两种入路行全髋关节置换的早期疗效比较.pdf

：临床论著两种入路行全髋关节置换的早期疗效比较丁超，胡伟，马成才，张琪琪，刘冰，王小合摘要：目的比较直接前方入路（）和后外侧入路（）行全髋关节置换（）的早期疗效。方法将 例行 的髋关节疾病患者按照手术入路不同分为 组（采用 行 治疗，例）和 组（采用 行 治疗，例）。比较两组切口长度、术中出血量、术后并发症发生情况、步态及步数情况、影像学指标。采用疼痛 评分评价疼痛情况，采用 评分评价髋关节功能恢复情况。结果患者均获得 个月随访。切口长度、术中出血量 组明显短（少）于 组（）。两组切口均一期愈合，术后均未发生关节感染、脱位及下肢深静脉血栓等并发症。术后 个月髋臼假体的前倾角、外展角两组比较差异均无统计学意义（）。术后 、疼痛 评分及术后 个月 评分 组均明显优于 组（）。术后 个月，组患者步态均正常，组患者步态稍蹒跚，但每分钟步数两组比较差异无统计学意义（）。结论采用 与 行 ，假体均能获得良好的位置，可有效预防假体脱位。与 相比，行 具有切口小、术中出血量少、患者术后疼痛较轻、髋关节功能恢复满意等优点。关键词：髋关节疾病；全髋关节置换；直接前方入路；后外侧入路中图分类号：；文献标识码：文章编号：（），（，）：（）（）（）（）（），（），（）（），（），（），（），：；基金项目：安徽省亳州市人民医院科研项目（编号：）作者单位：亳州市人民医院关节外科，安徽 亳州 作者简介：丁超，男，硕士，主治医师，主要从事关节置换研究，：；胡伟，男，主任医师，通讯作者，主要从事骨与关节损伤、脊柱外科研究，：髋关节置换术被认为是治疗晚期髋关节炎、股骨头坏死、缓解股骨颈骨折患者疼痛及改善髋关节功能的终极治疗方式 。合理的治疗方式及良好的手术技巧可明显改善髋关节置换术后的临床疗效 。直接前方入路（）和后外侧入路（）是髋关节置换术中常用的两种入路，早期疗效存在临床骨科杂志 ；（）差异，但远期疗效相似 。年 月 年 月，我科采用 和 行全髋关节置换（）治疗 例髋关节疾病患者，本研究比较两种入路的疗效，报道如下。材料与方法 病例资料本组 例，均行单侧 ，按照手术入路不同将患者分为 组（采用 行 治疗，例）和 组（采用 行 治疗，例）。组：男 例，女 例，年龄 （）岁。左侧例，右侧例。髋关节疾病类型：股骨颈骨折 例，髋关节发育不良 例，股骨头坏死 例，髋关节炎 例。组：男 例，女 例，年龄 （）岁。左侧 例，右侧 例。髋关节疾病类型：股骨颈骨折 例，髋关节发育不良 例，股骨头坏死 例，髋关节炎 例。两组术前一般资料比较差异无统计学意义（）。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。手术均由同一位医师主刀完成。手术方法全身麻醉。患者侧卧位。组：在髂前上棘远端及外侧约 处指向腓骨头做切口，逐层切开皮肤、皮下组织及浅筋膜，钝性分离阔筋膜张肌与缝匠肌，用牵开器向外牵拉保护阔筋膜张肌，显露并缝扎旋股外侧动脉血管升支，插入 拉钩充分显露股前外侧肌和前关节囊，切开关节囊，充分显露股骨颈。在小转子上方 处用电动摆锯截断股骨颈，去除截骨块及股骨头。将 拉钩插入合适位置以完全暴露髋臼，切除髋臼边缘盂唇及关节囊，用髋臼磨锉逐个同心圆打磨髋臼直至松质骨面渗血，调整髋臼至合适的前倾角及外展角，生理盐水冲洗髋臼窝，置入假体和内衬。