上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则市公开课一等奖省优质课赛课一等奖课件.pptx

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Company name,*,单击此处编辑母版标题样式,定义,上消化道出血是指包含食管（Esophagus）、胃（Gastric)、十二指肠(Duodenum)、或胰(Pancreas)、胆等病变所引发出血,10/10/,1,第1页,上消化道与下消化道,解剖学概念:以屈氏韧带为界将食道、胃、十二指肠称为上消化道；小肠、大肠及肛管称为下消化道。,外科学概念：以屈氏韧带下50cm为界将食道、胃、十二指肠及空肠上段称为上消化道；其余小肠、大肠及肛管称为下消化道。,10/10/,2,第2页,上消化道与下消化道,10/10/,3,第3页,上消化道出血,在成人假如一次出血量在800ml以上，占循环血量20%，出现休克体征者称为大出血。,在成人假如一次出血量小于在800ml，小于循环血量20%，不出现休克体征者称为消化道出血。,消化道出血临床表现：呕血或黑便,10/10/,4,第4页,上消化道大出血病因,胃十二指肠潰疡,门静脉高压症,出血性胃炎,肝内不足感染、肝肿瘤和肝外伤,胃癌症,10/10/,5,第5页,胃十二指肠潰疡,占50%，其中3/4是十二指肠潰疡，多为慢性潰疡，普通位于十二指肠球部后壁或胃小弯。,出血严重程度取决于被腐蚀血管：静脉出血较为迟缓；动脉出血则呈搏动性喷射。,如在潰疡基底看到出血血管，常预示出血不易自止或易重复发作。,10/10/,6,第6页,胃潰疡,10/10/,7,第7页,胃潰疡X线,10/10/,8,第8页,胃潰疡X线,10/10/,9,第9页,十二指肠潰疡,10/10/,10,第10页,门静脉高压症,约占25%，是危及生命上消化道大出血最常见病因。,食管、胃底粘膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物损伤，也易被反流胃液所腐蚀；在突然门静脉压力增高时造成曲中静脉破裂，发生难以自止大出血。,出血很突然，多表现为大量呕吐鲜血。,10/10/,11,第11页,串珠样食管静脉曲张,10/10/,12,第12页,胃底静脉曲张,10/10/,13,第13页,食管曲张静脉出血,10/10/,14,第14页,门静脉高压症X线,10/10/,15,第15页,食管静脉曲张,10/10/,16,第16页,出血性胃炎,约占5%，多有酗酒，服用非甾体抗炎药品如消炎痛、阿司匹林等，或肾上腺皮质激素药品史；,可发生在休克、脓毒症、烧伤、大手术和中枢神经系统损伤以后；,表现为表浅、大小不等、多发胃粘膜糜烂，可造成大出血。,10/10/,17,第17页,出血性胃炎内窥镜,10/10/,18,第18页,NASIDs,所致糜烂性胃炎,10/10/,19,第19页,胆道出血,各种原因造成血管与胆道沟通，引发血液涌入胆道，再进入十二指肠，称胆道出血。,最常见病因是肝外伤，其它有肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿以及胆管结石、胆道蛔虫症等引发胆道感染等。,胆道出血三联征是胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。,10/10/,20,第20页,胆道出血,10/10/,21,第21页,肝脓肿CT,10/10/,22,第22页,胃癌,约占2%4%，癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或潰疡，侵蚀血管引发大出血；,黑便比呕血更常见；,10/10/,23,第23页,溃疡型胃癌,10/10/,24,第24页,肠型胃癌,10/10/,25,第25页,胃癌X线,10/10/,26,第26页,胃癌X线,10/10/,27,第27页,临床分析=诊疗,上消化道出血时情况,病史,体检,化验检验,10/10/,28,第28页,上消化道出血时表现,决定临床表现原因：,1.出血速度和出血量大小,2.出血部位,10/10/,29,第29页,上消化道大出血判别诊疗,1.出血速度和出血量多少,2.不一样部位出血含有不一样特点,3.详细问询患者病史,4.仔细体格检验,5.试验室化验检验,6.