血液系统药物.doc

（教案续页）
基 本 内 容
辅助手段和时间分配
第十八章　作用于血液系统药物
第一节　抗贫血药
循环血液中红细胞数和（或）血红蛋白量低于正常值时称为贫血。
一、常用药物
重点讲解 10’
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铁制剂
硫酸亚铁、富马酸亚铁
【体内过程】正常人体内含铁总量约为4g，血红蛋白中占60％～70％。
吸收：多口服给药
形式：Fe2+
部位：十二指肠和空肠上段
影响因素：
有利：盐酸、维生素C、食物中的还原物质
　　多钙、多磷酸盐、富含鞣质的物质→↓
不利　 抗酸药→溶解度↓
　　四环素类药物→与铁络合
其吸收率与体内贮铁量的多少有关，正常人吸收率为10％，缺铁患者可达20％－30％。
分布：吸收后迅速氧化为Fe3+与转铁蛋白结合，运送到肝、脾、骨髓等造血组织及贮铁组织，与去铁铁蛋白结合为铁蛋白贮存。
排泄：每日失铁量约1mg，可由食物中补充。
主要途径：肠道及皮肤上皮细胞脱落
少量经胆汁、汗液和尿等排泄
【作用及用途】
血红蛋白（红细胞中主要携氧者）
组成 肌红蛋白（肌肉细胞贮存氧的部位）的重要成分
　　　多种组织酶（与三羧酸循环有关）
用于各种原因引起的缺铁性贫血
失铁过多：钩虫病、月经过多、消化性溃疡等
需铁量增加：妊娠、哺乳期及儿童生长期等
铁吸收障碍：萎缩性胃炎、慢性腹泻等
注意：应用铁剂同时，需纠正原发病因
讲解 5’
口服1周，血液中网织红细胞即可上升，10－14日达高峰，血红蛋白在治疗l－3个月后可恢复正常水平。此时，仍需减半量继续服药2－3个月，并作对因治疗，才可使体内铁贮存恢复正常。
【不良反应】
1、胃肠反应：口服可出现胃肠刺激症状，宜餐后服； Fe2+与肠腔中H2S结合为FeS，减少了H2S对肠蠕动的刺激作用，可致便秘、黑便。
2、急性中毒：小儿误服1g以上可致急性中毒
表现：坏死性胃肠炎、血性腹泻、休克、呼吸困难
急救：磷酸盐或碳酸盐溶液洗胃，并以特殊解毒剂去铁胶注入胃内以结合残存的铁。
简单讲解 5’
维生素类
叶酸
【体内过程】
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人体所需叶酸全部由食物中摄取，每日需要量约50～200ug。口服叶酸主要在十二指肠和空肠上段吸收，广泛分布于体内。
【作用与用途】
叶酸吸收后在体内被还原为具有活性的四氢叶酸，后者能与多种一碳单位结合成四氢叶酸类辅酶，传递一碳单位，参与体内多种生化代谢（如体内胸腺嘧啶脱氧核苷酸、嘌呤核苷酸合成及某些氨基酸的互变等），从而进一步参与核酸和蛋白质的合成，并与维生素B12共同促进红细胞的生长和成熟。当叶酸缺乏时，上述代谢障碍，特别是胸腺嘧啶脱氧核苷酸合成受阻，导致DNA合成障碍，细胞有丝分裂减少。增殖旺盛的骨髓最易受到影响，出现巨幼红细胞性贫血。消化道上皮增殖也受到抑制，出现舌炎、腹泻。
1、巨幼红细胞性贫血①治疗营养不良或妊娠期、婴儿期叶酸需要量增加所致巨幼红细胞性贫血：以叶酸为主并辅以维生素B12效果更好；②治疗甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧苄氨嘧啶等叶酸拮抗药所致巨幼红细胞性贫血：由于二氢叶酸还原酶被抑制，应用叶酸无效，需用甲酰四氢叶酸钙治疗。
2、恶性贫血：大剂量叶酸治疗可改善血象，但不能改善神经症状。
3、预防神经管畸形：包括脊柱裂和无脑儿。怀孕前后服叶酸可预防。
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维生素Bl2
【体内过程】
维生素B12是一类含钴的维生素。食物中的维生素B12，必须与胃粘膜壁细胞分泌的糖蛋白（内因子）相结合，才能免受肠液消化而进入回肠吸收。吸收后有90％贮存于肝，少量经胆汁、胃液、胰腺排入肠内。主要以原形经肾排泄。当胃粘膜萎缩导致内因子缺乏时，可影响维生素B12的吸收，引起恶性贫血。
【药理作用】
维生素B12为细胞分裂和维持神经组织髓鞘完整所必需，主要参与以下代谢过程：
1、参与叶酸循环利用：维生素B12可促使同型半胱氨酸甲基化成甲硫氨酸，5—甲基四氢叶酸转变为四氢叶酸。缺乏时，导致叶酸缺乏症，使红细胞发育成熟受阻。
