外科急腹症.pptx

Click to edit Master text styles,#,Click to edit Master title style,外科急腹症的诊治,腹 痛,急腹症发病率,在城市或乡村，无论男女老少，经常都能看到急腹症，根据历年统计，急腹症约占,1/3,1/4,，在基层医院发病率更高，有时占急症外科病人的,1/2,1/3,。,特点：发病,急,、进展,快,、变化,多,、病情,重,一般遇到的外科急腹症约,30,多种，其中最常见的依次为：急性阑尾炎，急性肠梗阻，急性胆囊炎或胆总管炎，溃疡病急性穿孔，急性胰腺炎，肾绞痛，这几种病几乎占全部外科急腹症的,80,。,定义,Acute abdomen,是一组起病急、变化多、进展快、病情重，需要紧急处理的腹部病症。,是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和紧急处理（手术）的腹部疾病。,急腹症的诊断、鉴别诊断以及处理时机和方法的正确把握十分重要，一旦延误诊断，处理失当，常危及生命。,急腹症的分类,炎症性,脏器穿孔性或破裂性,脏器梗阻性或绞窄性,脏器扭转性,出血性,损伤性,急腹症的主要病因器官,空腔脏器的急腹症,实质性脏器的急腹症,血管原因引起的急腹症,空腔脏器的急腹症,穿孔：如胃十二指肠溃疡穿孔、阑尾穿孔、胃癌或结肠癌穿孔、小肠憩室穿孔等。,梗阻：如幽门梗阻、小肠梗阻、肠扭转、肠套叠、胃肠道肿瘤引起的梗阻、炎性肠病的梗阻。,炎症感染：如急性阑尾炎、急性胆囊炎等。,出血：胃癌或结肠癌伴出血、胃肠道血管畸形引起的出血。,实质性脏器的急腹症,破裂出血：如肝癌破裂出血、肝脾创伤性破裂出血。,炎症感染：如急性胰腺炎、肝脓肿。,血管原因引起的急腹症,腹主动脉瘤破裂,肠系膜血管血栓形成或栓塞,其它原因所致的器官血供障碍：如绞窄疝、肠扭转。,急腹症的诊断基础,详细的病史,细心的体检,相关的实验室资料,必要的影像学检查,合理的综合分析,病史,腹痛,诱因,：急性胆囊炎、胆石症发病常在进食油腻食物后；急性胰腺炎多有过量饮酒或暴食史；胃或十二指肠溃疡穿孔常在饱食后；肠扭转常有剧烈运动史。,部位,：腹痛起始和最严重的部位通常是病变部位。如急性胃或十二指肠溃疡穿孔，腹痛起始于溃疡穿孔部位，很快蔓延到全腹，但是穿孔部位仍是腹痛最显著部位。,病史,腹痛,发生的缓急,：空腔脏器穿孔性疾病起病急；炎症性疾病起病缓，腹痛随炎症发展逐渐加重。,性质,：,持续性钝痛或隐痛,炎症或出血：胰腺炎、肝破裂等。,阵发性绞痛,空腔脏器梗阻：小肠梗阻、输尿管结石等。间歇期无腹痛。,持续性腹痛伴阵发性加剧,炎症与梗阻并存。,病史,腹痛,程度,：钝痛、隐痛,炎症初期，定位通常不确切；绞痛,肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛；刀割样疼痛,空腔脏器穿孔可能；钻顶样疼痛,胆道蛔虫。实质性脏器破裂出血对腹膜的刺激不如空腔脏器穿孔的化学刺激强，故腹痛和腹部体征也较弱。,加重或缓解因素,：体位,弯腰屈曲位可缓解；咳嗽、行走加重腹痛；饮食,进食加重胰腺炎、胆囊炎、空腔脏器穿孔的腹痛；按压加重腹痛。,病史,伴随症状,消化道症状,厌食,消化道症状,恶心、呕吐,消化道症状,排便：胃肠道炎症多有腹泻；消化道梗阻可有便秘；消化道肿瘤可伴便血。