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在全市整治医疗乱象会议上的发言 *市医疗保障局 （2019年7月3日） 一、 上半年基金监管工作 （一）突出重点，组织实施医保基金专项治理工作。按照国家、省医保局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知精神，结合全市医保基金使用情况，制定印发了*市医疗保障基金专项治理工作方案，成立了领导小组、细化任务，明确责任。市县区迅速行动，抽调专业人员，委托第三方机构开展医保基金专项检查。止目前，全市共抽调138人次，检查六县区医药机构187家，抽查住院病历及费用清单22980份，查出53家定点医疗机构86项医疗服务项目违规，违规基金达500多万元，已收回违规基金102万元，暂停8家零售药店的医保结算。通过检查，定点医疗机构收费方面存在多收费、分解收费、挂靠项目收费、违规收费等问题；诊疗方面存在过度检查、无指征用药、不合理用药；医疗服务行为方面存在三单不一致、医嘱不规范、费用清单项目不全等违规等问题。针对存在的问题，联合县区医保局对全市52家定点医疗机构进行了提醒约谈和告诫约谈，下发了预警通知书，同时结合督查中发现的各医疗机构存在的违规问题，召开被查医疗机构领导、科室主任、护士长等重要岗位负责人参加的现场反馈会，对检查情况予以通报，督促定点医疗机构开展自查，限期进行整改，同时向市卫生健康委函告了医疗机构存在的问题，并提出加强对医疗机构监管的相关意见建议。 （二）多管齐下，强化基金监管。针对全市定点医疗机构住院医疗费用增长过快的态势，各县区医保局对住院费用进行全面检查。 联合财政部门出台了*市欺诈骗取医疗保障基金投诉举报奖励实施细则，发动社会各界参与基金安全监管；协调市公安、法院、检察、卫健、审计、市场监管等部门，建立了*市打击欺诈骗取医疗保障基金联席会议制度，形成联合打击欺诈骗保的合力。 （三）上下联动，开展飞行检查。6月12日至20日，省、市、县（区）医保局三级部门联合行动，对甘州区、XX县区定点医药机构进开展了飞行检查。检查采取现场检查、抽取病历、夜间突击检查等方式，共检查甘州区、XX县区9家医院，16家零售药店，期间共抽取病例1100份。经检查，9家医院不同程度存在违规收费；不合理用药，无指证用药；过度检查、过度治疗；低标准住院；中医适宜技术不规范，过度理疗；虚假住院、挂床透析等六个方面的违规问题；16家药店中，14家药店普遍存在打击欺诈骗保宣传氛围不浓厚，执业药师不在岗、医保刷卡用药与非医保刷卡用药标识不明显，药品进销存不规范、串换药品等问题，目前正等待省医保局的处理结果。 经多方努力，有效控制了住院医疗费用不合理增长，规范了定点医药机构医疗服务行为，但还存在一些不容忽视的问题，主要表现在以下几个方面：一是部分定点医药机构收治病人把关不严、入院门槛过低，造成低标准入院。二是存在中医适宜技术不规范、驻店药师不在岗等违反定点医药机构管理规定的行为发生。三是对医疗机构服务行为和费用难以有效监控，特别是在入住院标准、合理用药、合理施治等方面缺乏统一的衡量标准和有效的制约手段。四是部门间沟通协调不够，未能形成监管和执法统一行动、合并监督、联合惩戒的体制机制。 二、下一步工作计划 （一）加强教育引导，营造良好社会氛围。医保基金是老百姓的救命钱，加强基金监管是医保工作的生命线。习近平总书记强调指出：勿使医保成为新的“唐僧肉”，任由骗取。韩正副总理强调，要始终做到保基本、可持续，当前应把打击欺诈骗保、维护医保基金安全放在首要位置。因此，我们要把监督检查和教育引导有机结合起来，做到监管工作开展到哪里，政策法规宣传跟进到哪里，有效宣传医保基金监管法律法规，提高定点医药机构和参保人员法制意识，适时曝光典型案件，形成全社会自觉维护基金安全的良好氛围，切实管好用好人民群众的“救命钱”。 （二）加强协议管理，规范医疗服务行为。协议管理是基金管理的第一道防线，要充分发挥协议管理的重要作用，医保经办机构要根据定点医药机构不同特点，结合实际，签订符合医药机构各自特色的医保服务协议，完善协议内容，健全退出机制，明确违约行为。各定点医疗机构要建立医保基金内控制度，定期分析基金运行情况，科学合理使用基金，严格相关费用审核，形成“医”和“保”的良性互动。 （三）创新工作方式，抓好国家试点工作。今年，我市被列为全国基金监管创新方式试点地区，按照国家和省医保局要求，制定了*市医保基金监管方式创新试点工作方案，积极主动开拓视野、创新工作方法，积极探索“互联网+”、购买第三方服务、聘请医疗专家病例审查、诚信管理和智能监管等方式，强化医保基金监管。 （四）加强门诊慢特病整治。按照省医保局2019年XX省打击欺诈骗取医保基金专项治理工作方案（甘医保发201926号）和2019年*市门诊慢性特殊疾病管理问题专项治理工作方案（张医保发201928号）部署，重点督查各县区门诊慢特病和门诊肾病透析病人挂床专项治理工作。 （五）积极主动推进医疗乱象整治。根据全省医疗乱象专项整治工作要求，积极配合卫健部门，研究分析存在医疗乱象的根源，联合解决工作中的具体问题，开展典型案例剖析，提出整治医疗乱象的措施及建议，组合发力，达到整治效果。第4页 共4页