其它辅助检验,10/10/,30,第30页,出血速度和出血量多少,上消化道大出血临床表现取决于出血速度和出血量多少，而出血部位高低则是次要。,假如出血很急、量很多，现有呕血，也有便血；因为血液在胃肠内停滞时间很短，呕血多为鲜血；因为肠蠕动过速，便血也相当鲜红。,反之，出血较慢，量较少，则常出现黑粪症，较少为呕血；因为血液在胃肠道内停滞时间较长，经胃肠液作用，呕出血多呈棕褐色，便血多呈柏油样或紫黑色。,10/10/,31,第31页,出血部位分区,(1)胃底或食管,(2)胃和十二指肠球部,(3)球部以下十二指肠和空肠上段,10/10/,32,第32页,不一样部位出血含有不一样特点,食管或胃底出血特点,病情急,来势凶猛,一次出血量常达5001000ml,可引发休克.,临床上主要表现是呕血,单纯便血较少.,常在主动采取非手术疗法同时,短期内仍可重复呕血.,10/10/,33,第33页,不一样部位出血含有不一样特点,胃和十二指肠球部出血特点,病情较急,但一次出血量一般不超过500ml,并发休克较少.,临床上可以呕血为主,也可方便血为主.,经过主动非手术疗法多可止血,但日后可再出血.,10/10/,34,第34页,不一样部位出血含有不一样特点,球部以下出血特点,普通量不多,一次为200300ml,极少引发休克.,临床上表现方便血为主.,采取主动非手术疗法后,出血暂时停顿,但常呈周期性发作,间隔期普通为12周.,10/10/,35,第35页,详细问询患者病史,诊疗明确有:,(1).有经典潰疡病史,或过去曾经X线检验证实有胃十二指肠潰疡病人;,(2).有肝炎或血吸虫病史,或过去曾经X线检验证实有食管静脉曲张病人;,（3）进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤；,10/10/,36,第36页,详细问询患者病史,诊疗困难有:,(1).10%-15%胃十二指肠潰疡出血病人没有潰疡病史;,(2).许多肝内胆道出血病人没有肝内感染病史；,（3）有门静脉高压症和上消化道出血病人，约1/4出血原因并非是曲张静脉，可能是潰疡病或门静脉高压性胃病；,10/10/,37,第37页,详细问询患者病史,消化性溃疡：饥饿性上腹疼痛史，制酸剂有效，胃镜，X线检验证实,门脉高压：酗酒，肝炎、血吸虫性肝硬化，X线和内镜证实,胃癌：年纪大，进行性消瘦，厌食，内镜巨大溃疡,出血性胃炎：非甾体类消炎药，皮质激素，手术，感,染，休克,胆道出血：胆管结石，蛔虫史，B超肝脓肿，血管瘤，肝癌,10/10/,38,第38页,仔细体格检验,假如发觉有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊疗为食管、胃底曲张静脉破裂出血。,假如有类似胆绞痛猛烈腹痛为前驱，右上腹多有不一样程度压痛，可触及肿大胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，多可诊疗为肝内胆道出血。,10/10/,39,第39页,仔细体格检验,体检时应包含仔细地检验鼻咽部，以排除来自鼻咽部咽下血液。,感染性胆道出血，同时伴有寒十战、高热，并出现黄疸，这些症状综合在一起，就能明确诊疗。,10/10/,40,第40页,试验室化验检验,血象,肝功效试验,凝血功效,血生化,血氨测定,溴磺酞钠试验,10/10/,41,第41页,试验室化验检验,血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容、嗜中性粒细胞计数；,肝功效试验(胆红素、碱性磷酸酶、清蛋白、谷草转氨酶、谷丙转氨酶；,凝血功效（血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、部分凝血活酶时间）；,10/10/,42,第42页,试验室化验检验,血液生化（血尿素氮；血尿素氮血肌酐比值大于25:1，可能提醒出血来自上消化道）。34上消化道大出血病人，数小时后血中尿素氮常可升高11.9mmolL，可能与血液在消化道中分解产物吸收和低血压引发尿素氮去除率下降相关。氮质血症不但与上消化道出血量相关，也与肾功效损害严重程度相关。,10/10/,43,第43页,化验意义,项目,胃十二指肠潰疡,门静脉该压症,肝功效试验,正常,显著异常,血氨测定,正常,升高,溴磺酞钠试验,无潴留,显著潴留,10/10/,44,第44页,氮质血症,在上消化道大量出血后，因为大量血液蛋白质消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，称为肠源性氮质血症。