,其他伴随症状：炎症性病变多有发热；急性胆管炎可有高热、寒战和黄疸；消化道出血可有贫血貌；肝门胆管癌、胰头癌引起的梗阻性黄疸可有皮肤瘙痒；有尿频、尿急、尿痛者应考虑泌尿系疾病（尿路结石）。,查体,全身情况,面容、精神状态、体位有助于判断病情；,腹腔出血病人,面色苍白，贫血貌；,腹膜炎病人,面色痛苦，体位屈曲，不敢伸展；,脱水病人,眼眶凹陷，皮肤皱缩、弹性下降；,胆道梗阻病人,巩膜和全身黄染，皮肤有抓痕。,查体,腹部视诊,注意：显露全腹，注意腹部形态、皮肤色泽与弹性、腹壁浅静脉和其它异常。,肠梗阻,膨隆，腹壁浅静脉显现,消化性溃疡穿孔,腹部凹陷，呈舟状腹,幽门梗阻伴严重脱水,皮肤皱缩，弹性差,肝硬化,腹壁浅静脉显露，蜘蛛痣,局部隆起伴肠型,肠扭转,腹股沟区或阴囊见囊性包块,嵌顿疝,查体,腹部触诊,注意：仰卧屈膝体位，触诊应从无腹痛或腹痛较轻的部位开始检查。,腹膜炎体征,压痛、反跳痛、肌紧张,压痛,最明显的部位通常就是病变部位。,反跳痛,提示病变累及壁层腹膜。,肌紧张,反应腹腔炎症的程度。轻度肌紧张见于轻度炎症或出血；明显肌紧张显示有较严重感染或化脓性炎症；高度肌紧张表现为板状腹，见于空腔脏器穿孔。,查体,腹部触诊,腹腔出血时，腹部反跳痛明显，但肌紧张程度可能较轻。,老年人、儿童、肥胖者、经产妇、体弱或休克病人腹部体征可比实际病情表现轻。,触诊还包括：肝脾是否肿大、腹腔有无肿块、胆囊是否肿大及,Murphy,征。,获取准确的腹部触诊对急腹症的诊断和鉴别诊断十分重要。,查体,腹部叩诊,注意：叩诊应从无痛区或轻痛区开始。,叩痛明显区域常是病变所在处。,实质性器官或肿瘤叩诊为实音。,鼓音,该区域下为气体或肠袢。,移动性浊音,伴有腹腔积液或积血。,消化道穿孔,肝浊音界可消失,查体,腹部听诊,注意：听诊多从脐部周围或右下腹开始。,肠鸣音活跃,肠蠕动增加。,机械性肠梗阻,肠鸣音增加，高亢肠鸣音，伴气过水声。,麻痹性肠梗阻、急性腹膜炎、低钾血症,肠鸣音减弱或消失。,幽门梗阻或胃扩张,振水声。,查体,直肠指捡,注意：急腹症病人均应行直肠指捡。,需明确直肠有无占位，直肠外有无压迫性包块。,区分肿块与粪块：肿块与肠壁粘连，粪块可移动。,不要把女性宫颈误认为肿块。,直肠壁、子宫直肠陷凹有无触痛。,指套上粪便性质和色泽，有无染血和黏液。,辅查,-,实验室检查,血常规,尿常规,血、尿和腹腔穿刺液淀粉酶明显升高有助于胰腺炎的诊断。,腹腔穿刺液涂片,人绒毛膜促性腺激素（,HCG,）测定有助于判断异位妊娠。,辅查,-,影像学检查,B,超：对实质性器官、泌尿系、妇科、腹腔积液或积血的诊断有重要价值。,X,片：膈下游离气体、肠梗阻、阳性结石等。,选择性动脉造影：对不能明确出血部位的病变可明确部位，并栓塞出血血管。,CT,或,MRI,内镜,诊断性腹腔穿刺,急腹症的鉴别诊断程序,是否是腹腔以外疾病引起的腹痛？,是否是胸壁疾病引起的腹痛？,是否内科急腹症？,是否是妇科急腹症？,是否是腹腔以外疾病引起的腹痛,大叶性肺炎或胸膜炎,发热，无消化道症状,急性心肌梗死或急性心肌炎,腹部体征与病情不相符合,全身疾病,内分泌，代谢性疾病（尿毒症，糖尿病危象）,神经系统,癔病性腹痛，癫痫,是否是胸壁疾病引起的腹痛,肋间神经痛 带状疱疹,自发性腹直肌断裂或自发性腹壁深动脉破裂,腹部皮神经牵拉综合症,是否内科急腹症,急性胃肠炎：金葡,菌,2,3,小时 