2、维持有鞘神经纤维功能：促进脂肪代谢的中间产物甲基丙二酸转变为琥珀酸而进入三羧酸循环。缺乏时，导致异常脂肪酸合成，影响神经髓鞘脂质合成，出现神经症状。
【临床用途】
1、恶性贫血
2、巨幼红细胞性贫血：与叶酸合用
3、神经炎及神经萎缩症
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红细胞生成素
1、作用：刺激红系干细胞增殖和分化，促进红细胞生成。
2、用途：主要用于因红细胞生成缺乏所致贫血，也用于治疗慢性肾功能不全、肿瘤化疗及抗爱滋病药物治疗等所致的贫血。
3、不良反应：主要是血压升高，注射部位血栓形成及流感样症状。
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第二节 影响血凝过程的药物
凝血系统包括凝血和止血过程。
止血过程包括血管收缩、血小板粘附聚集、血液凝固三要素。凝血过程分成凝血酶原激活物形成、凝血酶的形成及纤维蛋白的形成三个阶段。
抗凝血系统包括抗凝血物质和纤维蛋白溶解系统。抗凝血酶Ⅲ是最主要的抗凝血物质，可直接使凝血酶失去活性。纤维蛋白溶解系统，可使纤维蛋白或纤维蛋白原溶解，从而保证血管内血液的正常流动，但纤溶过程亢进也将致出血。
一、抗凝血药
是一类干扰凝血因子，阻止血液凝固的药物，主要用于防止血栓形成和扩大，作为血栓栓塞性疾病的预防与治疗。
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（一）常用药物
肝素
肝素是一种硫酸化的酸性粘多糖混合物，结构中带有强大负电荷的硫酸基，与抗凝作用关系密切。
【作用与用途】
作用：
抗凝血：延长凝血时间、凝血酶时间、凝血酶原时间。
机制：影响凝血过程的多个环节
激活血浆中抗凝血酶Ⅲ（AT－Ⅲ），与凝血因子Ⅱ、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa结合，形成稳定的复合物而失去活性，最终抑制纤维蛋白的形成和血小板聚集。
特点：①体内、体外均抗凝
②快、强、短
③口服无效，对已形成的血栓无效
用途
1、防治各种急性血栓栓塞性疾病：心肌梗死、肺栓塞
2、防治弥散性血管内凝血：应用于高凝期，可防止纤维蛋白原及其他凝血因子耗竭而发生继发性出血，有利于病情的缓解。但低凝期禁用，防止加重出血。
3、也可用于心血管手术、血液透析和心导管检查等体内外抗凝。
【不良反应】
1、自发性出血：过量所致
表现：粘膜出血、关节腔积血和伤口出血等
措施：立即停用肝素，并缓慢静脉注射肝素特殊解毒剂鱼精蛋白，lmg鱼精蛋白可中和100单位肝素，每次剂量不应超过50mg。
2、过敏反应：偶可引起寒战、发热、皮疹、哮喘。
3、长期应用（3～6个月）→骨质疏松→自发性骨折。
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香豆素类（口服抗凝药）
有华法林（苄丙酮香豆素）、双香豆素、新抗凝等
【作用与用途】
作用：
1、机制：维生素K的竞争性拮抗药，干扰维生素依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、IX、X的合成
2、特点：
①体内抗凝，体外无效
②缓慢，持久：对已合成的凝血因子无效，因此作用出现缓慢。口服后12小时起效，24～48小时达峰，停药后可维持3～5天。
用途：
1、血管栓塞性疾病：可防止血栓形成与发展。也可作为心肌梗死治疗的辅助用药。紧急时与肝素合用。
2、预防术后血栓形成：开始与肝素并用，1-3天后停用肝素。
【不良反应】
1、自发性出血：
表现：鼻出血、牙龈、皮肤瘀斑及内脏出血
注意：凝血酶原时间控制在25～30秒(正常值12秒)。措施：可用维生素K对抗，必要时输新鲜血浆或全血以补充凝血因子。
2、过敏反应：皮炎、脱发、皮疹、恶心、呕吐、腹泻
【药物相互作用】
使本类药物抗凝血作用加强，并增加自发性出血发生率的因素有：
1、苯巴比妥、苯妥英钠等可加速香豆素类代谢而降低抗凝作用。
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2、口服大量广谱抗生素、阿司匹林、消炎痛、保泰松、潘生丁等均增强香豆素类药物的作用。
枸橼酸钠
1、机制：与血浆中的Ca2+形成难解离的可溶性络合物，使血中Ca2+减少，血凝过程受阻。