普通于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约24-48小时可达高峰，大多不超出14,.3mmol/L(40mg/dI)，3-4日后降至正常。对血尿素氮连续升高超出3-4天或显著升高超出17.9mmol/L(50mg/dI)者，若活动性出血已以停顿，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则应考虑因为休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功衰竭。,10/10/,45,第45页,其它辅助检验,鼻胃管或三腔管检验,线钡餐检验,纤维胃十二指肠镜检验,选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影,核素检验,10/10/,46,第46页,胃镜检验,是当前诊疗上消化道出血病因首选检验方法。胃镜检验在直视下次序观察食管、胃、十二指肠球部直至降段，从而判断出血部位、病因及出血情况。多主张检验在出血后24-48小时里进行，称急诊胃镜检验。急诊胃镜检验还可依据病变特征判断是否继续出血或预计再出血危险性，并同时进行内镜止血治疗。在急诊胃镜检验前需先纠正休克、补充血容量、改进贫血。如有大量活动性出血，可先插管抽吸胃内积血，并用生理盐水灌洗，以免积血影响观察。,10/10/,47,第47页,胃镜检验,10/10/,48,第48页,X线钡餐检验,X线钡餐检验当前已多为胃镜检验所代替，故主要适合用于有胃镜检验禁忌证或不愿进行胃镜检验者，但对经胃镜检验出原因未明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊疗价值。检验普通在出血停顿数天后进行。,10/10/,49,第49页,其它检验,选择性动脉造影、放射性核素锝标识红细胞扫描、吞棉线试试验及小肠镜检验等主要适合用于不明原因小出血。因为胃检验已能彻底看清十二指肠降段以上消化道病变，故上述检验极少应用于上消化道出血诊疗但在一些特殊情况，如患者处于上消化道连续严重大量出血紧急状态，以至胃镜无法安全进行或因积血影响视野而无法判断出血灶，而患者又有手术禁忌，此时行先选择肠系膜动脉造影可能发觉出血部位，并同时进行介入治疗。,10/10/,50,第50页,少见原因,贲门粘膜撕裂综合征（,mucosal tear syndrome of the cardia,Mallory-Weiss syndrome):继发于猛烈恶心，呕吐之后出血,食管裂孔疝（esophageal hiatal hernia):与先天原因相关,胃壁动脉瘤(gastric aneurysms),胃息肉(gastric polyps),10/10/,51,第51页,贲门粘膜撕裂综合征,10/10/,52,第52页,毕II式术后出血,10/10/,53,第53页,胃血管增生不良,10/10/,54,第54页,恒径动脉综合症（,Dieulafoy病）,10/10/,55,第55页,临床上少见情况,临床上没有症状潰疡大多是十二指肠潰疡；,门静脉高压症，食管静脉曲张不显著，也没有肝硬变显著体征；,出血性胃炎；,无症状早期胃癌，大多由小弯潰疡转变而来。,10/10/,56,第56页,鼻胃管吸引,如鼻胃管放至食管与胃交界处，经管注入少许等渗盐水，轻轻抽吸，如有血液，说明出血来自食管或胃；,如导管进入胃中，抽出清亮胃液，表明出血部位位于胃以下消化道；,如抽出清亮胆汁，能够排除出血在十二指肠近端,10/10/,57,第57页,归纳,胃、十二指肠溃疡,最常见病因（50）其中十二指肠占3/4,门脉高压症,占25,出血性胃炎,占5,胃癌,占24,胆道出血,1.每次出血量约200300ml，所以极少引发休克2.周期性出血，间隔12周出血一次3.胆道出血三联征：胆绞痛、梗阻性黄疸、消化道出血,其它少见病因,1.MalloryWeiss综合征2.胃壁动脉瘤3.胃息肉4.食管裂孔疝,10/10/,58,第58页,10/10/,59,第59页,出血严重程度预计和周围循环状态判断,据研究，成人每日消化道出血5-10ml粪便隐血可出现阳性，每日出血量50-100ml可出现黑粪。胃内储积血量在250-300可引发呕血。一次出血量不超出400ml时，因轻度血容量降低可由组织液及脾脏贮血所补充，普通不引发全身症状。