姜国平论治原发性血小板增多症经验浅析.pdf

37江西中医药 2023 年 08 月第 8 期总第 54 卷第 488 期明医心鉴姜国平论治原发性血小板增多症经验浅析胡玲1 曾彭安1 高生2（1.江西中医药大学研究生院 南昌330004；2.江西中医药大学附属医院 南昌330006）摘要姜国平认为原发性血小板增多症（ET）是由于脾胃气虚引起脾胃运化功能下降，水谷之精运化不足，难于充养肾之精气，肾的生髓化血功能异常，由气及血，气虚血瘀，与脾、胃、肾、气、血密切相关。治疗上其将补益脾胃、活血化瘀贯穿始终，注重顾护脾胃之气，且不拘泥于中医，将中医与现代医学检验相结合，根据血小板计数的不同，对 ET 进行分期论治，在临床上取得了显著疗效，为中医治疗疾病提供了新的思路。关键词姜国平；原发性血小板增多症；气虚血瘀；临床经验中图分类号：R259 文献标志码：A原发性血小板增多症（essentialthrombocythemia，ET）是以血小板计数持续增多为特征的费城染色体阴性的骨髓增殖性疾病，有转化为其他骨髓增生性疾病的可能，临床上可有出血或血栓形成、疲劳、乏力、脾大等表现。此病目前并不多见，但近年发病率逐渐上升1。此病西医发病机制尚不明确且尚无特效药治疗，其西医治疗主要是通过阿司匹林预防血栓，羟基脲、干扰素、阿那格雷等降细胞治疗，芦可替尼靶向治疗，采用血小板单采术来减少血小板等对症治疗2。西医治疗成本较高、服药时间长、停药容易反弹或者恶化3。由于中医中药治疗此病在改善相关指标及临床症状方面有明显的疗效，故中医药在原发性血小板增多症的应用中越来越广泛。姜国平教授从事中医内科 40 余年，擅长运用中医药治疗各种疑难杂症，疗效显著，笔者对姜教授治疗 ET 颇有领悟，现总结分析如下。1 中医理论基础根据 ET 临床表现，此病多属于中医学的“虚劳”“血证”“瘀证”“积聚”等范畴。ET 是由于骨髓的病态增殖导致血小板计数增多，且血小板功能存在缺陷的疾病，表现为血管的栓塞或出血，故其病位在骨髓，表现在营血。灵枢 经脉曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生。骨为干，脉为营血气乃行。”黄帝内经素问曰：“肾之精气，生养骨髓。”本草述钩元曰：“夫肾主骨主髓，髓者，骨之充也。”血证论脏腑病机论曰：“血之运行上下，全赖乎脾。”慎斋遗书卷一曰：“人以血为主，胃乃生血之源。”由此可知，此病与肾、脾、胃密切相关。肾为先天之本，脾胃为后天之本，杂病源流犀烛卷三曰：“胃强则后天强，而先天于以补助。”存斋医话卷一云：“是精藏于肾，非精生于肾也。”肾中精气得益于脾胃化生的水谷之精充养，肾中精气充实，可生髓化血。侣仙堂类辩 辩气曰：“夫有生之后，皆属后天。”血证论阴阳水火气血论又曰：“人之初胎，以先天生后天。人之既育，以后天生先天。”而本病多在中年后发病，故姜教授认为本病是由于后天脾胃气虚引起脾胃运化功能下降，水谷之精运化不足，难于充养肾之精气，肾的生髓化血功能异常，导致骨髓的功能异常；且脾胃气虚，中气不足，气是血液运行的动力，气虚则推动无力，血行迟缓而致血液瘀滞，由气及血，气血不和，发为此病。读医随笔气血精神论曰：“宗气者，动气也。凡呼吸、语言、声音、以及肢体运动，筋力强弱者，宗气之功也。”气虚可出现疲劳、乏力等症状。脾胃论曰：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。”医林改错曰：“元气既虚，必不能达于血管，必停留而瘀。”临床上可见血栓形成。血证论曰：“失血何根，瘀血即其根也”“既是离经之血，虽清血、鲜血，亦是瘀血”，瘀血阻滞，血不循经，亦可见出血，且脾气虚不可统血，加重出血的形成。诸病源候论曰：“瘀久不消则变为积聚节症瘕也。”瘀血日久可形成脾大。故本病的病机为脾胃气虚、瘀血内停，本虚标实，脾胃气虚是其发病基础，而血瘀是其外在病理表现。2 临床经验2.1 气血同治王清任在医林改错中指出：“治病之要诀，在明白气血。”医宗必读医论图说强调：“气血者，人之所以赖于生存者也。”气血是人体生命的本原，气和血具有相互资生、相互依存和相互为用的密切关系，因而当气病或血病发展到一定的程38JIANGXI JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE明医心鉴度，往往会影响到另一方的生理功能而发生病变。