2、特点：体外抗凝，体内无效。枸橼酸根离子在体内被及时氧化，无络合Ca2+的作用。
3、用途：仅用于体外血液保存，防止输血瓶中的血液凝固。每100ml全血中加入输血用枸橼酸钠注射剂10ml，足以使血液不再凝固。
4、不良反应：大量输血（＞1000ml）或输血速度过快，机体不能及时氧化枸橼酸根离子，可引起血Ca2+↓，新生儿及幼儿输血容易发生。
表现：手足抽搐、心功能不全、血压降低。
措施：必要时可应用钙剂防治。
二、促凝血药
促凝血药是一类加速血液凝固、达到停止出血作用的药物。主要分为促进凝血因子活性的药物、抗纤维蛋白溶解药和收缩血管药。
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（一）促进凝血因子活性的药物
维生素K
维生素K的基本结构为甲萘醌。K1存在于番茄和绿叶蔬菜中，K2由人体肠道细菌合成，两者均为脂溶性物质，吸收需要胆汁存在。人工合成的K3和K4为水溶性物质，不需胆汁协助即可吸收。
【作用与用途】
作用：参与肝合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、IX、X，维生素K缺乏，这些凝血因子的合成停留在无活性的前体蛋白状态，导致凝血障碍，凝血酶原时间延长而出血。
用途：
1、维生素K缺乏引起的出血
阻塞性黄疽、胆瘘，新生儿出血症。
2、凝血酶原过低的出血
长期应用广谱抗生素、香豆素类、水杨酸钠类等维生素K对抗药所致的出血。
【不良反应】
1、胃肠反应：维生素K3、K4刺激性强，常致胃肠反应，引起恶心、呕吐。
2、较大剂量维生素K34对新生儿、早产儿可发生溶血及高铁血红蛋白症。葡萄糖－6－磷酸脱氨酶缺乏者也可诱发溶血。
3、维生素K1静脉注射太快，可产生面部潮红、呼吸困难、胸痛、血压下降，甚至虚脱，故静注应缓慢。过量可用香豆素类解救。
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（二）抗纤维蛋白溶解药：
氨甲苯酸（对羧基苄胺）
氨甲环酸（止血环酸）
【作用与用途】抗纤维蛋白溶解作用强而持久。
机制：竞争性抑制纤溶酶原激活因子，使纤溶酶原不能转化为纤溶酶，从而避免纤维蛋白或纤维蛋白原的溶解，可达止血效果。
氨甲环酸的抗纤溶作用比氨甲苯酸更强，止血效果好。
用途：
1、纤溶亢进所致出血
如产后出血，前列腺、肝、胰、肺等手术后出血。因这些部位存在大量的纤溶酶原激活因子。
2、链激酶和尿激酶过量所致出血
【不良反应】
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过量可致血栓形成，甚至诱发心肌梗死。
抑肽酶
1、广谱蛋白酶抑制剂，既能抑制纤溶酶原激活因子，又能直接抑制纤溶酶。
2、作用迅速而强大，可用于各种纤维蛋白溶解亢进引起的出血。
3、还可抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶等的活性，阻止胰腺中各种激活因子的作用，用于防治胰腺炎。
4、偶可引起过敏反应。
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（三）收缩血管药
垂体后叶素
从猪、牛垂体后叶中提取，内含缩宫素和加压素。
【作用及用途】
1、缩宫素：收缩子宫
小剂量→催产和引产
大剂量→产后止血。
2、血管升压素：收缩血管
①止血：对内脏血管作用明显，可收缩肺及肠系膜小动脉，减少肺及门静脉血流量，降低肺及门静脉压力。适用于肺咯血及门脉高压引起的上消化道出血、产后大出血。静脉滴注止血效果迅速而强大，配合抗纤维蛋白溶解药有利于巩固疗效。
②抗利尿：可增加肾远曲小管和集合管对水分的重吸收，发挥抗利尿作用。用于尿崩症的治疗。
【不良反应】
1、偶见过敏反应，出现面色苍白、心悸、出汗、胸闷、胸痛等表现。
2、禁用于高血压及冠心病、癫痫患者。
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三、抗血小板药和溶栓药
（一）抗血小板药
一类抑制血小板粘附、聚集和分泌功能的抗血栓形成药。
机制：①抑制花生四烯酸代谢，减少血栓烷A2（TXA2）的生成或直接对抗TXA2的促凝作用。
②使血小板内cAMP含量增多
常用药物：阿司匹林、双嘧达莫、噻氯匹定
双嘧达莫（潘生丁）
