间歇性导尿男性患者龟头感染皮疽诺卡菌1例分析.pdf

G C和环磷酰胺冲击治疗,以及可联合近期出现的生物制剂治疗2。该患者反复发作LMV病史6年,屡次予以常规激素冲击、免疫抑制剂环磷酰胺及霉酚酸酯等药物应用可缓解,但患者病情多次复发,需反复加大激素用量,难以维持小剂量激素长期应用并逐步减停,且大量激素、免疫抑制剂长期反复应用易出现不可逆转的毒副作用,因此,控制病情活动、减少激素用量是该患者治疗的一个重要目标。研究表明,B淋巴细胞参与介导的反复免疫损伤、炎症反应是导致S L E疾病活动的重要因素。S L E血清中的B淋巴细胞刺激因子(B l y m p h o c y t e s t i m u-l a t o r,B l y s)水平多有升高,其促进B淋巴细胞的活化及分化,不断产生自身抗体,导致组织炎症反应和损伤。贝利尤单抗是一种抑制B L y s的特异性人I g G 1 单克隆抗体,已被批准用于活动性自身抗体阳性的S L E 患者。它可阻断B L y s与B细胞上的受体结合,从而抑制B细胞分化为产免疫球蛋白浆细胞3。贝利尤单抗在S L E患者中的疗效和安全性已在多项随机临床试验中得到证实4。国外文献4表明,在贝利尤治疗的第6 个月,9 5.3%的患者的整体状况从开始使用贝利尤单抗之日起有所改善,7 1%的患者在贝利尤单抗治疗的前6个月内能够减少G C用量,8%的患者能够停止口服G C,此外还有5 3%的患者将其剂量减少至小于7.5 m g/d。以上研究结果证实了贝利尤单抗治疗6个月后有助于S L E D A I 评分的改善和G C使用的减少,且具有良好的安全性。目前国内已有文献表明了贝利尤单抗治疗S L E安全有效5,但是,关于贝利尤单抗常规治疗LMV的报道少见。本例患者予以应用贝利尤单抗后,未再出现腹痛、腹泻,多次复查腹部C T未见明显异常,激素逐步减量至7.5 m g/d以下,患者S L E D A I评分近1年稳定在04分,提示病情缓解,值得一提的是,患者C D 3+T淋巴细胞、C D 1 9+B淋巴细胞一直处于较低水平,考虑贝利尤单抗、其他免疫抑制剂对淋巴细胞的抑制所致,但患者的C D 4+/C D 8+基本稳定在正常范围,且未曾出现感染征象,提示贝利尤单抗在抑制淋巴细胞控制病情的同时,对机体正常免疫能力影响较小,感染风险较低。贝利尤单抗在国内上市时间尚短,治疗LMV的病例报道甚少,该例LMV患者已应用贝利尤单抗治疗2 3个月,维持小剂量激素治疗至今未再出现疾病复发,且无明显的不良反应。贝利尤单抗可能成为有效治疗难治性LMV的药物之一。参考文献1A l s h e h r i AM,A l h u m a i d i HM,A s s e r i YM,e t a l.M e s e n t e r i c V a s c u l i t i s a s a R a r e I n i t i a l P r e s-e n t a t i o n o f S y s t e m i c L u p u s E r y t h e m a t o s u s:A C a s e R e p o r tJ.S a u d i j o u r n a l o f m e d i c i n e&m e d i c a l s c i e n c e s,2 0 2 0,8(3):2 2 3-2 2 6.2T i a n X P,Z h a n g X.G a s t r o i n t e s t i n a l i n v o l v e m e n t i n s y s t e m i c l u p u s e r y t h e m a t o s u s:i n s i g h t i n t o p a t h o g e n e s i s,d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n tJ.W o r l d J G a s t r o e n t e r o l,2 0 1 0,1 6(2 4):2 9 7 1-2 9 7 7.3C a n n y S P,J a c k s o n SW.B C e l l s i n S y s t e m i c L u-p u s E r y t h e m a t o s u s:F r o m D i s e a s e M e c h a