欧洲高血压管理指南.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2013 ESH/ESC,动脉高血压管理指南,（,Guidelines for the management of arterial hypertension,）,目录,介绍,流行病学方面,诊断评估,治疗方法,治疗策略,特殊情况下的治疗策略,相关危险因素的治疗,随访,改善高血压患者的血压控制,高血压管理,证据差距和将来需要做的试验,缩略词,BMI,：体重指数,BSA,：体表面积,CKD,：慢性肾病,SBP,：收缩压,DBP,：舒张压,HBPM:,家庭血压监测,ABPM,：动态血压监测,LVH,：左室肥厚,LVM,：左室质量,OD,：器官损伤,PAD,：外周动脉病变,4,2003 ESH/ESC,动脉高血压管理指南,2007 ESH/ESC,动脉高血压管理指南,2013 ESH/ESC,动脉高血压管理指南,两个主席，文本定稿超过,18,个月，,42,名专家作为指南审阅人，,ESH,和,ESC,各占一半。,1.介绍-指南的制定,1.1,原则,通过广泛复习文献，选择恰当的研究作为推荐基础,随机对照研究或荟萃分析,，,作为首选，不排除观察性研究、其他适当的研究结果，尤其是在诊断方面。,证据水平和推荐类别主要用于疾病的诊断和治疗上，根据,ESC,的推荐（表,1,、,2,）。,原则是教育的目的。,Classes of recommendations,Levels of evidence,7,1.2,指南更新,关于欧洲高血压和血压控制的流行病学数据,强化了,HBPM,的预后价值及其对高血压诊断和管理中的作用，其次是,ABPM,夜间血压、白大衣高血压和隐匿性高血压预后意义的更新,再次强调综合血压、心血管危险因素、无症状器官损伤和临床并发症进行总体心血管病危险因素评估,对包括心脏、血管、肾脏、眼和脑在内的无症状性器官损害预后意义的更新,重新考虑高血压患者超重的风险和目标体重指数,年轻人的高血压,降压治疗的启动,：,更多循证医学标准，正常高值血压无需药物治疗。,1.2,指南更新,治疗的目标血压：更多的循证标准,，无论心血管风险高危还是低危的患者，使用统一的收缩压目标（,140mmHg,）,自由的启用单药治疗的方法,修改了优先两类药物联合的模式,达到目标血压的新治疗程序,扩展了关于特殊情况治疗策略的章节,修改了关于老年人高血压治疗的推荐,80,岁以上老年人的药物治疗,特别关注难治性高血压和新的治疗方法,更多关注器官损害导向的治疗,高血压长期管理的新方法,2.,流行病学,2.1,与血压相关的心血管和肾脏损害,1,诊室血压与心血管事件、终末期肾病独立的关系（所有年龄组、种族）,2 50,岁以后的患者收缩压比舒张压有更好的预测价值。对于老年人脉压可能有额外的预测价值。,3,诊室外血压（家庭自测血压和动态血压）同样与上述并发症独立连续性关联性。,4,血压与心血管发病率和死亡率的关系伴随其他心血管危险因素。,2.2,诊室血压水平（,mmHg,）定义和分级,类别,收缩压,舒张压,最佳,120,和,80,正常,120-129,及,/,或,80-84,正常高值,130-139,及,/,或,85-89,1,级高血压,140-159,及,/,或,90-99,2,级高血压,160-179,及,/,或,100-109,3,级高血压,180,及,/,或,110,单纯收缩期高血压,140,和,7%,颈动脉壁增厚（IMT0.9 mm）或斑块,颈-股动脉脉搏波速度10m/s,踝臂指数0.9,慢性肾病eGFR 3060 ml/min/1.73 m2（体表面积）、微量蛋白尿（30-300mg/24小时）或白蛋白肌酐比（30300 