利尿脱水药.doc

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基 本 内 容
辅助手段和时间分配
第十四章 利尿药及脱水药
第一节 利尿药
利尿药：一类作用于肾，增加电解质和水的排出，使尿量增多的药物。主要用于消除心、肝、肾疾病或其它原因引起的水肿。
一、利尿药的作用部位与分类
抑制
　　　　　肾小球滤过
尿液生成　肾小管重吸收　　　　利尿药
　　　　　肾小管分泌
利尿药分类：
1、高效利尿药：呋塞米、布美他尼等。其最大排钠能力为肾小球滤过Na+量的20％以上。
2、中效利尿药：噻嗪类利尿药及氯噻酮等。其最大排钠能力为肾小球滤过Na+量的5～10％。
3、弱效利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶等。其最大排钠能力为肾小球滤过Na+量的5％以下。
二、利尿药作用机制
1、抑制肾小管髓袢升支粗段对NaCl的再吸收
呋塞米等抑制髓拌升支粗段Na+－K+－2Cl＿同向转运系统，导致肾稀释尿液功能和浓缩尿液功能均降低，利尿作用最强，故称高效利尿药。
2、抑制远曲小管对NaCl的再吸收
噻嗪类利尿药抑制远曲小管前部Na+－Cl－同向转运系统，导致肾稀释尿液功能降低，利尿作用中等，故称为中效利尿药。
3、抑制集合管对NaCl的重吸收
螺内酯类与醛固酮竞争集合管细胞浆内的醛固酮受体，抑制Na+－K+交换过程；氨苯蝶啶和阿米洛利直接抑制Na+－K+交换。此类药利尿效能较弱，故称低效利尿药。抑制Na+－K+交换的药物有留钾作用，又称留钾利尿药。
二、常用的利尿药
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（一）高效利尿药
呋塞米（速尿）
【药理作用】
特点：作用强、起效快、维持时间短。口服30分钟起效，2小时达高峰，持续6～8小时；静脉注射几乎立即生效，30分钟达高峰，维持2～4小时。
机制：抑制髓袢升支粗段的髓质部和皮质部Na+－K+－2Cl－同向转运系统→NaCl的重吸收↓→尿液的稀释和浓缩功能↓ →利尿

远曲小管尿液中的Na+浓度↑→Na+－K+交换→排K+↑
排Cl－＞排Na+→可引起低氯性碱血症
还可抑制血管内PG分解酶，是PG含量增加，扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾血流量。
【临床用途】
1、严重水肿
可用于心、肝、肾性水肿的治疗，主要用于对其它利尿药无效的严重水肿患者。
2、急性肺水肿及脑水肿：
肺水肿：静脉注射呋塞米—首选。
机制：利尿→降低血容量→回心血量减少→左心室充盈压↓
→左心负担↓
扩张血管→
降低外周阻力
减少回心血量
脑水肿：单用效果差，常与脱水药合用。
机制：强大利尿作用，使血液浓缩，血浆渗透压增高，有助于消除脑水肿，降低颅内压。
对脑水肿合并左心衰者尤为适用。
3、防治急性肾功能衰竭：
利尿→冲洗阻塞的肾小管→防止肾小管萎缩、坏死；
扩张肾血管→肾血流量↑，肾小球滤过率↑→尿量↑
静脉注射呋塞米对急性少尿性肾衰竭早期有较好的防治作用。也用于甘露醇无效的少尿患者，应用大剂量治疗慢性肾功能不全，也可产生明显利尿作用。
4、加速毒物排泄：强大的利尿作用促使毒物排出，用于药物和毒物中毒。
5、其它：高血压危象的辅助治疗。输液有加强排K+和排Ca2+作用，故还可用于高钙血症及高钾血症。
【不良反应】
1、水电解质紊乱：最常见
表现：低血容量、低血钾、低钠血症和低氯性碱中毒等。长期应用还可发生低镁血症。
低血钾易诱发强心苷中毒和肝昏迷
注意：及时补充钾或与留钾利尿药合用。
2、耳毒性：最严重的不良反应，与剂量有关。大剂量快速静注可引起，肾功不全者尤易发生。
表现：耳鸣、耳聋、眩晕
注意：静脉注射应缓慢。
避免与氨基糖苷类抗生素等具有耳毒性的药物合用
3、高尿酸血症：
长期利尿后血容量降低，尿酸经肾小管重吸收增加
呋塞米经近曲小管分泌排泄时，可竞争性抑制尿酸的排泄。
与氨苯蝶啶合用可减少此反应。
4、其它
胃肠反应：恶心、呕吐、腹胀、上腹痛、胃肠道出血
过敏反应：皮疹、粒细胞减少注意：痛风病人慎用。有致畸作用
注意：久服可诱发溃疡，宜餐后服用。
妊娠妇女不宜用
布美他尼（丁尿酸）
1、作用和应用与呋塞米相似，但作用比呋塞米强40～50倍，为目前最强的利尿药。
2、特点：用量少、口服吸收快而完全、起效快、不良反应较少。
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（二）中效利尿药：噻嗪类药物及氯噻酮
氢氯噻嗪
【作用及用途】
1、利尿消肿：
机制：抑制远曲小管对Na+、Cl－的重吸收而发挥中等程度的利尿效应。
