卵巢动脉血流状态的评价及中医干预研究进展.pdf

中 国 科 技核 心 期 刊研 究 进 展动动 态态 2023年第36卷第9期卵巢动脉血流状态的评价及中医干预研究进展蒲荣凤1，白俊2，李楠2，陈梅21 陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000；2 陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000摘 要 就卵巢动脉血流状态的评价及中医干预措施的研究进展进行综述，指出卵巢功能的评估是生殖医学的热点问题之一，卵巢动脉血流动力学变化是反映卵巢功能状态的重要指标，中医药及针灸在改善卵巢动脉血流状态方面临床疗效显著。然而关于卵巢动脉血流状态评估临床意义的研究多为育龄期女性的一般临床观察，缺乏队列研究、双盲对照研究及大样本数据分析，同时也缺乏按照年龄的分层研究，比如青春期或围绝经期女性卵巢动脉血流状态评价的意义尚无可靠证据支撑，以及卵巢动脉血流状态能否预测妊娠结局呈现出两种对立观点，亟待进一步研究，并为中西医结合改善卵巢动脉血流动力学状态，提高临床妊娠率的研究提供借鉴。关键词 卵巢动脉血流；中医药；针灸；综述中图分类号 R271.4 文献标识码 A 文章编号 2096-9600（2023）09-0153-04Evaluation of Ovarian Arterial Blood Flow and Research Progress of Traditional Chinese Medicine InterventionPU Rongfeng1,BAI Jun2,LI Nan2,CHEN Mei21 Shaanxi University of Chinese Medicine,Xianyang 712000,China;2 Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese Medicine,Xianyang 712000,ChinaAbstractAbstract The evaluation of ovarian function is one of the hot issues in the field of reproductive medicine,and hemodynamic changes of ovarian artery is an important index of reflecting the state of ovarian function by reviewing the evaluation of ovarian arterial blood flow and research progress of TCM intervention,and the literature shows that Chinese medicine and acupuncture have remarkable clinical efficacy in improving blood flow status of ovarian arteries.However,most of the studies on the clinical significance of assessing ovarian arterial flow status are general clinical observation of women of reproductive age,lack of Cohort studies,double-blind controlled studies and large sample data analysis,lack of age-stratified studies,the significance of evaluating ovarian arterial flow status in adolescent or perimenopausal women is not supported by reliable evidence and the ability of ovarian arterial flow status to predict pregnancy outcome presents two opposing views that require further study,with a view to provide the reference for the improvements of hemodynamic changes of ovarian arteries with integrated traditional Chinese and Western medicine and the studies on raising clinical pregnancy rate.KeywordsKeywords ovarian arterial blood flow;traditional Chinese medicine;acupuncture;review晚婚晚育现象的出现加之生活习惯、环境饮食等一系列因素的影响，卵巢储备功能低下但有生育要求者数量呈逐年上升趋势，故对卵巢功能的评估成为生殖医学界的热点问题之一。卵巢动脉血流动力学变化是反映卵巢功能状态的重要指标1，其评价与生殖系统相关疾病密切相关。