后伸展和极度外旋患肢，松解股骨近端后外侧的上关节囊，沿梨状窝开髓，扩髓后选择适宜的股骨柄及股骨头置入，确认髋关节松紧度及活动范围满意。冲洗切口，臂机透视下观察假体在位情况，放置 根引流管，逐层缝合切口。组：取股骨大转子近端做后外侧切口，逐层切开皮肤、皮下组织和筋膜。暴露大转子后外旋髋关节，切断附着在大转子处的短外旋肌群，并注意保护臀中肌。切除短外旋肌群后屈曲、内收和内旋髋关节，电动摆锯截断股骨颈，取出股骨头。髋臼假体与股骨柄假体置入操作同 组。术后处理两组术后处理方式相同。术后 拔除引流管。术后第 天鼓励患者开始以下锻炼：患侧趾、踝关节主动屈伸运动，每次 ，每天 次；股四头肌等长收缩训练，开始时收缩 ，放松 ，每组 次，每天 组，后逐渐增加次数和延长时间；弯曲腿部，借助双上肢和（或）健侧下肢进行抬臀训练，避免臀部受压，并膝关节弯曲 进行屈伸训练，训练时间及活动量以不痛及自觉有轻度疲乏感为限，每天 次。术后第 天开始髋关节小范围训练，开始活动度控制在 以下，后逐渐增加至 。术后第 天开始坐床边进行起立训练，每次 ，每天 次，并逐步借助双拐下床行走。术后 周左右患者可根据自身情况进行首次负重锻炼，之后根据恢复情况逐步进行部分负重行走训练。观察指标及疗效评价 切口长度，术中出血量，术后并发症发生情况，步态及步数情况。髋臼假体的前倾角和外展角等影像学指标。采用疼痛 评分评价疼痛情况，采用 评分评价髋关节功能恢复情况。统计学处理采用 软件进行统计学分析。计量资料以珋 表示，比较采用 检验；计数资料比较采用 检验。结果两组均顺利完成手术。患者均获得 个月随访。两组手术情况比较 切口长度：组为 （），明显短于 组的 （），差异有统计学意义（）。术中出血量：组为 （），明显少于 组的 （），差异有统计学意义（）。两组切口均一期愈合，术后均未发生关节感染、脱位及下肢深静脉血栓等并发症。两组影像学指标比较术后 个月两组髋臼假体的前倾角、外展角比较差异均无统计学意义（），见表 。表 术后 个月两组髋臼假体的前倾角、外展角比较 ，（珋 ）影像学指标 组 组 值值前倾角 （）（）外展角 （）（）临床骨科杂志 ；（）两组临床疗效比较 疼痛 评分：术后、组均明显低于 组（），见表 。评分：术后 个月 组为 （）分，明显高于 组的 （）分，差异有统计学意义（）。步态情况：术后个月，组患者步态均正常，每分钟步数为 （）步；组患者步态稍蹒跚，每分钟步数为 （）步；每分钟步数两组比较差异无统计学意义（）。表 两组术后疼痛 评分比较 ，分，（珋 ）时间 组 组 值值术后 （）（）术后 （）（）术后 （）（）两组典型病例见图 。讨论 行 的优、缺点优点：为微创手术，其通过肌肉间隙进入关节囊，不破坏肌肉组织，术后髋关节活动体位限制少，能促进患者髋关节功能的早期恢复 。切口小，创伤小，术中出血量少，短期疗效好。本研究中，切口长度、术中出血量 组均明显短（少）于 组（）。术后疼痛反应轻，患者能早期下床活动，可避免长期卧床并发症的发生 。缺点：股骨侧的显露较 相对困难，容易发生大转子及股骨干骨折，尤其是对于偏心距较大和肥胖的患者。术中若极力外旋患肢，容易损伤患膝关节及髋关节周围肌肉组织，甚至导致骨折等。