mg/g；3.434 mg/mmol）（最好是晨尿）,血压水平以外用于危险分层的其他因素,无症状器官损害,糖尿病,两次重复测定空腹,GLU7.0 mmol/L,（,126 mg/dl,）、和（或）,HbA1c,7%,（,53 mmol/mol,）、和（或）餐后血糖,11.0 mmol/L,（,198 mg/dL,）,血压水平以外用于危险分层的其他因素,确诊的心血管病或肾病,脑血管疾病：缺血性卒中、脑出血、短暂脑缺血发作,冠心病：心肌梗死、心绞痛、心脏再血管化（,PCI,或,CABG,）,心力衰竭，包括射血分数保留的心力衰竭,症状性下肢动脉疾病,慢性肾病,eGFR,30 ml,（,min1.73m2,）（体表面积）、蛋白尿（,300 mg/24h,）,进展性视网膜病变：出血或渗出、视乳头水肿,总体心血管危险评估,推荐,推荐类别,证据水平,对无症状，无心血管疾病、慢性肾病、糖尿病的高血压患者，使用,SCORE,模型评分是最低要求,I,B,有证据显示，靶器官损害预测心血管死亡独立于,SCORE,评分，因此应寻找靶器官损害，特别是在中危患者,IIa,B,推荐根据最初总心血管风险决定治疗策略,I,B,3.,诊断评估,确定高血压的诊断；,寻找继发性高血压的原因；,评估心血管风险、器官损害和伴随的临床情况。这需要测量血压、病史询问（包括家族史）、体格检查、实验室检查和进一步诊断性试验。,3.1,血压测量,3.1.1,诊室血压测量,测定前患者应坐位休息,3,5,分钟；,至少测定两次，间隔,1,2,分钟，如果两次测量数值相差很大，应增加测量次数；,合并心律失常，尤其是心房颤动的患者，应重复测量以改善精确度；,使用标准气囊（宽,12,13 cm,，长,35 cm,），上臂围,32 cm,应使用大号袖带，上臂较瘦的应使用小号的袖带；,无论患者体位如何，袖带应与心脏同水平；,采用听诊法时，使用柯氏第,I,音和第,V,音（消失音）分别作为,SBP,和,DBP,；,第一次应测量双侧上臂血压以发现不同，以后测量采用血压较高一侧；,在老年人、合并糖尿病或其他可能有易发生体位性低血压者第一次测量血压时，应测定站立后,1,分钟和,3,分钟的血压；应在测量两次坐位血压后测量心率（触诊脉搏至少,30,秒）,3.1.2,诊室外血压测量,优势,：,供提大量医疗环境以外的血压，代表更真实的血压,包括：,动态血压监测（,ABPM,）、家庭血压监测（,HBPM,）,原则和评价：,充分讲解测量方法，自测血压需要医生给予培训,诊室外血压可重复性在,24,小时、白天、夜间血压平均值是最好的，衍生出的指标可重复性较差,ABPM,和,HBPM,对于血压状况和危险因素提供不同信息，两者互为补充，不可代替,诊室血压较,ABPM,和,HBPM,高,设备需要维护，,6,个月定期矫正,动态血压的预后意义强于诊室血压，夜间血压的预后意义强于白天血压，夜间,/,白天血压比值是临床心血管事件预测因子,HBPM,相对于,ABPM,可提供更长的时间数据，反应几天的血压变异。对于心血管疾病死亡率以及发病率的预测意义都好于诊室血压。,不同血压测量方法的高血压的定义,类别,SBP,（,mmHg,）,DBP(mmHg),诊室血压,140,和,/,或,90,动态血压监测,白昼血压,135,和,/,或,85,夜间血压,120,和,/,或,70,24,小时,130,和,/,或,80,家庭血压,135,和,/,或,85,3.1.3,白大衣性高血压和隐匿性高血压,白大衣性高血压人群中平均患病率,13%,（,9%,16%,），高血压中患病率,32%,（,25%-46%,）。,隐匿性高血压人群平均患病率约为,13%,（,10%,17%,），隐匿性高血压患者心血管事件风险是正常血压者两倍。