孔源性视网膜脱离玻璃体切割术中并发急性浆液性脉络膜脱离1例.pdf

病例报告孔源性视网膜脱离玻璃体切割术中并发急性浆液性脉络膜脱离 例赵军田超伟朱燕妮孙董洁王雨生 ：基金项目：陕西省重点研发计划（）作者单位：空军军医大学西京医院眼科 全军眼科研究所通讯作者：田超伟（：）患者女性，岁。因右眼视力下降伴上方黑影遮挡 月余于 年 月 日以“右眼孔源性视网膜脱离，双眼高度近视”入院。眼科检查：右眼视力 （），左眼 （）。右眼眼压 （），左眼 。双眼角膜透明，前房中央深度正常，晶状体密度稍高。眼底检查：右眼视盘边界清楚，高度近视眼底改变，玻璃体絮状混浊，：位视网膜青灰色隆起，黄斑累及，视网膜皱褶，鼻上周边 视盘直径（，）大小马蹄形裂孔，鼻下 大小马蹄形裂孔，裂孔卷边，前缘玻璃体牵拉（图 ）；左眼眼底高度近视改变，视盘颞侧近视弧形斑，余未见明显异常。眼 型超声：右眼眼轴 ；左眼 ；双眼玻璃体混浊；双眼黄斑区球壁粗糙；右眼玻璃体后脱离形成，多处牵拉视网膜，鼻上鼻下可见视网膜裂孔，下方视网膜脱离（图 ，）。诊断：右眼孔源性视网膜脱离，双眼高度近视。入院后于 年 月 日在局麻下行“右眼玻璃体切割 光凝 硅油术”。使用 爱尔康 玻璃体切割系统及蔡司 显微镜。术中建立标准玻璃体切割三通道，玻璃体切除、顶压下切除周边玻璃体、重水辅助、裂孔及变性区周围视网膜激光光凝、气液交换（图）。气液交换过程中维持眼内气压 ，鼻上巩膜塞钉堵塞套管，颞上套管硅油注入。硅油注入约 时，塞钉突然“蹦出”，随即抽出硅油注入针头，拟重新放入巩膜塞临床眼科杂志 年第 卷 期 ，钉，此时患者突然剧烈咳嗽，遂先快速插入导光纤维拟再放入巩膜塞钉，此刻突然见眼内棕褐色球形隆起至晶状体后（图 ）。指测眼压 ，根据术中体征考虑为突发性急性脉络膜脱离，遂暂停硅油注入，升高眼内气压约至 ，等待 ，眼内球形隆起无进一步扩大，再次注入硅油。注入硅油约 后，去掉鼻上巩膜塞钉，拔除巩膜穿刺套管并以穿刺刀轻挑穿刺口，见穿刺口清亮液体流出，考虑为脉络膜上腔积液。随着硅油的不断注入，眼内球形隆起慢慢缩小，共注入硅油约 。术后第天，右眼视力 （）；左眼 （）。右眼眼压 ；左眼 。术后第 天右眼眼底检查显示：硅油填充量约为 玻璃体腔，后极部视网膜平伏，鼻侧隐约可见灰褐色实性隆起（图）。型超声提示为右眼脉络膜脱离，脉络膜上腔积液（图）。术后 个月，右眼后极部视网膜平伏，鼻下视网膜裂孔开放，视网膜脱离复发。于 年 月 日在局麻下行“右眼玻璃体切除 光凝 硅油置换术”，注入硅油 ，术后视网膜复位。年 月 日硅油取出，术后视网膜复位良好（图 ）。随访 年，稳定，最终矫正视力 。讨论浆液性脉络膜脱离是玻璃体切割手术中最常见的并发症之一，与多种因素有关，全身因素主要有高血压、糖尿病、糖尿病肾病、高度近视等，而局部因素主要为灌注管位置不正确、视网膜激光光凝过量、眼内灌注压过低等 。灌注管的收缩和低眼压是产生的主要原因 ，。浆液性脉络膜脱离一般程度较轻，急性严重的浆液性脉络膜脱离有诱发出血性脉络膜脱离而造成严重后果的可能 。随着微创玻璃体切割系统的广泛应用，智能化的眼压控制系统维持了眼内压的稳定，避免了眼内压的急剧波动，使手术更加安全可靠，其发生率降低。本例为 岁女性患者，高度近视，术前未有脉络膜脱离，术中灌注头亦未进入脉络膜上腔，急性脉络膜脱离为气液交换后眼内气体状态下出现，排除液体直接灌注引起的可能。术中硅油注入过程中巩膜塞钉突然“蹦出”、两侧巩膜穿刺口完全开放状态下患者剧烈咳嗽，腹腔压力突然增加，可能导致涡静脉压力增加，突然出现的的静脉压力与眼压巨大压力差可能是导致脉络膜急性渗漏的主要原因。由于及时堵塞穿刺孔，升高眼内气压，脉络膜脱离趋于稳定。硅油注入后眼内压进一步回升，避免了浆液性脉络膜脱离诱发出血性脉络膜脱离。穿刺口引流放出脉络膜上腔积液，使玻璃体腔容积增大以便能够继续注入硅油。但由于脉络膜上腔积液并不能完全排出致使硅油注入量有限。术后随着脉络膜上腔积液的吸收，玻璃体腔容积增大，使得原有硅油量相对不足，而裂孔正好位于油液面之下，裂孔处硅油顶压不足导致视网膜脱离复发。再次手术增加硅油注入量后视网膜复位，最终硅油取出后稳定。本例为气液交换后气体状态下硅油注入过程中出现的严重的急性浆液性脉络膜脱离，以往类似报道较少。急性浆液性脉络膜脱离不同于出血性脉络膜脱离。浆液性脉络膜脱离发生后为低眼压，出血性脉络膜脱离比较凶险，发生后为高眼压并有剧烈眼球胀痛和头痛、并伴有躁动。二者发生原因类似，高度近视、紧张、高血压是危险因素，术中眼压的急剧波动是主要原因。急性浆液性脉络膜脱离相对危险性较小，预后较好，但严重者由于术中脉络膜上腔积液不能充分引流会造成玻璃体腔容积变小，术中不能注入足够量的硅油而引起视网膜复位不良，且有诱发出血性脉络膜脱离的可能，仍应充分认识和重视。玻璃体切割术中急性浆液性脉络膜脱离以预防为主，规范操作是关键，保持术中眼内压的稳定，注重细节，可避免或减少此类并发症的发生。出现后应积极沉着应对，分析原因，尽可能将危害性降至最低。参 考 文 献 赵彭彭，刘楠，程岩，等 微创玻璃体切除术中及术后脉络膜脱离的原因及治疗 国际眼科杂志，（）：，（）：，（）：邢秀明，于澎，庞利民 玻璃体切割术中急性渗出性脉络膜脱离一例 中国实用眼科杂志，（）：，：，（），（）：，：，（）：（收稿：）临床眼科杂志 年第 卷 期 ，