举宫器在子宫内膜癌腹腔镜手术中的应用.pdf

*基金项目南通市野十四五冶科教强卫工程医学创新团队领军人才计划,江苏省第七期 333 人才计划第三层次人才*通信作者杨晓清袁电话院0513-81160621袁E-mail:南 通 大 学 学 报 渊 医 学 版 冤Journal of Nantong University(Medical Sciences)2023 颐 43渊3冤DOI:10.16424/32-1807/r.2023.03.019引文格式院 陈佳,杨晓清.举宫器在子宫内膜癌腹腔镜手术中的应用J.南通大学学报(医学版),2023,43(3)颐277-279.近年来，子宫内膜癌发病率逐年升高，2020 年国家癌症中心数据显示我国女性子宫内膜癌的发病率居所有女性恶性肿瘤第 9 位1，在生殖系统恶性肿瘤中居第 2 位，在发达国家中居首位2-3。美国癌症协会统计：截至 2020 年末，子宫恶性肿瘤新发病例共有 65 620 例，其中多数为子宫内膜癌，并估计将有12 590 人死于子宫内膜癌4-5。目前子宫内膜癌的治疗原则主要为手术治疗，必要时辅以放化疗、内分泌等综合治疗方法6。1992 年 J.M.CHILDERS 等7首次报道腹腔镜治疗早期子宫内膜癌，腹腔镜手术因其损伤小、并发症少、恢复快而被广泛应用于临床8。2011 年 S.TAMBURRO 等9研究表明 Vectec 举宫器用于子宫内膜良性病变具有安全性及可行性。2014年腹腔镜下全子宫切除术首次在日本成为早期子宫内膜癌的标准术式10，随后举宫器在子宫内膜癌中开始得到了广泛应用。国内外许多研究11-14报道了举宫器在子宫内膜癌腹腔镜手术中的应用安全有效，不影响患者术后复发率及生存率。然而，2018 年美国安德森癌症中心 P.T.RAMIREZ 等15及美国哈佛医学院 A.MELAMED 等16关于宫颈癌腹腔镜手术与传统开腹手术疗效对比的随机对照试验多中心研究得出了相似的结论：与开腹组相比，腹腔镜组具有较低无瘤生存率和总体生存率、较高的复发率和死亡率，即早期宫颈癌腹腔镜手术的肿瘤学结局较开腹手术差。这一结论震惊了全世界妇科肿瘤学界，让妇瘤科医师困惑的同时亦唤起了反思，包括气腹及举宫器的应用是否对肿瘤的预后产生影响。随后关于举宫器与子宫内膜癌腹腔镜手术的研究也随之开展，使用举宫器与肿瘤预后是否相关？举宫器在子宫内膜癌腹腔镜手术中应用的安全性出现了质疑。1举宫器的使用历程及在妇科的应用与优缺点早在 20 世纪 90 年代，随着腹腔镜技术的推广，举宫器已开始应用于腹腔镜下全子宫、次全子宫、广泛全子宫切除术17。举宫器的优点：通过术中推举子宫达到进一步暴露手术视野、减少输尿管等周围脏器的损伤，有助于足够的阴道切除范围及气腹的维持18。举宫器的使用便于术者安全操作，同时减少手术风险。目前对于举宫器在腔镜肿瘤手术中的应用主要缺点有：(1)举宫器的挤压作用可能使癌细胞从输卵管溢出扩散至盆腹腔，影响腹腔冲洗液的结果，尽管腹腔冲洗液不影响国际妇产科协会(FederationInternational of Gynecology and Obstetrics,FIGO)分期，但其为不良预后因素之一，应常规送检，并单独报告；(2)举宫器的使用可能造成子宫穿孔，从而使癌细胞播散至腹腔；(3)举宫杯挤压肿瘤体时，存在癌细胞从宫颈的毛细淋巴管转移到全身各处的可能；(4)子宫体积大从阴道取出切除的子宫时，癌细胞残留于阴道壁上。上述原因可能造成患者不良预后，即低生存率、高复发率及死亡率，但仍需进一步证实。2举宫器在子宫内膜癌术中应用的安全性随着宫颈癌举宫器应用引起的热议，举宫器在子宫内膜癌术中应用的安全性也受到越来越多的关注。一些学者19-20认为，使用举宫器可能会增加子宫内膜癌患者肿瘤细胞扩散的发生率。但也有学者14举宫器在子宫内膜癌腹腔镜手术中的应用*陈佳1,2,3袁杨晓清1*(1南通大学附属医院妇产科袁南通 226001曰2南通大学医学院曰3江苏省盐城市响水县中医院妇产科)摘要随着微创技术的不断发展袁腹腔镜手术在妇科肿瘤中应用广泛袁举宫器的使用也占据了重要地位遥 近年来袁随着微创手术对妇科恶性肿瘤的不良预后报道袁学者们对举宫器在子宫内膜癌手术中的应用提出了质疑袁特别是对患者预后复发率及生存率的影响值得探讨遥 本文着重从举宫器在子宫内膜癌腹腔镜手术中的应用进展进行综述袁以期为腹腔镜手术在子宫内膜癌中的应用安全提供理论依据遥关键词子宫内膜癌曰举宫器曰腹腔镜中图分类号R737.33文献标志码B文章编号1674-7887渊2023冤03-0277-03277窑窑南 通 大 学 学 报(医 学 版)2023 颐 43渊3冤认为现有的临床证据无法证明举宫器的应用与子宫内膜癌的复发具有明确的相关性，举宫器仍然是腹腔镜子宫切除术顺利完成的有用工具。