出血量超出400-500ml，可出现全身症状，如头昏、心慌、乏力等。短时间内出血量超出1000ml，可出现周周循环衰竭表现。,出血严重程度预计，血压和心率是关键指标，需进行动态观察，综合其它指标加以判断。假如患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度大于15-20 mmHg)、心率大于120/分钟，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态，属严重大量出血，需主动抢救。,10/10/,60,第60页,失血量预计,10/10/,61,第61页,失血量预计,10/10/,62,第62页,出血是否停顿判断,上消化道大量出血经过恰当治疗，可于短时间内停顿出血。因为肠道内积血需经数日（普通约3日）才能排尽，故不能以黑粪作为继续出血指标。临床上出现以下情况应考虑继续出血：,重复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音调进；周周循环衰竭表现经充分补液输血而未见显著改进，或暂时好转而又恶化；血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数连续增高；补液与尿量足够情况下，血尿素氮连续或再次增高。,10/10/,63,第63页,预后预计,提醒预后不良危险性增高主要原因：1.高龄患者（大于60岁）；2.严重伴随症状（心、肺、肝、肾功效不全及脑血管意外等）；3.此次出血量大或近期内重复出血；4.殊病因和部位出血（如食管、胃底静脉曲张破裂出血）；5消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期出血征象。,10/10/,64,第64页,治疗,上消化道大出血病情急、改变快，严重者可危及生命，应采取主动办法进行抢救，抗休克，快速补充血容量应放在一切治疗办法首位。,10/10/,65,第65页,普通抢救办法,卧床休息，保持呼吸道通畅，防止呕血时血液吸入引发窒息，必要时吸氧，活动性出血时禁食。严密监测生命体征，观察呕血、黑粪或血便情况，定时查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞压积及尿素氮。对老年患者要行心电监护。,10/10/,66,第66页,处理,初步处理,病因处理,剖腹探查,10/10/,67,第67页,急性上消化道出血,快速评定,血流动力学状态监测,快速补液,洗胃（？）,自限性出血（80%）继续出血（10%20%）,“经验性药品治疗”,复发性出血 急诊内镜,（10%20%）,择期内镜 未明确出血部位 明确出血部位,（2448h内）,深入评定,确定治疗 （肠镜、放射性核扫描、血管造影,剖腹探查手术）确定治疗,急性上消化道出血病人处理流程,10/10/,68,第68页,初步处理,抗休克治疗,止血治疗非手术疗法,10/10/,69,第69页,抗休克治疗,监测：(1）每分钟测定血压、脉率，并观察周围循环情况；,（）留置尿管测每小时尿量；,（）中心静脉压测定,10/10/,70,第70页,抗休克治疗,办法：建立一条够大静脉通道，先滴注平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水，同时既进行血型判定、交叉配血和血常规、红细胞压积检验。,10/10/,71,第71页,抗休克治疗,要求,（）血压维持在mmHg以上；,（）脉率在次分以下；,（）大于以上,10/10/,72,第72页,补充血容量,患者输血指征：1、体位改变时出现晕厥，血压下降，心率加紧等；2、失血性休克；3、血红蛋白低于70g/L或者红细胞比容小于25%。,10/10/,73,第73页,止血治疗,全身治疗,经胃管治疗,内镜治疗,介入治疗,10/10/,74,第74页,止血药品,垂体加压素葡萄糖,ml ivgtt 4小时次；,Vitamin K30-40mg iv ivgtt;,PAMBA 0.6g ivgtt,立止血或iv,止血敏0.5g ivgtt,10/10/,75,第75页,止血药品,第八因子复合物,凝血酶原复合物,纤维蛋白原复合物,新鲜冰冻血浆,血小板悬液,10/10/,76,第76页,止血药品,孟氏夜：,为一碱性硫酸亚铁Fe,4,(OH),2,(SO,4,),5,，惯用5溶液作为收敛止血药局部应用，能快速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。