n i s m s t o T a r g e t e d T h e r a p i e sJ.R h e u m D i s C l i n N o r t h Am,2 0 2 1,4 7(3):3 9 5-4 1 3.4B a b i n i A,C a p p u c c i o AM,C a p r a r u l o C,e t a l.E-v a l u a t i o n o f b e l i m u m a b t r e a t m e n t i n p a t i e n t s w i t h s y s t e m i c l u p u s e r y t h e m a t o s u s i n a c l i n i c a l p r a c t i c e s e t t i n g:r e s u l t s f r o m a 2 4-m o n t h O B-S E r v e s t u d y i n A r g e n t i n aJ.L u p u s,2 0 2 0,2 9(1 1):1 3 8 51 3 9 6.5 王金润,吴雪,迪丽尼戈尔艾克拜,等.贝利尤单抗治疗系统性红斑狼疮的疗效和安全性研究J.中华风湿病学杂志,2 0 2 1,2 5(8):5 2 9-5 3 2.(收稿日期:2 0 2 2-0 9-0 1 修回日期:2 0 2 3-0 2-2 6)案例分析间歇性导尿男性患者龟头感染皮疽诺卡菌1例分析*马维红,李金明,王 汝(河北省邢台市第一医院(邢台医学高等专科学校第一附属医院),河北 邢台 0 5 4 0 0 1)摘 要 皮疽诺卡菌男性龟头感染很少见,本文探讨一例神经源性膀胱采用间歇性导尿龟头感染皮疽诺卡菌患者的临床资料、实验室检验和治疗及护理方法。皮疽诺卡菌是毒力较强的革兰氏阳性细菌,临床上龟头感染很少见,诊断主要依据细菌学检验,容易误诊。采用正确的治疗护理方法,能达到患者痊愈。皮疽诺卡菌病是由诺卡菌引起的一种少见感染,细菌学检验能提供准确的诊断依据,治疗主要采用磺胺嘧啶或复方新诺明,疗效显著。护理给予心理支持治疗,增强免疫力,以及用药注意事项。关键词 皮疽诺卡菌;间歇性导尿;诊断;治疗;误诊;护理691现代医药卫生2 0 2 3年7月第3 9卷增刊1 J M o d M e d H e a l t h,J u l y 2 0 2 3,V o l.3 9,S u p p l 1*基金项目:河北省邢台市重点研发计划自筹项目(2 0 2 0 Z C 2 1 3)。D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 0 0 9-5 5 1 9.2 0 2 3.2 5.0 7 2文章编号:1 0 0 9-5 5 1 9(2 0 2 3)2 5-0 1 9 6-0 3文献标识码:B 皮疽诺卡菌为革兰氏阳性需氧杆菌,是诺卡菌的一种,也是诺卡菌中毒力最强的细菌。为多形态,有球状、杆状、丝状,有些菌种呈弱抗酸性,专性需氧,营养要求一般。在普通琼脂平板上培养3天后可见菌落,71 1天后菌落凸起,气生菌丝形成后,表面呈绒毛状。诺卡菌感染在人类罕见,可发生在一些其他慢性进行性疾病或免疫缺陷疾病,尤其是库欣综合征、糖尿病、艾滋病或长期应用皮质类激素、免疫抑制剂和广谱抗菌药物的患者。诺卡菌通过呼吸道引起人的原发性、化脓性肺部感染,可出现类似肺结核的临床症状和影像学表现,所以临床很容易误诊为肺结核。诺卡菌的皮肤感染实属罕见。本病例为一例龟头皮肤感染皮疽诺卡菌,现报道如下:1 临床资料1.1 病例摘要 患者,男,7 5岁,退休,患者4 0年前车祸导致胸1 2腰1粉碎性骨折,手术后截瘫,拄双拐走路至今,并遗留神经源性膀胱,尿失禁,排尿靠压迫膀胱。近5年来,因排尿费力,采用一日6次间歇性导尿。近期龟头皮肤长有白色物体,形状不规则,成片状,擦洗不掉,物体略微高于皮肤,未被感染的龟头皮肤颜色正常。因患者脊髓损伤,龟头的疼觉消失,因此患者感觉不到疼痛。查胸部C T正常,肝肾功能正常,建议龟头白色物体培养。体格检查:患者神志清楚、BM I指数3 0。查血结果:WB C 1 0.3 51 09/L,R B C 4.8 01 01 2/L,H B 1 3 2 g/L,血清白蛋白4 3 g/L。查体:患者下肢肌肉萎缩,无痛温觉。既往体健,无家族遗传性疾病。