彭澎等21-22在腹腔镜与开腹手术治疗早期子宫内膜癌的临床对比分析研究中发现，腹腔镜组和开腹组复发率、无瘤生存率、总生存率差异均无统计学意义。袁芳等23已证实开腹手术与腹腔镜手术治疗子宫内膜癌对患者的生存率、死亡率、复发率差异无统计学意义。Y.F.MENG等12系统回顾评价举宫器在子宫内膜癌患者微创子宫切除术中应用效果的现有证据，得出子宫内膜癌腹腔镜术中举宫器插入时机与腹腔冲洗液细胞学阳性风险增加无关。而且使用举宫器腹腔镜手术治疗子宫内膜癌患者的腹腔冲洗液细胞学阳性、淋巴血管间隙侵犯情况 LVSI 阳性或复发率差异亦无统计学意义。J.MARCOS-SANMART魱N 等14发现开腹手术与腹腔镜手术对玉期子宫内膜癌 5 年的累积复发率和总生存率差异无统计学意义。J.JUNG 等24发现腹腔与开腹手术对域期子宫内膜癌的生存结局差异无统计学意义，但腹腔镜手术围手术期结果更好。D.NASIOUDIS 等25发现在域期子宫内膜癌中，与微创手术相比，开腹手术患者总生存期较差，而微创手术有优越的短期围手术结局和改善的 3 年总生存率。S.UCCELLA 等13认为举宫组和未举宫组无病生存率、特异性生存率和总生存率相似，举宫器的使用对子宫内膜癌的复发风险没有影响，且举宫器的类型、装置顶端是否有球囊、举宫器放置时间与腹腔冲洗液细胞学阳性、淋巴血管间隙侵犯率及复发的风险均没有显著的相关性13。举宫器在子宫内膜癌腔镜手术中的应用安全性似乎得到了肯定，但不同研究团队的研究结果却对其应用安全提出了质疑。3举宫器在子宫内膜癌手术中应用存在质疑2007 年韩国国家癌症中心 S.LIM 等19对子宫内膜癌腹腔镜手术患者进行了不同时间腹腔冲洗液的结果比较得出，举宫器在腹腔镜子宫内膜癌手术中的使用及举宫器的类型(球囊型)可能与腹腔冲洗液细胞学阳性转化呈正相关，可能是肿瘤细胞逆行向腹腔播散、充气举宫器尖端的压力效应，以及在输卵管峡部和伞部之间的原有肿瘤细胞的溢出。因此，输卵管近端切断或伞部电凝可能是子宫内膜癌手术中的必要操作。P.PADILLA-ISERTE 等20进行了一项微创手术治疗早期子宫内膜癌患者中使用举宫器的肿瘤学安全性 15 个中心回顾性研究，得出使用举宫器与较高的复发风险相关；在子宫局限性子宫内膜癌中(FIGO玉耀域期)使用举宫器与较低的无病生存率和较高的死亡风险相关。两组复发模式差异无统计学意义，提示举宫器的使用与子宫局限性子宫内膜癌(玉耀域期)患者更差的肿瘤预后相关。S.I.KIM等26发现在域期子宫内膜癌患者中，微创手术与开腹手术相比，复发率较高，无病生存期较低，然而两组的总生存期相似，即微创手术在域期子宫内膜癌患者中的生存结局较差。为了证实举宫器在腹腔镜手术中可能导致癌细胞扩散，S.SHINOHARA 等27对腹腔镜手术治疗临床 IA 期子宫内膜癌患者进行了一项前瞻性研究，研究认为输卵管烧灼术能够对早期子宫内膜癌在腹腔镜手术时因举宫器的应用发生的风险提供一定的保护，防止癌细胞扩散到腹膜腔。4总结与展望综上所述，子宫内膜癌腹腔镜手术是否应用举宫器仍存在争议，举宫器类型繁多，各家医院使用种类不同，且部分研究中并未提到具体举宫器类型。纵观研究最新多中心大样本且随访时间长的研究结果，腹腔镜手术使用举宫器与子宫内膜癌不良预后仍存在隐患。为减少癌细胞的扩散，发明了改良举宫器或使用一次性举宫器，或行免举宫、子宫悬吊等手术方式，这些均需进一步临床资料收集及探讨。总之，尽管腹腔镜手术对于子宫内膜癌患者的益处显著，举宫器使用可暴露视野，减少术中损伤，但若因为举宫器的使用不利于患者预后，尤其是肿瘤巨大、有宫颈侵犯的晚期患者，是否建议选择开腹手术，仍需行多中心大样本的回顾性研究或者前瞻性研究来进一步阐明。参考文献1CHEN W Q,ZHENG R S,BAADE P D,et al.Cancerstatistics in China,2015J.CA Cancer J Clin,2016,66(2):115-132.2SIEGEL R L,MILLER K 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