单用作用较弱，与阿司匹林合用疗效较好，与华法林合用可防止心脏瓣膜置换术后血栓形成。
噻氯匹定
强效血小板抑制药。用于预防急性心肌再梗死，脑血管和冠状动脉栓塞性疾病。
偶见胃肠道反应，过量可致牙龈出血等。
重点讲解 10’
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近期出血、血小板减少者禁用。
（二）溶栓药
一类能使纤溶酶原转变为纤溶酶，加速纤维蛋白降解，导致血栓溶解的药物。
尿激酶（UK）
自健康人尿中分离而得的一种活性蛋白质。
直接激活纤溶酶原，使之转化为纤溶酶而降解纤维蛋白，使血栓溶解，对新鲜血栓的效果好。
临床用于治疗急性血栓栓塞性疾病，如深静脉栓塞、急性肺栓塞、心肌梗死早期、脑栓塞、导管给药所致血栓形成等。对形成已久并已机化的血栓无溶解作用。
150万单位快速静脉滴注治疗急性心肌梗死，溶栓再通率为77％。在发病6小时内应用，溶栓效果最佳。主要的不良反应是自发性出血，应定时检测血凝情况。
链激酶（SK）
使纤溶酶原激活因子的前体物活化为激活因子，后者可使纤溶酶原转变成纤溶酶，降解已形成的不溶性纤维蛋白而溶解血栓。
临床用于：①急性血栓栓塞性疾病：对深静脉栓塞、肺栓塞、眼底血管栓塞均有疗效。②急性心肌梗死：为挽救濒死的心肌，心肌再灌注应越早越好，目前一致认为症状出现3－6小时内用药效果最佳，静脉给药较冠状动脉给药容易，能争取到更多的时间，得到最早的心肌再灌注。静脉快速滴注50万单位，溶栓再通率可达80％。
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第三节　 血容量扩充剂
大量失血或失血浆（如烧伤）可引起血容量降低，导致休克。此时，迅速补足以致扩充血容量是抗休克的基本疗法。除全血和血浆外，也可应用人工合成的血容量扩充剂。
血容量扩充药是一类能提高血液胶体渗透压、增加血容量、改善微循环的高分子物质。常用右旋糖酐和血浆。
右旋糖酐
右旋糖酐是葡萄糖的聚合物，由于聚合的葡萄糖分子数目不同，可得不同分子量的产物。临床应用的右旋糖酐有：
右旋糖酐70（中分子右旋糖酐）
右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）
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右旋糖酐10（小分子右旋糖酐）
【药理作用】
1、扩充血容量：中、低分子右旋糖酐
分子量较大，不易渗出血管，静脉输注后可提高血液胶体渗透压，吸收血管外的水分而扩充血容量，维持血压。
2、抗血栓：低、小分子右旋糖酐
可使已经聚集的红细胞和血小板解聚，加上扩容能稀释血液，可降低血液粘滞性，改善微循环，防止休克后期弥散性血管内凝血；抑制凝血因子Ⅱ，降低凝血因子Ⅲ和Ⅷ的活性以及抗血小板作用，可防止血栓形成。右旋糖酐70无改善微循环的作用。
3、渗透性利尿：低、小分子右旋糖酐
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从肾排泄时，使肾小管管腔内渗透压升高，水重吸收减少而利尿。
【临床用途】
1、防治低血容量性休克
治疗失血、创伤、烧伤及中毒性休克，右旋糖酐70扩充血容量作用强，可维持12小时，效果与血浆相近。
2、防治血栓性疾病及抗感染性体克
治疗脑梗死、心绞痛、心肌梗死、血栓闭塞性脉管炎以及手术后防止血栓形成，右旋糖酐10及右旋糖酐40能改善微循环、增加组织灌注量，防止弥散性血管内凝血和血栓形成。
3、防治急性肾衰竭
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防治休克后的尿量剧减或尿闭，右旋糖酐10及石旋糖酐40有显著的渗透性利尿作用，并能改善肾的微循环。
【不良反应】
1、过敏反应
少数人出现皮肤过敏反应。极少数人可出现过敏性休克。故用药前取0.lml作皮内注射，观察5—10分钟，发现症状立即停药，即使抢救。静脉滴注宜缓慢，特别是开始应用时。
2、凝血障碍和出血
用量超过1000ml时，少数患者可出现凝血障碍，可用抗纤维蛋白溶解药对抗。
【禁忌证】
血小板减少症、出血性疾病、心功能不全病人慎用。
第四节 调血脂药

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