,去甲肾上腺素,血管收缩剂，常以48mg加入生理盐水中，口服、胃管或内镜下注入。,凝血酶,使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入,10/10/,77,第77页,止血药品,止血敏,降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；,止血芳酸,抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；,维生素K,1,为肝脏合成凝血因子、所必需物质。,10/10/,78,第78页,pH对止血过程影响,止血过程为高度pH敏感性反应,酸性环境不利止血,pH 7.0 止血反应正常,pH 6.8 以下 止血反应异常,pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长,pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能,pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,10/10/,79,第79页,食管、胃底静脉曲张破裂大出血止血办法,（1）药品止血：垂体后叶素、硝酸甘油、生长抑素,（2)三腔二囊管压迫止血,（3）内镜治疗：硬化剂，皮圈套扎曲张静脉,（4）外科手术或经颈静脉肝内门体分流术,10/10/,80,第80页,非曲张静脉上消化道出血,（1）抑酸,（2）止血药品应用,（3）内镜治疗,（4）手术治疗 指征：1.出血迅猛，短时期内出现休克，经主动抢救，症状无改进，血压不稳或有所回升，但停顿输血血压又下降者：2.出血合并溃疡穿孔幽门梗阻或疑为癌变者；3.上消化道肿瘤如胃癌引发出血者应尽早实施手术治疗。,（5）介入治疗 消化道大出血少数特殊情况下，既无法进行内镜治疗，又不能耐受手术，可考虑在选择性动脉造影，找到出血灶，同时进行血管栓塞治疗。,10/10/,81,第81页,全身治疗,抑酸药品,保护胃粘膜药品,止血药品,10/10/,82,第82页,抑酸药,H,2,受体拮抗剂,西咪替丁（泰为美）,雷尼替丁,法莫替丁（高舒达）,质子泵抑制剂（PPI）,奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康）,兰索拉唑（达克普隆）,潘妥拉唑,雷贝拉唑,埃索美拉唑（耐信）,10/10/,83,第83页,PPI与H,2,拮抗剂作用比较,抑制质子泵(泌酸最终步骤),作用强大，完全阻止各种刺激引发胃酸分泌,连续用药无耐受性,作用持久、递增，35天后达稳态,胃内pH维持平稳,拮抗组胺受体，对胃泌素和乙酰胆碱受体无作用,拟酸能力有限,快速产生耐受性,用药12小时后作用减弱、增加剂量不能克服,胃内pH波动较大,PPI,H,2,受体拮抗剂,第84页,保护胃粘膜药品,氢氧化铝凝胶,粘膜素,10/10/,85,第85页,经胃管治疗,冰盐水200ml+去甲基肾上腺素-8mg胃管灌注保留小时；,云南白药克口服或凝血酶克胃管灌注,；,10/10/,86,第86页,内镜治疗,纤维胃十二肠镜局部电凝、激光、微波、硬化剂注射、圈套结扎、喷洒医用胶等；,10/10/,87,第87页,食管曲张静脉套扎,10/10/,88,第88页,套扎术后,10/10/,89,第89页,硬化治疗,10/10/,90,第90页,介入治疗,施行选择性动脉造影时，在明确出血部位和病因后，可将导管推进至造影剂外溢部位，注射栓塞剂止血或灌注止血药品。,10/10/,91,第91页,病因处理,胃十二指肠潰疡,门静脉高压症,出血性胃炎,肝内不足感染、肝肿瘤和肝外伤,胃癌,10/10/,92,第92页,对于胃十二指肠溃疡出血,治疗消化性溃疡出血抑酸药品包含H,2,受体拮抗剂（法莫替丁）和质子泵抑制剂（奥美拉唑、洛赛克等）。,也能够用冷盐水重复洗胃，再用去甲肾上腺素24mg加生理盐水100ml灌洗，也可注入凝血酶等止血药品。,10/10/,93,第93页,对于胃十二指肠溃疡出血,对于中等量消化性溃疡出血，可经内镜用电凝止血。,假如病人为慢性溃疡，这种出血极难自止，经过初步处理，待血压、脉率有所恢复后，应早期手术（胃大部切除术）。,10/10/,94,第94页,对于胃十二指肠溃疡出血,出血点缝扎、迷走神经切断加幽门成形术，适合用于年老体弱或有主要器官功效不全病人。