,3.1.4,诊室外血压监测适应症,HBPM,或,ABPM,临床适应症,可疑白大衣高血压,诊室,I,级高血压,诊室血压高，但无靶器官损害或心血管风险为低危,可疑隐性高血压,诊室高正常血压,正常诊室血压，但有靶器官损害或心血管风险为高危,高血压患者识别白大衣效应,同一次就诊或多次就诊间血压变异大,自主性、体位性、餐后、午休后或药物引起的低血压,孕妇诊室血压升高或可疑子痫前期,识别真正的或假性顽固性高血压,动态血压监测的特殊适应证：,诊室血压和家测血压差异大,评价血压的杓形状态,可疑夜间高血压或非杓型血压，如合并睡眠呼吸暂停、,慢性肾病、糖尿病的患者,评价血压变异性,3.1.5,运动及应激时血压,诊断标准未达成共识,一般定义为：大多试验中男性,SBP210mmHg,，女性,190mmHg,定义为“运动高血压”。运动时血压过多升高预示正常人发生高血压可能，但未被推荐作为高血压发病的预测指标。,3.1.6,中心动脉压,中心动脉压和增强指数在病生理学、药理学和治疗学方面均有意义，但作为常规临床应用还需要更多的研究,3.2,病史,个人史和家族史,1.,高血压的持续时间和既往血压水平，包括家测血压,2.,继发性高血压,:,a),慢性肾病家族史,(,多囊肾,),b),肾病、尿路感染、血尿史及滥用止痛药史,(,肾实质疾病,),c),特殊药物,/,物质摄入，如口服避孕药、甘草、甘铂酸、缩,血管滴鼻剂、可卡因、安非他明、糖皮质激素、盐皮质激,素和环孢素,d),反复发作出汗、头痛、焦虑和心悸,(,嗜铬细胞瘤,),e),发作肌无力和手足搐搐,(,醛固酮增多症,),f),提示甲状腺疾病的症状,2013,指南,3.,危险因素,a),高血压和心血管疾病的家族史和个人史,b),血脂异常的家族史和个人史,c),糖尿病的家族史和个人史,(,药物治疗、血糖水平、多尿,),d),吸烟,e),饮食习惯,f),近期体重改变,;,肥胖,g),体育锻炼数量,h),打鼾,;,睡眠呼吸暂停,(,也包括从他人处得到的信息,),i),低出生体重,2013,指南,4.,器官损害和心血管疾病的病史和症状,a),脑和眼,:,头痛、眩晕、视力损伤、短暂脑缺血发作、感觉,和运动缺失、卒中、颈动脉再血管化,b),心脏,:,胸痛、气短、踝部水肿、心肌梗死、再血管化、晕厥、,心悸、心律失常病史，特别是心房颤动,c),肾脏,:,口渴、多尿、夜尿、血尿,d),周围动脉,:,肢端发冷、间歇跛行、无痛行走距离、周围动,脉再血管化,e),打鼾、慢性肺病或睡眠呼吸暂停史,f),认知功能障碍,5.,高血压治疗,a),目前服用的降压药物,b),既往服用的降压药物,c),治疗依从性好或差的证据,d),药物有效性和不良反应,3.2,病史,体格检查,提示继发性高血压的体征,:,Gushing,综合征的特征,神经纤维瘤病的皮肤特征,(,嗜铬细胞瘤,),触诊肾脏增大,(,多囊肾,),听诊腹部杂音,(,肾血管性高血压,),听诊心前区或胸部杂音,(,主动脉缩窄、主动脉疾病、上肤动脉疾病,),股动脉脉搏消失或延迟，股动脉血压低于同时测定的上臂血压,(,主动脉缩窄、主动脉疾病、下肤动脉疾病,),双上臂血压差,(,主动脉缩窄、锁骨下动脉狭窄,),体格检查,器官损害的体征,:,脑,:,运动或感觉缺失,视网膜,:,眼底异常,心脏,:,心率、第三或第四心音、心脏杂音、心律失常、心尖搏动的位 置、肺部啰音、周围水肿,周围动脉,:,脉搏缺失、减弱或不对称、肢端发冷、缺血性皮肤病变,颈动脉,:,收缩期杂音,肥胖的证据,:,体重和身高,计算,BMI(kg/m2),站位腰围,:,下肋缘与髂嵴上缘中点水平,血压测定、病史和体格检查推荐,推荐,推荐级别,证据水平,所有高血压患者推荐获取完整的病史和体格,I