球形肺炎的影像学诊断与鉴别诊断.doc

球形肺炎的影像学诊断与鉴别诊断作者；杨玉娥，郝敬明，胡春艾，赵宝忠，师毅冰，夏平摘要 目的 探讨球形肺炎的影像学特点，以便与其他球形病灶，特别是周围型肺癌做出鉴别诊断。方法 搜集32例经临床证实的球形肺炎的临床和CT、X线平片检查资料，进行回顾性分析。结果 32例球形肺炎的主要表现：（1）病变两侧缘垂直于胸膜呈刀切样平直边缘，病变呈方形，是球形肺炎的特征；（2）病变局部及周围胸膜肥厚；病变所属支气管非狭窄性均匀增厚；肺门侧血管增多、增粗、扭曲，但无僵直及牵拉；病变非胸膜侧浅淡小片状高密度等强烈支持球形肺炎诊断；（3）抗炎治疗后病变疏散或明显缩小支持球形肺炎，提示可以继续抗炎治疗；（4）纵隔、肺门无明显淋巴结肿大，趋向支持肺炎诊断；（5）晕征、支气管充气征、病灶内肺泡征，不能过分强调其诊断价值。首诊平片显示病变的病例，平片可作为经济、简便有效的随诊方法。结论 CT检查是球形肺炎诊断和鉴别诊断的有效方法。 关键词 肺炎；体层摄影术，X线计算机；诊断，鉴别 Imaging and differential diagnosis of spherical pneumonia:a report of 32 cases Abstract Objective To evaluate the imaging features of spherical pneumonia （SP）and to differentiate it from other spherical lesions，particularly in pulmonary carcinoma.Methods 32 cases of SP clinically proved were analyzed retrospectively.Results The CT findings were as follows:（1）Bilateral margins of the lesions were perpendicular to pleura with a straight cutedge presenting a square sign.（2）Following manifestations strongly means SP:adjacent pleural thickness；symmetrical bronchial wall thickness without bronchial stenosis；intensified vascular markings but not hardening；small patches of slight high density around lesions apart from pleura （3）Reduce of lesions after antiinflammatory therapy was inclined to SP.（4）There were not mediastinal and hilar lymph enlargememt.（5）“Halosign”，“bronchiologram”，“vacuole” were not special to SP.Conclusion CT exam is a effective way of diagnosis and differentiation to SP. Key words pneumonia；tomography，X-ray computed；diagnosis，differentiation 球形肺炎作为一种特殊类型的肺部炎症，被认为是误诊率较高的病变。笔者继1996年及1999年报告1，2后又搜集近年资料完整的病例，再行进一步分析、讨论，以进一步提高对本病的认识和诊断水平。 1 资料与方法 1.1 一般资料 1987年6月2004年12月就诊于我院的32例患者，男25例，女7例，年龄3568岁，其中3540岁5例，4160岁23例，6172岁4例，平均52.4岁。