本病的病机为脾胃气虚、瘀血内停之气虚血瘀，素问调经论曰：“气血不和，百病乃变化而生。”丹溪心法曰：“气血冲和，万病不生。”素问 阴阳应像大论曰：“血实宜决之，气虚宜掣引之。”故当以益气活血之法为治疗原则，临床上多予黄芪、党参等益气，桃仁、红花、丹参、川芎、三七等活血化瘀，王清任所创的补阳还五汤中亦用大量的黄芪来补脾胃之气，使气旺血行祛瘀。姜教授认为气虚日久易致阳虚，阳虚则无以温煦推动气血的运行，且血证论曰：“运血者，即是气。”气行则血行。血证论卷一用药宜忌论主张：“凡治血者必调气，使气不为血之病，而为血之用。”故少佐理气、温阳之品，如砂仁、檀香、柴胡、干姜等，使气补而不滞，血行而不凝。2.2 顾护脾胃之气难经集注十五难曰：“胃者，水谷之海，五藏皆受气于谷，胃者主禀四方，故以胃气而为本也。”脾胃之气是生命的本原。奇效良方曰：“脾胃一伤，则真元之气败坏，致生诸虚百疾而夭人寿。”脾胃论曰：“则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”脾胃之气的强弱关系到疾病的转归。素问玉机真脏论云：“五脏者，皆禀气于胃，胃者，五脏之本也。”脾胃为后天之本、气血生化之源、气机升降之枢纽，后天脾胃虚弱既不能滋养先天，又不能提供日常生活所需，且影响气机升降。血证论阴阳水火气血论曰：“食气入胃，脾经化汁，上奉心火，心火得之，变化而赤，是之谓血。故治血者，必治脾为主”“凡治气者，亦必知以脾为主，而后有得也”。故姜教授在益气活血时注重顾护脾胃之气，常予补中益气汤加味益气活血。古今名医方论 卷一 补中益气汤赵养葵曰：“是方所以补益后天中之先天也。”本草述钩元卷十四言：“盖人身水谷所化之精微，和调于五脏，洒陈于脏腑之液，复归于肾，合和为膏，以填谷空。”故姜教授认为补中益气汤是以补“后天之本”脾胃充养“先天之本”肾，且后天较先天易补。脾胃之气得顾，则脾强胃壮，气血生化有源，气机升降得调，五脏六腑得以充养，则身强不受邪。2.3 分期论治ET 为慢性病，病程长，应注重分阶段治疗，在治疗该病时会根据疾病发展的不同阶段，治法上有所偏重，但顾护脾胃之气和活血化瘀贯穿始终。姜教授认为现代检验、检查是中医望诊的延伸，将中医辨证与现代医学检验相结合可通过复查血小板的量来判断患者血瘀的程度和疾病的缓急，并根据血小板的多少来进行分期，所以血小板高于正常时以活血化瘀为主、益气为辅；血小板降至正常后，以益气为主、活血化瘀为辅，更注重后期调理脾胃。3 验案举隅患者夏某，男，47 岁，2016 年 4 月 23 日初诊。主诉：头晕乏力并加重 4 年。2012 年 9 月 27 日患者于某三甲医院体检，查血常规示血小板：1125109/L，后经骨髓检查并排外其他引起血小板继发性增多的疾病后诊断为原发性血小板增多症，遂长期口服羟基脲抑制和减少血小板治疗，20122016 年在某三甲医院治疗期间，血小板虽有所下降，但未降至正常，发病后自觉身体素质逐渐下降，头晕乏力加重，遂停用西药转至我院进行中药治疗。现症见：头晕乏力，活动后加重，气短懒言，语声无力，无头痛，无胸闷气喘，纳可，寐安，二便平，舌暗红，边有齿痕，苔薄白，脉细弱。查血常规示血小板：432109/L。辨证：气虚血瘀证。治法：益气活血。遂以补中益气汤加味。处方：炙黄芪15g，党参12g，炒白术 10g，陈皮 9g，柴胡 6g，升麻 6g，当归 9g，炙甘草6g，桃仁10g，红花10g，丹参30g，川芎6g，干姜 6g。7 剂，水煎服 300mL，1 日 1 剂，分早晚2 次温服。患者服上方后，自觉症状减轻，之后患者每 2 周来诊 1 次，均以上方随证略作加减，2 个月后复查血小板恢复正常，半年后所有临床症状消失后停药，每 3 个月复查 1 次血常规，至今血小板均在正常范围内，且无身体不适感。按：姜教授四诊合参后认为该患者是由气虚导致血瘀的气虚血瘀证，气虚则脏腑机能衰退，且不能推动营血上荣，故气短懒言、语声无力、头晕乏力。血液的运行有赖于气的推动，气虚则推动无力，血行迟缓易致血瘀，舌暗红、边有齿痕、苔薄白、脉细弱均为气虚血瘀之像。故予补中益气汤加味益气活血。