若手术区域暴露不充分，容易导致切口周围皮肤坏死及股外侧皮神经损伤。术中若旋股外侧动脉血管处理不佳，易导致切口血肿、感染。手术有难度，学习曲线较长，早期开展时手术时间较长，可能会造成多种并发症的发生 。行 的优、缺点优点：为传统入路，手术显露充分，视野良好，髋臼及股骨假体置入角度精准且操作容易。术中充分保护了臀中肌及外展肌群，避免切口周围皮肤坏死及股外侧皮神经损伤。学习曲线短，并发症较少。缺点：需切断附着在大转子上的短外旋肌群，会破坏髋关节稳定性，术后需重建肌群，手术时间较长。切开阔筋膜层及分离臀大肌暴露手术视野时，由于臀大肌血供丰富，术中出血量较多，患者恢复较慢。本研究结果分析 按合适的外展角及前倾角置入假体是预防 术后假体脱位的主要因素，髋臼假体的外展角应为 ，前倾角应为 。本研究中，术后 个月髋臼假体的前倾角、外展角两组比较差异均无统计学意义（）。图 患者，男，岁，左髋关节炎，采用 行 治疗 术前 线片，显示左髋关节炎；术后第 天 线片，显示关节假体位置良好；术后 个月 线片，显示关节假体位置良好，无脱位及松动迹象图 患者，女，岁，右髋关节发育不良，采用 行 治疗 术前 线片，显示右髋关节发育不良；术后第 天 线片，显示关节假体位置良好；术后 个月 线片，显示关节假体位置良好，无脱位及松动迹象图 患者，女，岁，右股骨颈骨折，采用 行 治疗 术前 线片，显示右股骨颈骨折；术后第 天 线片，显示关节假体位置良好；术后 个月 线片，显示关节假体位置良好，无脱位及松动迹象图 患者，男，岁，左股骨头坏死，采用 行 治疗 术前 线片，显示左股骨头坏死；术后第 天 线片，显示关节假体位置良好；术后 个月 线片，显示关节假体位置良好，无脱位及松动迹象临床骨科杂志 ；（）图 患者，女，岁，右髋关节发育不良，采用 行 治疗 术前 线片，显示右髋关节发育不良；术后第 天 线片，显示关节假体位置良好；术后 个月 线片，显示关节假体位置良好，无脱位及松动迹象图 患者，男，岁，左股骨颈骨折，采用 行 治疗 术前 线片，显示左股骨颈骨折；术后第天 线片，显示关节假体位置良好；术后个月 线片，显示关节假体位置良好，无脱位及松动迹象图 患者，男，岁，右股骨头坏死，采用 行 治疗术前 线片，显示右股骨头坏死；术后第 天 线片，显示关节假体位置良好；术后 个月 线片，显示关节假体位置良好，无脱位及松动迹象图 患者，男，岁，右股骨头坏死，采用 行 治疗 术前 线片，显示右股骨头坏死；术后第天 线片，显示关节假体位置良好；术后个月 线片，显示关节假体位置良好，无脱位及松动迹象说明两种入路的假体均能够获得良好的位置。术后疼痛及髋关节功能的恢复是髋关节置换术后关注的问题。本研究中，术后、疼痛 评分及术后 个月 评分 组均明显优于 组（）。说明 在缓解疼痛和恢复髋关节功能方面更具优势，这与 的研究结果一致。术后 个月，组患者步态均正常，组患者步态稍蹒跚，但每分钟行走步数两组比较差异无统计学意义（）。说明 组髋关节僵硬程度更大，可能与其手术创伤较大、缝合外旋肌群及筋膜层后致瘢痕愈合较慢有关 。综上所述，与 行 ，假体均能获得良好的位置，可有效预防假体脱位。与 相比，行 具有切口小、术中出血量少、患者术后疼痛较轻、髋关节功能恢复满意等优点。本研究不足：病例数较少，患者所使用的假体类型不完全一样，可能使结果产生偏倚。