文献表明中医药辨证论治、周期疗法、针灸及中医综合在改善卵巢动脉血流状态方面有临床疗效。现就卵巢动脉血流状态的评价、中医干预措施的研究进展进行综述。1 卵巢动脉血流状态的评价现状1.1评价指标卵巢动脉血供由卵巢动脉和子宫动脉的卵巢支吻合而成，卵巢动脉血流动力学指标的检测有效手段为经阴道多普勒超声。卵巢动脉血流指标包括搏动指数(pulsatility index，PI)、阻力指数(resistance index，RI)、血流速度峰值(peak systolic velocity，PSV)、舒张末期血流速度(end diastolic velocity，EDV)、收缩期/舒张期流速比值（systolic phase/diastolic phase，S/D）。PI、RI、PSV、S/D降低，表明卵巢血管阻力DOI：10.12174/j.issn.2096-9600.2023.09.34153Western Journal of Traditional Chinese Medicine,2023 Vol.36 No.9中 国 科 技核 心 期 刊研 究 进 展动动 态态 低，卵巢血流灌注好。PI、RI、S/D升高，反映卵巢血流阻力高，灌注差。1.2评价意义卵巢动脉血流状态的变化，能反映卵巢的功能活动和病理现象2。是月经不调、不孕、排卵功能障碍、卵巢储备功能低下、卵巢早衰、未破裂卵泡黄素化综合征（luteinized unrup-tured follicle syndrome，LUFS）等疾病的研究指标之一。相关研究表明，卵巢动脉血流在月经周期正常的女性体内呈现出周期性变化特点，其血流情况与功能状态呈正相关3-4。卵巢动脉血流灌注差，卵巢处于缺血缺氧状态，不利于卵泡发育、激素分泌、优势卵泡排卵。杨贵忠等5前瞻性研究证实，控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）周期中，卵巢动脉血流与卵母细胞数量及成熟度关系密切。与排卵障碍者相比，排卵正常者卵巢动脉血流丰盛，随卵泡生理周期呈动态变化趋势，血流速度于排卵期达峰值，此后逐渐下降6。表明监测排卵期卵巢动脉血流状态，利于观察预测卵巢排卵情况。多项研究7-9指出，卵巢早衰及排卵障碍患者卵巢动脉血流变化特点为PSV、EDV下降，RI、PI升高，且与卵泡发育情况、卵巢激素水平相关。赵淑萍等10研究指出孕激素的生成有赖于黄体中形成大量新生血管以保证充足的血流量，表明卵巢动脉血流状态与激素分泌相关。关于卵巢动脉血流监测所适用的年龄阶段，有研究11表明卵巢动脉血流状态不适合用于评价青春期女孩生殖器官的发育情况。相关研究12-13指出卵巢动脉血流状态与原因不明性不孕相关。关于卵巢动脉血流能否用于评价体外受精-胚胎移植的妊娠结局，研究者们提出了两种观点，有关研究14-15指出卵巢基质动脉血流PSV、EDV与卵巢反应性关系密切，但与妊娠结局的相关性未被证实。另有研究表明卵巢动脉血流有助于预测体外受精-胚胎移植结局16-17。2 中医干预措施中医认为肾为先天之本主生殖，脾为后天之源主运化，脾肾生理上相辅相成，病理上相互影响。若脾气虚弱、脾阳不振则气血化生失常，影响机体血液供应。肾藏精、主生殖功能有赖于脾化生气血功能的正常发挥，脾阳不足可累及肾阳导致脾肾阳虚。故中医治疗多从脾肾入手。2.1中医药卵巢为生殖器官之一，与肾关系密切。卵子属生殖之精，藏于肾，肾精充足是其生长发育的重要条件，其成功排释赖于肾阳鼓动、冲任气血调和、脏腑功能协调。刘奕18研究表明补肾中药对卵巢储备功能低下患者卵巢血流产生确切影响，故临床改善卵巢动脉血流状态多以补肾为大法，据患者证候体质因人制宜辅以养阴、活血、化痰祛湿、调理兼病之脏等。2.1.1滋养肾阴杨帆19以卵巢储备功能低下且中医辨证属阴虚火旺型患者为研究对象，对照组采用补佳乐联合黄体酮治疗，研究组在对照组基础上口服复方左归胶囊。治疗后PI、RI、S/D水平降低，且研究组变化更显著，提示复方左归胶囊可改善卵巢储备功能低下患者卵巢动脉血流。芦小娟等20-21的研究也得出相同结论。2.1.2补肾活血樊健敏等22使用枸橼酸氯米芬片与使用枸橼酸氯米芬片联合补肾活血方治疗小卵泡排卵不孕症。治疗后两组患者卵巢基质动脉PSV、EDV均增加（P0.05），RI降低（P0.05），且联合用药组上述指标改善更优（P0.05）。研究表明补肾活血汤能改善多囊卵巢综合征（poly-cystic ovarian syndrome，PCOS）排卵障碍性不孕患者的卵巢间质血流23。兼痰湿者，在注射促绒膜毛促性腺激素的基础上使用地黄丸合芎归二陈方，以补肾活血、健脾化湿，改善卵巢动脉血流效果明显24。2.1.3调理兼脏肝、脾与肾关系密切，“乙癸同源”，脾肾相互滋养，故辨证调理肝脾等兼病之脏尤为重要。肾卵汤由淫羊藿、女贞子、当归、山萸肉、香附、党参等组成，脾肾同补，使精血充足，冲任调和，在生殖领域运用广泛。许海燕等25将排卵功能障碍患者随机分为3组，分别采用克罗米芬、人绝经期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，HMG）及肾卵汤干预，比较各组PI、RI值。结果表明肾卵汤有助于恢复排卵障碍患者卵巢血流的周期性变化规律，在改善卵巢动脉血流方面有与克罗米芬、HMG相似的作用。刘越等26研究指出肾卵汤联合尿促卵泡素对卵泡成熟日的RI和PI下降幅度更大，对改善卵巢动脉血流效果更明显。复方玄驹胶囊有补肾养肝、活血化瘀之功，可肝肾同调改善卵巢血流环境。