1.2 实验室检查 用无菌镊子在白色物体上,尽可能挑取可疑白色组织,该组织比较坚硬,和正常皮肤紧密结合,采用刀片轻轻刮取,将刮取的白色物体接种于不含抗生素的血琼脂培养基中,在有氧条件下培养1。考虑皮疽诺卡菌感染,需延长培养时间,一般5-7天可见菌落。根据菌落特征,结合生理特征来进行鉴别。结果:7天后可见菌落表面有皱褶,凸起,表面白色菌丝,镜检结果:皮疽诺卡菌。本菌特征:革兰氏阳性,菌体为丝状,抗酸颜色弱阳性;生长缓慢,菌落较小;分解葡萄糖,不分解酪蛋白、酪氨酸和黄嘌呤。诺卡菌镜下分枝呈 9 0 夹角、弱抗酸染色(脱色剂为 1%硫酸水溶液)为阳性可初步诊断2。1.3 诊断:依据实验室检查可以作出诊断。1.4 治疗:1.4.1 局部治疗:首选磺胺嘧啶银乳膏,外用涂抹,一天2次。1.4.2 药物治疗首选磺胺类药物。常用磺胺嘧啶,也可用复方磺胺甲噁唑,至少用到3-6个月。有免疫功能低下的患者,应连续治疗1年,以防止潜在病变复发。若对磺胺类过敏或出现难治性感染,可用丁胺卡那霉素、四环素、亚胺培南、利奈唑胺。1.5 鉴别诊断 注意和男性霉菌感染相鉴别。男性霉菌感染患者患病部位会出现红色的疹子小水泡、红斑等,之后还会发生溃烂面,溃烂表面附着一层乳酪样式的分泌物,此类霉菌感染引发的分泌物容易剥去,剥去后可看到红色的糜烂面,有些部位会出现小的出血点。本病的诊断主要依靠实验室检查,找到病原体才能证实。因此,对临床表现怀疑本病时,应及时进行细菌学检测。奴卡菌病还应注意与各型肺结核、肺部真菌病、细菌性脓肿及肿瘤相鉴别。尤其需与结核菌相鉴别。1.6 病例分析 本例患者脊髓损伤,遗留神经源性膀胱,由于泌尿系及下肢不受神经支配,存在下肢肌肉萎缩等神经营养不良的状况,长期间歇性导尿,阴茎每天6次插入尿管,阴茎不受神经支配,没有痛觉,阴茎受损,是诺卡菌易感人群。患者免疫力正常,未造成播散感染。患者龟头有白色固体物质,形如天鹅绒状,涂片可见大量革兰阳性杆菌,菌体为丝状,菌体丝有分枝;弱抗酸染色可见大量红色纤细分枝状菌丝。结合菌形态,弱抗酸染色阳性及感染的部位,细菌培养皮疽诺卡菌。本病患者龟头部位出现皮疽诺卡菌感染实属罕见。很多文献报道大部分诺卡菌对磺胺类敏感,首选磺胺嘧啶,该患者在临床医生建议下采用口服给磺胺嘧啶片,一天2次,一次1 g,首剂加倍,外用磺胺嘧啶银软膏,一日2次外涂,口服+外用,约一周时间白色物体明显减少,半月白色物体完全消失,患者继续服用+外用涂抹6个月后痊愈。之后,停药,未再复发。1.7 护理 诺卡菌病局限者预后佳,播散型者预后差,特别是累及中枢神经系统、耐药菌感染及延误诊断者,病死率高3。早期正确诊断病原菌对本病的预后具有关键作用。1.7.1 嘱患者进行休息,避免过度运动,饮食上给予高热量饮食,同时富含优质蛋白的饮食,增加患者的提抗力,注意补充维生素。1.7.2 要对患者的衣物进行高温消毒,防止对周围的人群造成传染。1.7.3 重视心理护理,加强心理疏导,使患者能正确认识疾病,积极配合疾病的治疗,促进疾病的康复。1.7.4 用药护理,因磺胺药容易在肾小管结晶,损伤肾脏,在应用该类药物期间,嘱患者多饮水,每日饮水应在2 0 0 0毫升以上。且该药应用时间长,3-6个月,甚至更长,用药期间,嘱患者按时服用,不得随意停药。服药期间,定期检测肝肾功能。2 讨 论皮疽诺卡菌(N o c a r d i a f a r c i n i c a)是人致病性诺卡菌属的一种,多存在于土壤、腐烂蔬菜和水生环境中,可因吸入肺部或侵入创口引起感染。易感染在一些791现代医药卫生2 0 2 3年7月第3 9卷增刊1 J M o d M e d H e a l t h,J u l y 2 0 2 3,V o l.3 9,S u p p l 1进行性疾病或免疫障碍性疾病患者的晚期尤其是柯兴综合症、糖尿病或长期应用皮质激素、免疫抑制及广谱抗生素患者中。有作者统计报道,受累部位肺部占7 0.8%、皮肤软组织占4 2.0%、颅脑占2 5.0%和血液系统占1 7.0%,皮肤软组织一般形成溃疡、脓肿和多发性瘘管等临床表现4。本病皮疽诺卡菌感染在男性龟头实属罕见,且该病的表现不同于皮肤感染形成溃疡、脓肿和瘘管。该病人龟头感染诺卡菌的特点是:白色条状凸起,形如天鹅绒状,形状不规则,质地较硬,成片遍布龟头,与其下面皮肤链接紧密,擦洗很难除去,可见有未被感染的皮肤组织,未被感染的皮肤组织颜色正常。由于本病胸1 2 腰1损伤,患者为截瘫病人,神经源性膀胱,需要一日6次间歇性导尿,龟头感知不到疼痛,无红、肿,皮温正常。