沙门菌,8,12,小时,急性肠系膜淋巴结炎：小儿、青年,腹型紫癜,急性非特异性盲肠炎,肠道蛔虫,原发性腹膜炎：晚期肾病，肝硬化,内科还是外科急腹症,内科急腹症,外科急腹症,病因,功能性，神经反射性，表浅性炎症,器质性，破坏性，不可逆性,特点,起病缓，程度轻，间断性疼痛,起病急，程度重，进行性加重,体征,无固定压痛点，无本身之腹肌紧张,有比较固定的压痛点,按压,按摩时舒服（喜按）,不敢按（拒按）,发热,先发热后腹痛,先腹痛后发热,呕吐,先呕吐后腹痛,先腹痛后呕吐,是否是妇科急腹症,卵巢滤泡破裂：青年未婚妇女，月经后,12,14,天,黄体破裂：已婚妇女，月经后,18,20,天,宫外孕,急性盆腔炎,卵巢囊肿扭转,急腹症的误诊,没有采集完整的病史,体检方面的问题,遗漏了必要的辅助检查,外科急腹症诊断过程中的注意事项,两种病史：过去史、现病史,三大常规：血常规、尿常规、大便常规,四大物理检查：望诊、触诊、扣诊、听诊、肛诊（任何急腹症都不能省略肛诊）,五大特检：,X,线：腹部平片，胸片；,B,超：肝，胆，胰，脾，肾，妇科；,ECG,：心肌梗塞；临床检验：血淀粉酶，脂肪酶，尿淀粉酶；诊断性腹腔穿刺,四,忌,不重视全面细致的常规检查：疝门区、女性股疝,只重视腹部检查而忽视全面检查：肺罗音、肺炎、阑尾炎,片面估价某些特殊症状：未见膈下游离气体而排除穿孔（阴性,25,），淀粉酶不高排除胰腺炎,案例,患者，女，,38,岁。在家上厕所时突然昏倒，被,120,急送入院。查体：贫血貌，睑结膜苍白，呼之不应，血压测不出，腹略膨隆，腹腔穿刺抽出不凝血。,案例,患者，男，,46,岁。腹痛一周，伴肛门停止排气排便。,4,年前在我院因回盲部包块行右半结肠切除术，病理结果是炎性包块。,误诊,病史,没有采集完整的病史,转移性右下腹痛：未了解或注意上腹痛的突然发作或迅速转移到右下腹的时间。,溃疡性穿孔,急性阑尾炎,误诊,体检,未作全面的体检，重视腹部，未重视腹部外的重要体征,肠梗阻,嵌顿性疝,直肠指诊,粪块堵塞,急性阑尾炎：手术时才发现嵌顿疝,误诊,辅助检查,遗漏了必要的辅助检查,尿结石,尿常规,肠炎,大便常规,胰腺炎,淀粉酶，脂肪酶,穿孔,腹部平片,胆结石,B,超,危重情况的估计,年龄与死亡率有关：大于,65,岁,病人出现血压偏低或休克,病人因呕吐，腹膜炎出现脱水征，尿少,有明显体液或酸碱失衡,血氧分压低,希波克拉底面容（穿孔,3,5,天后），面容痛苦，表情淡漠，眼眶面颊凹陷,急腹症的处理原则,尽快明确诊断，针对病因采取相应措施。如暂时不能明确诊断，应维持重要器官功能，严密观察，采取进一步措施明确诊断。,诊断未明确时，禁用强烈镇痛剂。,需手术者，必须进行相应术前准备。,诊断不明的手术探查指征：,脏器有血运障碍，如肠坏死；腹膜炎不能局限有扩散趋势；腹腔有活动性出血；非手术治疗病情无改善或恶化。,一般处理和重症监护,补液,纠正电解质紊乱和酸碱失衡,抗感染,三 禁,禁食、禁饮,禁用止痛药（吗啡、杜冷丁等）,禁止使用泻药或灌肠,四 抗,抗休克：创伤性、感染性和失血性休克,抗感染：感染性急腹症,抗失水：纠正水、电解质和酸碱平衡,抗腹胀：利用胃肠减压的方法，抽净胃内容物和肠内,容物和气体，有利于改善肠麻痹引起的腹胀，也保证麻醉的安全。,诊断明确的急腹症,急诊手术,急性化脓性或坏疽穿孔性阑尾炎,急性化脓性或坏疽穿孔性胆囊炎,急性化脓梗阻性胆总管炎,溃疡病急性穿孔伴弥漫性腹膜炎,绞窄性肠梗阻,肝癌破裂出血等,诊断明确的急腹症,暂缓手术,单纯性急性胆囊炎,单纯性急性阑尾炎,空腹情况下的溃疡急性穿孔而腹膜炎局限者,单纯性肠梗阻,急性水肿性胰腺炎,胆道蛔虫,诊断不明确的急腹症,病人无明显腹膜炎，一般情况较好，可进行密切观察，同时给予必要的治疗，做各种必要的辅助检查。