无临床症状12例，占38，咳嗽13例，占41，痰中带血丝7例，占22，脓痰4例，胸痛10例，发热8例。实验室检查：白细胞增高（10109/L）6例，血沉20 mm/1 h 5例，痰菌培养12例，阳性5例，其中肺炎球菌2例，肺炎克雷伯杆菌、肺炎链球菌、大肠杆菌各1例。痰查癌细胞21例，抗酸染色18例均阴性。纤维支气管镜检查13例，10例为病灶段支气管腔黏膜充血、水肿或脓性分泌物，未见肿瘤直接或间接征象。经皮肺穿刺活检14例，其中3例行两次活检（共17病灶次），抽出血性物12病灶次，3个为脓性分泌物，2个为暗性血性物，均找到大量炎性细胞或血细胞，而无肿瘤细胞。 1.2 方法 全部病例均经26次CT检查，其中22例同时摄胸部X线平片，CT或（和）平片随访18天13周，除2例手术外，其余30例均经抗炎治疗，病变吸收。抗炎治疗23周病灶吸收者22例，占未手术30例中的73，其余8例中7例抗炎46周，1例8周病变吸收，且遗留少许索条状影。 2 影像学表现 2.1 病灶部位 右肺21例，左肺11例。两肺下叶后基底段、外侧段及背段23例（72），上叶8例，右肺中叶2例。29例位于胸膜下并与之相连，其中26例与胸膜广基相连（图1ac），仅3例位于肺叶近中心，与胸膜距离较大。 2.2 形态大小 CT上28例病灶不同层面呈类楔形高密度影，尖端朝向肺门，其中21例可见14层以胸膜为基底，两侧缘垂直胸膜呈类方形（图1ac、图2）；7例呈山丘状类高张三角形。4例呈不规则类圆形。病变大小27 cm，平均3.8 cm。 2.3 病灶边缘 大部分侧缘清楚，但不锐利。于肺窗图像上25例可见边缘较均匀分布的柔软短毛刺（图1a、图1b），纵隔窗毛刺消失，呈边缘光滑、多浅分叶（波浪状），仅7例侧缘相对光整。 2.4 病灶密度 14例呈均匀密度，18例欠均匀，其中6例可见充气支气管征；9例中心密度较高，周围为带状低密度呈晕圈样。 2.5 胸膜改变 与胸膜相连的29例中26例有局部及周围胸膜增厚（图1ac、图2），其中17例与胸壁间有低密度带（脂肪密度），3例非与胸膜相贴的病例中2例见胸膜侧索条影。未见明显胸膜腔积液征象。 2.6 肺门侧表现 19例病变肺门侧有多条增粗的血管影大多扭曲明显，无明显僵直和牵拉（图1a、图1b、图2 ）。8例病变所属段叶支气管壁较均匀广泛增厚，管腔无明显狭窄（图3）。 2.7 其他 8例病变非胸膜侧邻近肺内有浅淡小片状高密度影。所有病例纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。 2.8 抗炎治疗后8天3周 25例病灶变疏散，失去原有形态（图1d），7例自病灶周围呈融冰状缩小。13例经抗炎治疗2周病灶基本吸收，16例治疗34周基本吸收，另3例5周5个月基本吸收。32例中21例完全吸收，余11例遗留局部少许索条影，同时增厚的胸膜和肺门侧增粗扭曲的血管恢复正常。所有病例首诊全部CT检查和25例同时（3天内）摄X线胸部平片。7例用X线平片随访，19例CT和X线平片共同间隔或同时动态观察病灶变化，6例只用CT观察。 3 讨论 3.1 球形肺炎概念及病理机制 球形肺炎是指在影像学上表现为团块状的渗出性炎性病变，是由细菌或病毒引起的急性炎症，以细菌性多见。其病变过程肺结构没有造成损坏、坏死，有别于机化性肺炎、炎性假瘤和球形肺不张，区别在于前者经抗炎治疗可以完全吸收或基本吸收，仅遗留少许索条影，而后者抗炎治疗无效。球形肺炎的病理机制尚不清楚，文献报道可能为： （1）肺炎渗出物沿肺泡孔向周围扩散；（2）大叶性或节段性肺炎吸收过程中的一种表现；（3）由于抗生素的广泛应用，大叶性或节段性肺炎的发展过程受到限制而形成。 3.2 临床特点 球形肺炎的发病年龄偏大，炎性中毒症状不典型，又有痰中带血，临床症状缺乏特异性，且与肺癌有重叠；影像学表现团块状影，因此，初诊误诊率较高35，给临床施治造成困难。