该病一般发生于免疫力低下病人,但该病人无免疫力低下,仅有神经损伤,对于神经损伤,长期神经营养不良的病人,需要注意该病的发生。该病仍注意与霉菌感染相鉴别。细菌培养出诺卡菌为诊断的金标准,注意培养的时间,一般5-7天后长出细菌。培养出细菌的时间较慢,这点需要注意。培养出的细菌容易误诊为结核菌,因此需与结核菌相鉴别。本病若处理不及时,在患者抵抗力下降时,容易血型播散,可并发肺部、脑部感染,心脏等部位感染。本病特效药为磺胺类药物,首选磺胺嘧啶,一天2次,一次1 g,首剂加倍,外用磺胺嘧啶银软膏,一日2次外涂,口服+外用,疗程半年至1年。做好病人的用物消毒工作,避免重复感染,因病人用药时间长,同时做好用药宣教和健康宣教。总之,该病为可治愈疾病,早发现,早治疗,早康复。参考文献1 陈雨 陈南锋.一例皮疽诺卡菌肺部感染的检验分析J.丁香园检验时间,2 0 2 1,6:2 3.2 高佳男,张梦,常静侠.诺卡菌病3 4例临床分析J.中国感染与化疗杂志,2 0 2 2,3(1 0):1 0 0 9-7 7 0 8.3 时宏治,黄赛林,林裕.皮疽诺卡菌感染引起脑脓肿1例报告及文献复习J.临床神经外科杂志,2 0 2 1,1 8(6):7 0 3-7 0 5.4 吴建玲,江艳萍,黄振东,等.肺诺卡菌病合并皮下脓肿2例报道J.福建医科大学学报,2 0 2 2,5:4 3 8-4 4 3.(收稿日期:2 0 2 2-1 2-1 9 修回日期:2 0 2 3-0 5-1 4)案例分析以家庭为中心的护理模式在1例造血干细胞移植术患者中的应用冉雪曼,朱小翼,刘文清,黄玉琳(成都京东方医院,四川 成都 6 1 0 2 0 0)摘 要 选取1例急性淋巴细胞白血病化疗后复发患儿再次入院行异基因造血干细胞移植术治疗的个案,应用以家庭为中心的护理,从饮食(F o o d)、活动(E x e r c i s e)、环境(E n v i r o n m e n t)、生活(l i f e)、情感(F e e l i n g)、社会支持(S o c i a l s u p p o r t)六个方面,形成标准化F e e l-F e e l i n g-S(F F S)原则,帮助患者及家属正确面对以及克服生理、心理及社会支持相关问题,保证治疗过程,促进患者病情恢复,提升生活质量,协助患者及家庭回归社会。关键词 以家庭为中心;造血干细胞移植患者;护理模式D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 0 0 9-5 5 1 9.2 0 2 3.2 5.0 7 3文章编号:1 0 0 9-5 5 1 9(2 0 2 3)2 5-0 1 9 8-0 3文献标识码:B 造血干细胞移植(H S C T)指对病人进行全身照射、化疗和免疫抑制预处理后,将正常供体或自体的造血干细胞经血管输注病人体内,帮助其重建正常的造血以及免疫功能,是有效治疗恶性血液病的治疗方法1。病人在造血干细胞移植过程中的预处理期、造血干细胞回输期及造血功能重建的3个阶段,需34周的时间入住封闭且无家属陪伴的单间层流病房进行保护性隔离2。移植术后亦需要严密监测各项生理生化指标及移植后反应及并发症,并定期复查随访,整个治疗期间对于患者的饮食、活动、生活居住环境都有极高的要求,同时患者及家属都可能会产生不同程度的紧张、焦虑、恐惧等心理问题3。在患者长期的治疗过程中,因缺乏对患者及其家庭的干预,直接影响到患者治疗与恢复,甚至致使中途放弃治疗的病例较多。“以家庭为中心的护理”(F a m i l y-c e n t e r e d c a r e,F C C)概念,即人属于一个家庭、一个社区和一种文化,医护人员不应将病人视作是一个孤立的临床病例,而应充分认识到家庭是影响病人健康的重要因素。强调家属共同参与护理计划,为患者提供全面、细致的照护,以提高护理效果。该理念早在1 9 7 2年就已在美国提出,它已成为美国卫生系统领域里一个成熟的、新颖的、广泛的概念,近年更是在加拿大、芬兰、澳大利亚广泛开展,但在我国目前多用于儿科和产科临床护理中,在其他护理领域中的应用尚未广泛开展4。因此拟在血液科针对造血干细胞移植患者891现代医药卫生2 0 2 3年7月第3 9卷增刊1 J M o d M e d H e a l t h,J u l y 2 0 2 3,V o l.3 9,S u p p l 1