C,检查数据以确定诊断，发现继发性高血压的,原因，记录心血管危险因素，识别器官损害,和其他心血管疾病,获取家族史以调查是否有高血压和心血管疾病,I B,家族易感性,诊室血压用于筛查和诊断高血压,I B,高血压的诊断应基于至少,2,次就诊，每次至,I C,少测定,2,次血压,所有高血压患者测定休息状态脉搏以发现心,I B,律失常，特别是心房颤动,应考虑诊室外血压测定以证实高血压的诊断、,II a B,确定高血压的类型、发现发作性低血压，,最大程度的预测心血管风险,动态血压和家测血压测定需要考虑适应证、可行性,II b C,舒适度和费用，如果可以，参考患者意见,实验室检查,常规检查,血色素和,(,或,),红细胞压积,GLU,血清,TC.LDL-C.HDL-C,空腹血清甘油三酯,血钾、血钠,血尿酸,血肌酐,(,估算,GFR),尿检,:,镜检、试条测定尿蛋白、测定微量白蛋白尿,12,导联心电图,基于病史、体检和常规检查发现的额外检查,:,HbAlc,（如果,GLU 5.6 mmol/L(102 mg/d1),或有糖尿病病史）,定量测定尿蛋白,(,如试条测定尿蛋白阳性,);,尿钾、尿钠浓度及比值,家测和,24,小时动态血压测量,实验室检查,超声心动图,心律失常者动态心电图检查,颈动脉超声,周围动脉和腹部超声,脉搏波传导速度,踝臂指数,眼底镜,扩大评估,(,大多数专家的选择,):,进一步寻找脑、心、肾和血管损伤，尤其是顽固性高血压或有并发症的高血压,病史、体检或常规检查及额外检查提示继发性高血压时，进一步寻找证据,器官损害、心血管疾病和慢性肾寻找无症状病,推荐推荐强度证据级别,心脏,所有高血压患者做心电图以发现左室肥厚，左房扩大，心律失常或伴随的心脏疾病,有主要心律失常病史或体检发现的所有患者应进行长时心电图监测，怀疑运动诱发的心律失常者应考虑,行运动心电图检查,必要时行超声心动图检查以细化心血管风险，证实心电图左室肥厚、左房扩大的诊断或可疑伴发的心脏病,病史提示心肌缺血推荐进行运动心电图检查，如果阳性或可疑阳性，推荐进行影像激发试验,(,包括负荷超,声心动图、运动磁共振或运动核素,),动脉,进行颈动脉超声检查以发现血管肥厚或无症状动脉硬化，尤其是老年人,颈股动脉脉搏波传导速度以发现大动脉硬化,踝臂指数以发现周围动脉粥样硬化,肾脏,所有高血压患者测定血清肌酐，计算肾小球滤过率,(,目前推荐,MDRD,公式，但新方法，如,CKD-EPI,方法可能,改善计算的精确性,),所有高血压患者试条法测定尿蛋白 ,点尿法测定微量白蛋白尿和尿肌酐排泄率 ,眼底检查,出血、渗出和视乳头水肿与心血管风险增加有关,不合并糖尿病的轻中度高血压患者不建议视网膜检查，除了在年轻患者,脑,认知功能下降的高血压患者应进行脑磁共振显像或,CT,检查，以发现沉默脑梗死、腔隙性脑梗死、微出血,及脑白质病变,.,器官损害检测指标的预测价值、可行性、可重复性和费效比,指标 心血管预测价值 可行性 重复性 费效比,心电图,+,超声心动图,+,估算的肾小球滤过率,+,微量白蛋白尿,+,颈动脉内中膜厚度和斑块,+,动脉刚性,(,脉搏波传导速度,)+,踝臂指数,+,眼底检查,+,其他,冠脉钙化积分,+,内皮功能不良,+,脑腔隙灶,/,脑白质病变,+,心脏磁共振,+,4.,治疗方法,何时启用药物治疗？,旧指南推荐：,在无危险因素和器官损害的,1,级高血压患者在非药物治疗无效时使 用 降压药物治疗。,合并糖尿病和有心血管疾病、慢性肾病的患者在正常高值阶段就可以开始降压药物治疗。