方中黄芪、党参补气，白术补气健脾，助脾运化，普济方脾脏门曰：“夫脾者，位居中央，王于四季，受水谷之精气，化气血以荣华，周养身形，灌溉脏腑者也。”故脾气运化功能健全，则气血生化有源。陈皮理气和胃，使诸药补而不滞。当归补血，张氏医通诸血门曰：“气不得血，则散而无统。”血能载气，使所补之气有所依附而不致消散。炙甘草既调和诸药，又补益中气。柴胡、升麻升阳举陷，提升中气，本草纲目云：“升麻引阳明清气上行，柴胡引少阳清气上行，此乃禀赋虚弱，元气虚馁，及劳役饥饱，生冷（下转第42页）42JIANGXI JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE临床报道状的儿童，依从性好，质量控制较好，结果较为准确，但由于时间有限、人力物力等因素限制，本研究纳入样本相对较少，对结果可能存在一定影响，后期本研究团队将开展更大范围的随机对照研究，以更好说明问题。参考文献1龙森.基于海马 CaMK 信号紊乱的自闭症发病机制及药物调控研究 D.杭州:浙江大学,2017.2ZhangLY,LiuYM,ZhouZY,etal.Afollow-upstudyonthelong-termeffectsofrehabilitationinchildrenwithautismspectrumdisordersJ.Neurorehabilitation,2019,44(1):1-7.3赵智强，王明明，任现志，等.中医儿科处方手册 M.北京:科学技术文献出版社,2005.4CroweSF.AssessingtheNeurocognitiveDisordersoftheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders(FifthEdition)J.AustralianPsychologist,2015,50(1):1-5.5RelliniE,TortolaniD,TrilloS,etal.ChildhoodAutismRatingScale(CARS)andAutismBehaviorChecklist(ABC)CorrespondenceandConflictswithDSM-IVCriteriainDiagnosisofAutismJ.JournalofAutismandDevelopmentalDisorders,2004,34(6):703-708.6叶春,林家成,梁燕桃,等.兴趣诱导心理护理在自闭症患儿龋病治疗中的作用 J.实用临床护理学电子杂志,2019,4(5):66-67.7贺利敏,李光武,王敏,等.辛夷挥发油经嗅觉通路改善自闭症模型昆明鼠学习记忆能力及其神经递质含量 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J.山东医学高等专科学校学报,2020,42(3):239-240.（收稿日期：2022-05-23）编辑：李丛内伤，脾胃引经之要药也。”且柴胡行气，血证论曰：“运血者，既是气。”故气行则血行。红花、桃仁、丹参、川芎等活血药物活血化瘀，使旧血去，新血生，血证论曰：“顾旧血不去，则新血断然不生，而新血不生，则旧血亦不能自去也。”现代医学研究活血化瘀药物可以改善血液循环，减少黏附因子和血小板的聚集，改善患者的高凝状态，既抑制血栓形成，又融化既成血栓4。干姜温阳通脉，以助血液运行，且研究表明干姜具有抗血小板聚集的作用5。诸药合用达到益气活血的效果。参考文献1王兆钺.原发性血小板增多症研究的进展 J.中华血液学杂志,2007,28(9):640-642.2张磊.如何治疗原发性血小板增多症 J.临床血液学杂志,2018,31(6):824-827.3刘松山,张爽.探讨中药治疗原发性血小板增多症的临床评价方法J.中国新药杂志,2011,20(18):1762-1765.4苑艳娟,王智森,刘亚娴.活血化瘀药物在治疗恶性肿瘤过程中的作用 J.辽宁中医药大学学报,2008,10(6):26-27.5张珵,余成浩,彭成.川产道地中药材干姜与生姜的研究进展 J.中药与临床,2012,3(6):56-58.（收稿日期：2021-08-12）编辑：宋楠楠（上接第 38 页）