主要应与周围型肺癌鉴别。 3.3 影像学特征 只有明确肺部病变基本形态，才能划出疑诊范围。X线胸部平片能显示大部分病变，但对病变基本细节和周围结构（伴随改变）显示不如CT。笔者认为球形肺炎的CT表现具有一定的特征，有助于诊断和鉴别诊断。（1）病变形态：名曰球形肺炎，而少见呈圆球形，多为以胸膜为基底的方形、楔形或三角锥形。而周围型肺癌多为类圆形。以胸膜为基底，两侧缘垂直于胸膜呈刀切样边缘或呈类方形征（图13），于1996年和1999年分别明确提出1，2是球形肺炎的特征。临床实践中，1995年以后的13例有此征象者无一误诊，相关文献亦明确证实35。尚未见肺癌和结核球等病变有此表现。（2）球形肺炎病灶边缘大多模糊，可伴有较多均匀分布的长且柔软的毛刺（图1a、图1b、图2 ），周围型肺癌常因肿瘤浸润性生长，瘤间质反应形成不均匀分布的细短毛刺。（3）胸膜增厚：以胸膜为基底的绝大多数病灶局部和周围胸膜炎性反应性均匀增厚，无明显结节，且与非增厚胸膜界限清楚（图1c、图1d）；无明显胸膜腔积液亦是球形肺炎的特征之一。本组病例该种表现率较高，为89.7（26/29）。与肺癌和肺结核形成的胸膜凹陷征不同，有胸膜的牵拉凹陷及液体积聚6，7。至于周围型肺癌的胸膜直接侵犯，邻近胸膜较少受累。Ratto应用肿瘤胸膜接触面长度和肿瘤直径之比0.9为标准，其敏感性和特异性各为83%和808。球形肺炎所致胸膜增厚范围大于病灶直径，抗炎治疗后胸膜增厚消失，很少遗留有胸膜增厚。（4）球形肺炎病灶肺门侧多条增粗扭曲血管，但无僵直及牵拉（图1a、图1b、图2 ）。有别于肺癌造成的血管集中征，肺血管被牵拉僵直，向肿瘤移位（图4 ）。（5）球形肺炎病变所属段及亚段支气管均匀性增厚，而无明显狭窄，同级支气管在CT上显示率明显强于非病变区支气管（图5 ）。纤维支气管镜检查可见到所属支气管黏膜充血、水肿。周围型肺癌若累及支气管，则表现为受累支气管的不规则狭窄。纤维支气管镜可见到受累支气管新生物3。（6）球形肺炎为急性渗出性炎症，少有纵隔和肺门淋巴结肿大。周围型肺癌往往会有转移性淋巴结肿大。（7）病灶非胸膜侧浅淡小片状高密度影是支持肺炎性病变的征象。（8）球形肺炎病灶密度，本组病例有18例（18/32）表现病灶中心密度高，周围密度较低的晕圈样，但在肿瘤、结核等病变亦可见到，不能过分强调其鉴别诊断价值，如同病灶内可见到充气支气管一样，也是周围型肺癌的常见征象。（9）球形肺炎影像学大体表现类似于周围型肺癌，但抗炎治疗一旦出现病灶疏散的表现或明显缩小，可作为排除肺癌而支持肺炎诊断的征象。但是，要注意有不少病例有延迟吸收现象。 以上球形肺炎的CT表现，大多不能在平片上充分显示，但是，如果初诊平片能发现病变，那么，质量良好的X线平片就不失作为经济、简便，能观察病变全貌的有效动态观察方法。 参考文献 1 蔡祖龙，郝敬明，郭天舜，等.球形肺炎的CT诊断.中华放射学杂志，1996，30：528-531. 2 郝敬明，孙连棣，杨玉娥，等.球形肺炎的CT诊断.实用放射学杂志，1999，15：47-48. 3 唐秀贞，吴珂，张有军.球形肺炎的CT表现.实用放射学杂志，2000，16：212-214. 4 李子江.CT诊断球形肺炎.实用放射学杂志，2000，16：215-217. 5 杨钧，马大庆.肺内炎性肿块与周围型肺癌的CT鉴别诊断.中华放射学杂志，2002，36：235-239. 6 肖湘生.肺癌影像学进展.中国医学计算机成像杂志，2000，6：1-3. 7 张志勇，周康荣.周围型肺癌胸膜凹陷的螺旋高分辨率CT表现.临床放射学杂志，1999，18：18-21. 8 Ratto G，Piacenza G，Frola C.Chest wall involvement by lung cancer:computed tomographic detection and results of operation.Ann Thorac Surg，1991，51:182-188.