,新指南,起始降压治疗推荐,推荐 推荐强度 证据类别,2,级或,3,级高血压在生活方式千预的同时或后几周尽快开始降压药物治疗,I A,合并靶器官损害、糖尿病、心血管疾病或慢性肾病，总心血管风险高危的患者,I B,采用降压药物治疗，即使血压在,1,级水平,中到低危的,1,级高血压患者，如几次随访血压均在,1,级水平或达到,ABPM,高血压,IIa B,标准，经一段时间生活方式改善措施后血压仍在此范围，也应考虑降压药物治疗,老年高血压患者，,SBP160 mm Hg,时推荐降压药物治疗,I A,如能耐受，收缩压在,140-159 mm Hg,的老年患者,(,80,岁,),也可降压药物治疗,IIb C,除非有必要的证据，正常高值血压不建议启动降压药物治疗,III A,单纯上臂,SBP,升高的年轻入不建议启动降压药物治疗，但应给予生活方式,III A,指导并密切随访,生活方式改善和降压药物治疗的启动,高血压,(mm/Hg),其它风险因素，靶器官损伤或疾病,正常高值,SBP 130-139,或,DBP 85-89,1,级高血压,SBP 140-149,或,DBP 90-99,2,级高血压,SBP 160-170,或,DBP100-109,3,级高血压,SBP180,或,DBP 110,无其它风险因素,无需干预血压,生活方式干预，几个月,血压未达标,(140/90),开始药物治疗,生活方式干预，几周血压未达标,(140/90),，开始药物治疗,在生活方式干预基础上,立即开始药物治疗,1-2,个风险因素,生活方式改善,无需干预血压,生活方式干预，几周,血压未达标,(140/90),开始药物治疗,生活方式干预 周,血压未达标,(140/90),开始药物治疗,生活方式干预基础上,立即开始药物治疗,3,个其他危险因素,生活方式改善,无需干预血压,生活方式干预，几周,血压未达标,(140/90),开始药物治疗,生活方式干预,可以开始药物治疗，目标,血压,(140/90),生活方式干预基础上,立即开始药物治疗,靶器官损害、慢性肾,3,级或糖尿病,生活方式改善,无需干预血压,生活方式干预，可以开始药物治疗，目标,血压,(140/90),生活方式干预,可以开始药物治疗，目标,血压,(140/90),生活方式干预基础上,立即开始药物治疗,症状性心血管疾病、慢性肾病,4,级及以上或糖尿病伴器官损害或其他危险因素,生活方式改善,无需干预血压,生活方式干预，可以开始药物治疗，目标,血压,(140/90),生活方式干预,可以开始药物治疗，目标,血压,(140/90),生活方式干预基础上,立即开始药物治疗,降压目标,?,旧指南推荐,:,在低到中危人群是,140/90 mm Hg,高危人群,(,合并糖尿病、脑血管病、心血管病或肾病,),是,130/80 mm Hg,。,新指南,高血压患者的降压目标建议,建议 推荐强度 推荐类别,SBP,目标,140mm Hg,a),低到中危患者,I B,b),合并糖尿病,I A,c),既往有卒中或短暂脑缺血发作,IIa B,d),合并冠心病,IIa B,e),合并糖尿病或非糖尿病慢性肾病,IIa B,SBP 160 mm Hg,的,80,岁以下的老年入目标,SBP140-150 mm Hg I A,80,岁以下健康老年入可以考虑将血压降至,140 mm Hg,以下，但身体,IIb C,虚弱者目标血压以患者能够耐受为宜,SBP 160 mm Hg,的,80,岁以上的老年入，如果身体和精神状态良好，,I B,推荐目标,SBP140-150 mm Hg,DBP,的靶目标值通常为,90 mm Hg,糖尿病患者为,85 mm Hg I A,5.,治疗策略,生活方式改善建议（适合所有高血压）,推荐 推荐强度 证据等级 证据等级,(,基于降压或减少危险因素,)(,基于结局事件,),限盐每日,5,一,6 g I A B,酒精消耗,:,男性每日,I A B,不超过乙醇,20-30 