,病人感染中毒症状重，伴弥漫性腹膜炎或麻痹性肠淤张，血压不稳定或者有腹腔内活动性出血的表现，在妥善准备，病人条件允许的情况下，进行剖腹探查。,急性阑尾炎,典型表现：转移性右下腹疼痛和右下腹固定压痛。,疼痛始于脐周或上腹部，待炎症波及阑尾浆膜，腹痛转移并固定于右下腹。,阑尾炎加重到化脓或坏疽时，可出现右下腹局限性腹膜炎体征。,阑尾一旦穿孔，腹膜炎体征可扩大到全腹，但压痛仍以右下腹最重。,处理：急诊手术。,小肠急性梗阻,典型表现：腹痛、腹胀、呕吐、便秘。,高位小肠梗阻以呕吐为主，腹胀可不明显；低位小肠梗阻以腹胀明显，呕吐出现晚。,小肠梗阻早期肠蠕动活跃，肠鸣音增强，可闻气过水声，后期出现肠坏死，肠鸣音减弱或消失。,X,线立卧位平片可见气液平，肠腔扩张。,绞窄性肠梗阻需急诊手术。,急性胆囊炎,进食油腻食物后发作右上腹绞痛，向右肩和右腰背部放射。,右上腹压痛、反跳痛、肌紧张，,Murphy,征阳性。,胆石症所致腹痛多在午夜发病，易误为“胃病”。,超声检查有助于诊断。,处理：急诊,LC,或,OC,；或暂保守治疗。,急性胆管炎,典型表现：腹痛、寒战高热、黄疸（三联征）。,B,超有助于诊断。,处理：如出现休克和精神症状（五联征）需立即就地治疗。紧急胆道减压、通畅引流。,方法：手术、鼻胆管引流（,ENBD,）、经皮肝穿刺胆道引流（,PTCD,）。,胃十二指肠溃疡急性穿孔,典型表现：板状腹、,X,线检查膈下游离气体。,既往有溃疡病史，部分病人无此病史。,突发上腹部刀割样疼痛，迅速蔓延至全腹部。,明显腹膜炎刺激症状，典型板状腹，肝浊音界消失。,X,线检查：膈下游离气体。,处理：急诊手术。,急性胰腺炎,常见于饮酒或暴食后。,腹痛多位于左上腹，疼痛剧烈，呈持续性，可向肩背部放射。,腹痛时伴恶心、呕吐。呕吐后腹痛不缓解。,血清和尿淀粉酶升高。,增强,CT,可见胰腺弥漫型肿胀，胰周积液。胰腺坏死时可见皂泡征。,处理：使胰腺安静；使胰腺干净；维持器官功能。,腹部钝性损伤,实质性器官破裂出血：心率加快，血压下降等血容量不足的表现，严重者休克。,空腔脏器破裂穿孔：腹膜炎刺激症状和体征。,血管损伤,处理：单纯的腹壁挫伤和轻度实质性脏器损伤，全身 情况稳定者可先非手术治疗，严密观察。合并严重实质性或空腔脏器损伤者均应进行手术探查。,病例,男，,36,岁，因腹痛腹胀,4,天，在外院按急性胃肠炎治疗无效，出现休克入院。体检：希氏面容。腹膨隆，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，呈板状腹。,CT,：大量游离气体，腹腔积脓。,诊断性腹腔穿刺：抽出脓性液体。,剖腹探查：胃窦穿孔。,病例,男，,68,岁，无明显诱因中上腹疼痛,7,小时，为持续性疼痛，无放射，伴恶心、呕吐。无畏寒、发热。体检：腹膨隆，上腹压痛，以右上腹明显。血清及尿淀粉酶升高。超声：胆囊炎？按胰腺炎治疗无效。,CT,：胆囊炎，右上腹积液。一天后诊断性腹腔穿刺抽出胆汁样液体。诊断急性非结石性胆囊炎。急诊行胆囊切除术。术中见胆囊坏疽穿孔。,小结,可手术可不手术的病人，如为急诊则开，如为平诊则不开。,外科腹痛与内科腹痛的鉴别。,外科四大急腹症：急性阑尾炎，急性,胆石,胆囊炎，消化性溃疡穿孔，急性肠梗阻。,谢谢！,