,十二指肠溃疡位置很低，或溃疡周围有严重炎症、瘢痕，切除有困难，可切开十二指肠球部前壁，用丝线缝扎溃疡面出血点，并在十二指肠上、下缘结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉，再做溃疡旷置胃大部切除术。,10/10/,95,第95页,对于门静脉高压症引发食管、胃底曲张静脉破裂大出血,对于肝功效差病人（有黄疸、有严重腹水或处于肝昏迷）应主动采取三腔管压迫止血或应用纤维内镜作曲张静脉结扎术 或注射硬化剂（凝血酶、鱼肝油酸钠或14烷基硫酸钠），加用血管加压素，生长抑素，维生素K1、凝血酶原复合物等药品。,10/10/,96,第96页,对于门静脉高压症引发食管、胃底曲张静脉破裂大出血,对于肝功效很好、没有黄疸、没有严重腹水病人，则应主动采取手术治疗，手术方式为断流术和分流术两类。责门周围血管离断术适合用于大部分门静脉高压有食管静脉曲张病人,10/10/,97,第97页,对于出血性胃炎,可由非手术治疗止血。药品治疗与治疗消化性溃疡出血大致相同。,介入治疗是将导管尽可能选择性插人出血动脉，连续滴注血管加压素。,假如依然不能止血，可采取胃大部切除术，或加行选择性迷走神经切断术,。,10/10/,98,第98页,对于胃癌出血,因为胃癌引发大出血，则应依据局部情况行根治性胃大部或全胃切除术。,10/10/,99,第99页,对于胆道出血,对于胆道出血量普通不大，多可经非手术疗法，包含抗感染和止血药品应用而自止。,介入治疗：假如出血不能停顿，肝动脉造影明确出血灶后，将导管尽可能送到近出血灶处，用明胶海绵、钢圈等栓塞材料作选择性肝动脉栓塞，约50病例可望止血成功。,10/10/,100,第100页,对于胆道出血,如能确定出血是来自肝动脉胆管瘘，尽可能靠近出血病灶部位结扎肝动脉，常可收到止血效果。仅仅结扎肝总动脉是无效。,胆道探查主要目标是明确诊疗，术中行胆道镜检验或术中胆道造影，都有利于确定出血病灶部位。,肝叶切除既能控制出血，又可去除病灶，适合用于其它方法难以止血，且明确病灶局限于下侧肝内者。,10/10/,101,第101页,对于部位不明上消化道出血,对部位不明上消化道大出血，经过主动处理后，急性出血仍不能得到有效控制，且血压、脉率不稳定，应早期进行剖腹探查。,术中应按次序全方面仔细检验。首先检验胃和十二指肠；第二步检验有没有肝硬化和脾肿大，同时注意胆囊和胆总管情况；第三步检验空肠上段。,10/10/,102,第102页,对于部位不明上消化道出血,经过上述检验仍未发觉病变，而胃或十二指肠内确有积血，应纵行切开胃前壁，进行胃腔探查，切口应有足够长度方便在直视下检验胃壁全部部位，并能判断出血是否来自食管或十二指肠，术中内镜检验有利于找到出血部位。,10/10/,103,第103页,剖腹探查,对部位不明上消化道大出血,经过主动初步处理后,血压、脉率仍不稳定，应早期行剖腹探查，以期找到原因，进行有效止血。,急诊手术首要目标是止血；若条件允许，可对原发病作治愈性手术。,10/10/,104,第104页,探查次序,首先检验胃和十二指肠；,第二步查有没有肝硬化和脾肿大，同时注意胆囊和胆总管情况；,第三步检验空肠上段；,第四步切开胃前壁，进行胃腔探查,10/10/,105,第105页,第一步,马上让患者平静，用言语、动作消除其担心情绪，烦躁患者可给予口服安定。防止走动，让患者处于侧卧位，保持头低足高，以防猛烈呕吐时引发窒息。这种体位也可确保患者大失血时脑部血流供给，防止虚脱或晕倒在地。注意为患者保暖。严密观察患者意识、呼吸、脉搏。,10/10/,106,第106页,第二步,出血时，马上禁食、禁饮温热水，可让患者用水漱口，并用冷水袋冷敷心窝处，病情严重者假如有条件，可马上给予吸氧。保留患者呕吐物或粪便，并粗略预计其总量，留取部分标本待就医时化验。家中假如备有云南白药可马上服用止血，也可服用甲氰脒胍或雷尼替丁、法莫替丁，这些药有阻止胃酸分泌作用，也能帮助止血。也可迟缓间断饮用100-200ml 5左右冷饮或冰水或冰牛奶。加强护理，预防呕吐物呼入呼吸道引发肺炎或窒息。对已发生昏迷者，应及时去除其口腔和鼻腔内血，预防血液吸入气管而造成窒息。,10/10/,107,第107页,第三步,转送患者时，不论用抢救车还是出租车，都应让患者平卧，行车宜平稳，预防颠簸，以免诱发或加重休克。,10/10/,108,第108页,练习题,10/10/,109,第109页,谢谢！,10/10/,110,第110页,