后期将完善资料做进一步研究。参考文献：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：张凌，冯树生 两种入路行全髋关节置换术治疗股骨头缺血性坏死的短期疗效比较 临床骨科杂志，（）：，：，：，：，（）：，：，（）：，临床骨科杂志 ；（），（）：，：，（）：，（）：（接收日期：）：方法与应用改良小切口微创缝合急性闭合跟腱断裂 柴明祥，宋军旗，王本祯 ，关键词：跟腱断裂；微创；缝合 ：；中图分类号：；文献标识码：文章编号：（）为避免经皮缝合急性闭合跟腱断裂时断端不能完全接触及腓肠神经损伤，年 月 年 月，我科采用近端小切口 法、远端经皮 法微创缝合 例急性闭合跟腱断裂患者，取得良好的临床疗效，报道如下。材料与方法 病例资料本组 例，男 例，女 例，年龄 岁。左侧 例，右侧 例。均为运动性损伤，闭合跟腱断裂，断端距止点 。伤后至手术时间 。手术方法全身麻醉或椎管内麻醉。患者俯卧位。于跟腱断端凹陷略偏远端做长约 的横切口，暴露远断端并钳夹牵拉使其恢复张力，用尖刀片于远端经皮缝合标记点做 小切口深达跟腱组织。采用 法用 根号抗菌薇乔可吸收线将跟腱远断端经远端小切口经皮缝合，缝合后牵拉缝线确认其对跟腱的把持力。根据近端回缩作者单位：淇县人民医院骨科，河南 鹤壁 作者简介：柴明祥，男，硕士，副主任医师，主要从 事 创 伤 骨 科 研 究，：程度，距横切口近端 处做内侧跟腱旁长约 纵切口，同样锐性切开深筋膜，并保护腱周膜。经纵切口将回缩的跟腱近断端抽出梳理后，用另 根号抗菌薇乔可吸收线行 法锁边编织缝合，每侧至少锁边 次，牵拉近端缝线将跟腱近断端还纳并于远端横切口处引出。屈膝、跖屈踝关节，将远、近端内侧和外侧缝线同时打结，使跟腱断端完全接触，应用 抗菌薇乔可吸收线对断端行 字缝合加强，再应用 抗菌薇乔可吸收线缝合跟腱腱膜，间断缝合远、近端切口，远端小切口无需缝合。结果患者均获得随访，时间 个月。切口均一期愈合。无跟腱粘连、再断裂以及腓肠神经损伤发生。术后 个月患侧单足提踵试验均为阴性。末次随访时 评分为 分。体会该方法的优点：避免了传统经皮闭合缝合盲目穿针引起的腓肠神经损伤。打结时可直视跟腱断端，避免了传统经皮闭合缝合断端不能完全接触而引起跟腱延长。采用远端可靠的经皮腱性组织内缝合、近端直视下 法锁边缝合、断端对接后“”字加强缝合，达到了传统开放手术的缝合强度，有利于患者术后早期功能锻炼。与传统开放手术相比，有效降低了切口并发症发生率。缝合过程中不需要特殊设备，操作简便、易学。注意事项：做远端横切口时，应略靠近远断端，而不是在跟腱断裂触诊最凹陷处，可通过切口夹持远断端给予跟腱一定张力，以利于 法经皮缝合时缝线充分穿过远端腱性组织。因闭合断裂为马尾状撕裂，经腱旁内侧切口暴露并抽出近端时，应将近端全部抽出并进行梳理，且应保护跟腱腱膜并一起抽出。踝关节功能位时做远端横切口、最大跖屈位时缝合腱周膜，可使跟腱断裂缝合与切口不在同一平面，降低跟腱粘连发生率。对于曾经局部注射糖皮质激素等可疑跟腱变性者，可先做近端腱旁内侧直切口进行探查，如跟腱变性严重需要传统开放手术修复，向远端延长切口即可。该方法适用于位于跟腱体部、距止点 的新鲜断裂跟腱。（接收日期：）临床骨科杂志 ；（）