g,，,女性不超过,10,一,20 g,增加蔬菜、水果和低脂饮食数量,I A B,减重,:BMI,小于,25 kg/m2 I A B,腰围男性,102 cm,女性,160 mm Hg,或,DBP 110 mm Hg),血压持续,150/95 mm Hg,，或血压,140/90 mm Hg,伴妊高症、亚临床器官损害或症状者可考虑降压药物治疗,高危子痈前期，如果胃肠道出血的风险较低，可以考虑从妊振,12,周开始服用小剂量阿司匹林直至分娩,育龄妇女不推荐应用,RAS,抑制剂,甲基多巴、拉贝洛尔和硝苯地平是妊振期首选降压药物,.,静脉拉贝洛尔或硝普钠在急症时可以使用,糖尿病治疗策略,所有糖尿病患者,SBP 160 mm Hg,时必须启动降压治疗，也推荐,SBP 140 mm Hg,者开始降压治疗,糖尿病患者目标,SBP,140 mm Hg,DBP,85mmHg,所有种类的降压药均可用于糖尿病患者，优选,RAS,抑制剂，尤其是合并蛋白尿或微量白蛋白尿者,根据合并情况个体化选择降压药物,不推荐同时应用,2,种,RAS,抑制剂，糖尿病患者应避免应用,高血压合并,MS,治疗策略,所有合并,MS,者进行生活方式改变，尤其是减轻体重和体育锻炼，不仅降低血压，而且改善,MS,中的组分，延缓糖尿病的发生,降压药首选改善、至少不恶化胰岛素抵抗者，如,RAS,抑制剂和,CCB,，,受体阻滞剂,(,除具有血管扩张作用的,),和利尿剂仅作为联合用药，最好与保钾利尿剂联用,生活方式干预后血压仍,140/90 mm Hg,者应降压药物，目标,140/90 mm Hg,不推荐正常高值血压合并,MS,者使用降压药,高血压合并肾病治疗策略,SBP,目标,140 mm Hg,显性蛋白尿，,SBP,降压目标,130 mm Hg,，但要监测,eGFR,RAS,抑制剂较其他药物减少蛋白尿更有效，因此合并微量白蛋白尿或显性蛋白尿者均应选择,血压达标常需联合用药，推荐,RAS,抑制剂合并其他降压药物,联合两种,RAS,抑制剂，尽管可能在减少蛋白尿方面更有效，但不推荐,慢性肾病者不推荐应用醛固酮受体拮杭剂，特别是与,RAS,抑制剂联合,高血压合并脑血管病治疗策略,急性卒中第一周不建议降压治疗,有卒中或短暂脑缺血发作史的高血压患者应降压治疗，即使初始,SBP,仅,140,一,159 mm Hg,有卒中或短暂脑缺血发作史的高血压患者血压目标值是,140 mm Hg,有卒中或短暂脑缺血发作史的老年高血压患者起始治疗的,SBP,值和目标值可以稍高一些,只要能够有效降压，所有降压药物均可使用,高血压合并心脏病治疗策略,目标,10 m/s,者可以使用任何降压药物使血压持续降低到,140/90 mm Hg,合并周围血管病者推荐降压治疗至血压,160 mm Hg,或,DBP 110 mm Hg,，血压升高要经过,ABPM,证实,高血压相关危险因素的治疗,中到高危高血压患者使用他汀治疗，目标,LDL-C 3.0 mmol/L(115 mg/dL),合并冠心病者服用他汀治疗，目标,LDL-C,小于,1.8 mmol/L(70 mg/dL),高血压有心血管事件病史者使用杭血小板治疗，尤其是小剂量阿司匹林,合并肾功能减退或高危的高血压患者，血压控制好后加用阿司匹林,低危高血压患者不建议服用阿司匹林预防心血管疾病，此部分患者获益和风险是相等的,高血压合并糖尿病，降糖治疗目标,HbAlc 7.0%,糖尿病病程长，合并症多，危险度高的衰弱的老年患者，目标,HbAlc 7.5,一,8.0%,小结,新的血压指标：,ABPM,、,HBPM,高血压患者心血管危险分层和关键指标,高血压的生活方式干预,何时启用高血压的药物干预,高血压合理的目标血压,如何更好控制血压,特殊人群如何控制血压,