糖蛋白,GPIb,链突变,导致与,VWF,结合能力增强,鉴别：分离患者血小板，与正常血浆混合后，也能被低浓度的瑞斯托霉素诱导聚集,获得性,vWD,患者血浆中抗,vWF,抗体诱发,VwF,清除加速,鉴别：检测抗,vWF,抗体,鉴别诊断试验,产前诊断方法：,在妊娠,10,周以后，通过采集绒毛膜绒毛而获得胎儿组织，利用多种高度多态性标志系统来进行突变的等位基因的跟踪，进行,DNA,分析，还可测定,vWF Ag,vWD,的产前诊断,产前诊断意义：,推广血友病患儿的携带者检测与产前诊断，减少,vWD,的发病率,输注含有,vWF-FVIII,复合物的血液制品,治疗,非替代治疗,-,明显改善止血功能,1-,去氨基,-8-D,精氨酸加压素（,型）,抗纤溶药物,雌激素治疗,替代治疗,（,型,型）,）,连某某，女，,14,岁，学生。因阴道流血,17,天，头晕，心悸,7,天人院。,患者末次月经于人院前,17,天来潮，初起时出血量似平常月经量，后来逐渐增多，每日需用卫生巾,510,多片不等，经血中有大量血块，色暗红，无伴腹痛、黑便、鼻出血、牙雌出血、咯血等，无四肢关节肿痛、皮疹或发热，按“功能性子宫出血”处理无效，近,l,周来仍阴道流血不止，且伴有活动后头晕、心悸，来我院疑“血友病甲”予输注新鲜全血及冷沉淀后改善不明显而收人院。患者于,3,个月前初次来潮，持续,56,天，月经量不多：,l,个多月前第代次来月经，持续,10,天许，月经量较初潮明显增多。,既往史：,14,岁以前无出血倾向或贫血史，,。,家族史：有兄妹,5,人，其中一弟,6,岁死于鼻出血不止，另两弟亦常有四肢碰伤后癖斑或鼻出血，需输血后才止。另一姐亦经期大出血，今同时在我院留医。父母无出血史，身体健康，非近亲结婚。,体格检查：,重度贫血貌,全身皮肤粘膜苍白，未见出血点,。,病例,女性，少年起病，以粘膜出血为重要表现,有明显的家族史,实验室检查：红细胞（,RBC,）,1.3610,12,/L,，血红蛋白（,Hb,）,40g/L,，白细胞,(WBC)3.2410,9,/L,，分类正常，血小板（,PLT)184l0,9,/L,。大、小便常规正常。血清钠（,Na,）,144mmol/L,、钾（,K,）,3.9mmol/L,、氯（,CI,）,112mmol/L,，血糖（,Glu)5.2 mmoll/L,，血尿素氮（,BUN,）,6.3mmol/L,，血肌酐（,Cr)102mol/L,。肝功能：天冬氨酸转氨酶（,AST,）,37U/L,，丙氨酸转氨酶（,ALT,）,39U/L,，乳酸脱氢酶（,LDH,）,107U/L,，血总胆红素（,TBIL,）,21.2 mol/L,，直接胆红素（,DBIL,）,12.7mol/L,，间接胆红素,(IBIL)8.5mol/L,。活化的部分凝血活酶时间（,APTT)29,秒（对照,34,秒），凝血酶原时间（,PT,）,12,秒（对照,13,秒），凝血酶时间（,TT,）,13,秒（对照,12,秒）。纤维蛋白,3.15g/L(2.04.0g/L,）。,3P,试验阴性，出血时间,11,分,30,秒。因子,活性（,：,C,）为,97%,（对照,133,士,35%),von Willebran,因子抗原浓度为,48.1%,（对照,94.1,土,32.5%,）。血小板粘附率,22.7%,（对照,45,土,7.8%,），血小板对腺着（,ADP,）、胶原（,COLL,）、肾上腺素（,EPN,）、花生四烯酸（,ACA,）、瑞斯托霉素（,RIST,）聚集反应,+,、,+,、,+,、士、,一,（对照,+,、,+,、,+,、,+,、,+,），父母血小板粘附率分别为,70.8,、,58.3%,，聚集反应均正常。,病例,血小板计数正常,各种凝血指标正常,纤维蛋白含量正常,VIII,含量正常,v WF,：,Ag,浓度降低,血小板粘附功能降低，,对瑞斯托霉素聚集率降低，而对其他诱聚剂反应正常,总 结,vWD,是常见的一种遗传性出血性疾病，,vWD,出血表现差异极大，分型复杂，临床医生对本病的诊治还缺乏足够的了解和重视，极易漏诊与误诊。在遇到皮肤黏膜出血、月经过多、,APTT,延长与,VIII,因子减少的出血性病人，一定要想到,vWD,的可能，做好相关检测。,谢谢！,资料可以编辑修改使用,学习愉快！,课件仅供参考哦，,实际情况要实际分析哈！,感谢您的观看,