黄彦妮27使用复方玄驹胶囊联合枸橼酸氯米酚与单用枸橼酸氯米酚治疗PCOS，发现联用组在RI指数改善方面优于单用组，且在卵泡成熟日表现明显。2.1.4温经活血寒主凝滞、收引，寒聚于内则血脉运行迟缓甚则凝滞。有研究28发现温经汤治疗实寒症月经病患者卵巢血流信号丰富、清晰，易于探测，与治疗前比较，卵巢动脉PSV升高，PI、RI降低。白瑞29以136例月经后期虚寒证患者为研154中 国 科 技核 心 期 刊研 究 进 展动动 态态 2023年第36卷第9期究对象，对照组服用黄体酮胶囊，试验组应用黄体酮胶囊联用艾附暖宫丸，比较两组患者治疗前后卵巢动脉血流动力学变化。治疗后两组患者PSV提高，RI、PI下降且试验组改善优于对照组。2.1.5周期疗法经期正常的女性阴阳气血呈现周期性消长转化，周期疗法在防治妇科生殖疾病中具有重要意义。张晓南30观察PCOS不孕症患者卵巢动脉血流动力学变化，对照组以克罗米芬联合补佳乐治疗，观察组采用补肾化瘀法，方以六味地黄汤和四物汤，结合月经周期中的三个阶段随阴阳消长转化立治。经前期予促黄体汤补肾助阳暖宫促孕；行经期予调经汤活血通经，重阳转阴；经后期予促卵泡汤滋阴养血，补养肝肾。排卵时相中治疗后观察组患者卵巢 PSV、EDV 明显改善。许华云等31采用周期疗法治疗25例PCOS不孕，经后期或基础体温单相时以多囊方加减补肾通络促排卵；经前期或基础体温双相不典型时以育肾培元方加减育肾健黄体；月经期予四物调冲汤加减调经促来潮，治疗后双侧卵巢动脉 RI 及Vmax均改善。2.2针灸2.2.1普通针灸输卵管血供来自卵巢动脉分支，以此理论为基础，有研究32选取输卵管炎性阻塞性不孕症患者 120 例，比较调理冲任选穴（气海、关元、中极、阴交、气穴、四满、中注）与常规不孕症取穴患者卵巢动脉血流指标变化。治疗后两组卵巢动脉血流PI和RI数值均改善，治疗组优于对照组。2.2.2温针灸吴飞华33以PCOS不孕患者96例为研究对象，西药组以克罗米芬治疗，联合组以克罗米芬加温针治疗，选穴以百会、大椎、身柱、至阳、命门、腰阳关、肾俞为基础，依据患者病情辨证用穴。治疗后联合组卵巢EDV增加，PI、RI下降。督脉入脑，且两条支脉与肾经相通，故选穴以督脉为主，辅以温肾助阳。另有研究34比较常规针刺与温针灸对寒凝血瘀型继发性闭经患者卵巢动脉血流的影响。治疗后两组患者卵巢动脉相关指标均不同程度改善，温针灸组改善优于常规针刺组。2.3综合治疗余玲玲等35研究指出益精养肾孕子方联合艾灸对PCOS排卵障碍性不孕患者卵巢动脉血流动力指标改善效果优于口服枸橼酸氯米芬片。魏冬梅等36将卵巢早衰患者随机分成对照组和观察组，对照组以激素替代疗法加温针灸治疗，观察组加用益坤调经汤。治疗后观察组卵巢动脉血流状态指标改善优于对照组，表明针药结合改善卵巢动脉血流状态效果最佳。在针刺联合补肾促排卵汤、HCG改善卵巢血流动力治疗LUFS前期研究的基础上37，朱小娟等38辅以药渣外敷，为中医药改善卵巢动脉血流状态提供了新思路。3 小结生殖系统疾病与下丘脑-垂体-卵巢轴关系密切，卵巢作为卵泡储备发育排卵的场所，受促性腺激素的调控产生激素、影响子宫内膜周期性变化，且其反馈作用对下丘脑促性腺激素释放激素的分泌起调控作用。卵巢动脉血流状态与卵泡发育、卵母细胞数量质量、排卵、激素分泌、卵巢储备相关，故卵巢动脉血流状态的评价在月经病、不孕症等生殖系统疾病的研究中具有重要意义。中医认为肾主生殖，生殖系统疾病与肾关系密切，肾精肾阳与卵泡发育及排卵关系密切，故治疗多以补肾为大法治本，在此基础上辨证辅以活血、祛痰、化湿以治标，周期疗法可充分发挥中医药灵活施治的特点。此外，针灸、温针灸、针药结合在改善卵巢动脉血流状态方面均优于单纯西药干预，有利于弥补单纯西药治疗带来的激素拮抗、卵巢过度刺激等不良影响。目前卵巢动脉血流状态的研究仍存在以下问题：1）从研究方法看，关于卵巢动脉血流状态评估临床意义的研究多为育龄期女性的一般临床观察，缺乏队列研究、双盲对照研究及大样本数据分析。2）从年龄层面看，卵巢动脉血流状态的研究为育龄期女性，缺乏按照年龄分层的研究，青春期或围绝经期女性卵巢动脉血流状态评价的意义尚无可靠证据支撑。3）卵巢动脉血流状态能否预测妊娠结局呈现出两种对立的观点，亟待进一步研究。参考文献1钟晓娇.卵巢早衰血流变化特点及临床超声诊断价值 J.当代医学，2018，24（6）：122-124.2REYNOLDS S.Blood and lymph vascular system of the ovary M .Washington：American Physiological Society，1993：261-316.3SLADKEVICIUS P，VALENTIN L，MARSL K.Blood flow ve-locity in the uterine and ovarian arteries dur-ing the normal menstrual cycleJ.Ultrasound in Obstetrics&Gynecology，1993，3（3）：199-208.4王海芳，宋学茹，张爱华，等.卵泡发育不同阶段黄素化未破裂卵泡综合征卵巢血流动力学变化的研究 J.实用妇产科杂志，2015，31（8）：606-610.5杨贵忠，王颖，冯秀亮，等.卵巢动脉血流与卵母细胞回收数量和质量的关系 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