排Na+、排Cl－、排K+。
用途：消除各型水肿
尤其对轻、中度心源性水肿疗效较好：既可消除组织水肿，又可降低血容量，减轻心脏负荷，从而改善心功能，增加心输出量，常作为抗慢性心功能不全的常规药物；
对肾性水肿的疗效与肾功能受损程度有关，损害轻者，效果较好，反之则差。
2、治疗尿崩症：主要用于肾性尿崩症及用加压素无效的垂体性尿崩症。
机制可能是：
①抑制磷酸二酯酶，增加远曲小管和集合管细胞内cAMP的含量，提高对水的通透性，增加水的重吸收，减少尿的排出而抗利尿。
②由于排钠作用，降低血浆渗透压，减轻病人的口渴感和减少饮水量，从而使尿量减少。
3、降血压：本类药物通过排钠利尿，既使血容量降低，又使血管外周阻力降低，从而发挥温和而持久的降压作用。临床常作为基础降压药，以加强其它降压药的降压效果。
【不良反应】
1、水电解质紊乱：低血钾、低血镁、低氯性碱中毒
低钾血症：最常见
表现：恶心、呕吐、腹胀、肌无力、心律失常等
注意：补钾或与留钾利尿药合用。
原因：①抑制Na+重吸收，使远曲小管和集合管Na+浓度增高，Na+－K+交换增强；
②轻度抑制碳酸酐酶，减少H+生成，使远曲小管和集合管Na+－H+交换减少而Na+－K+交换增强，从而促进K+排出。
2、高尿酸血症：有痛风史者可诱发或加剧痛风症状
宜与促进尿酸排泄的氨苯蝶啶合用。
3、高血糖症：多见于大剂量应用的病人，可诱发或加重糖尿病。
机制：低血钾抑制胰岛素原转变为胰岛素，使胰岛素分泌减少而升高血糖。
影响葡萄糖的利用
补钾可减少高血糖发生。糖尿病患者慎用。
4、高血脂、过敏反应、少数出现胃肠反应
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（三）弱效利尿药
螺内酯（安体舒通）
【作用与用途】
机制：与醛固酮在远曲小管和集合管部位竞争醛固酮受体，拮抗醛固酮而发挥排钠利尿及留钾作用。
特点：弱、慢、持久。
用途：用于与醛固酮升高有关的顽固性水肿，如肝硬化腹水、肾病综合征等。
单用效果较差，常与噻嗪类排钾利尿药合用，既能增强利尿效果，又可防止低钾血症。
【不良反应】
1、一般反应：头痛、嗜睡、皮疹
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2、性激素样作用：妇女多毛症、月经紊乱；男性乳房发育等，停药后可自行消失。
氨苯蝶定（三氨蝶啶）阿米洛利（氨氯吡咪）
1、机制：直接抑制远曲小管和集合管的 Na+－K+交换，发挥排钠利尿和留钾作用。
两药口服吸收迅速、作用维持时间长，不良反应较少。
2、用途：与中效或强效能利尿药合用治疗各种顽固性水肿，并能对抗其它利尿药的排钾等不良反应。
3、不良反应：
⑴嗜睡、恶心、呕吐、腹泻和皮疹
⑵长期应用引起高钾血症，肾功能不全慎用，高钾血症者禁用
⑶巨幼红细胞性贫血：与抑制二氢叶酸还原酶有关
第二节　脱水药
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脱水药：又称渗透性利尿药，是指能使组织脱水的药物。静脉给药后可在血浆、肾小球滤过液和肾小管腔液中形成高渗透压，而产生脱水和利尿作用。
特点：①在体内不易被代谢。
②易经肾小球滤过。
③不被肾小管重吸收。
④不易从血管透入组织液。
常用药物：甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。
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甘露醇
【作用与用途】
临床上用20％的高渗溶液静脉给药（5.07％的溶液为等渗溶液）。
作用：
静脉给高渗液→血浆、肾小管腔液渗透压↑→组织脱水和利尿作用。
扩张肾血管→增加肾血流量和肾小球滤过率→尿量增加。
用途：1、治疗脑水肿及青光眼
是降低颅内压安全有效的首选药。
可用于青光眼术前，以减低眼内压。
2、防治急性肾衰竭和促进某些药物从尿中排出
如：巴比妥类、水杨酸类中毒
3、口服可用作泻下剂
【不良反应】
1、注射过快→一过性头痛、眩晕和视力模糊等
原因可能是：组织脱水过快→血容量迅速↑→血压↑
2、静脉注射时药液外漏，可致局部组织肿痛，甚至坏死。
【禁忌证】
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由于增加血容量，可加重心脏负担，故心功能不全及肺水肿患者禁用。
山梨醇
甘露醇的同分异构体，临床常用25％的高渗溶液。
1、由于进入体内后，部分被转化为果糖而失去渗透性脱水作用，故作用较弱
2、溶解度较大，价格便宜，不良反应较轻，临床常作为甘露醇的代用品而广泛应用，适用于治疗脑水肿和青光眼，也可用于心肾功能正常的水肿少尿患者。
葡萄糖
50％的高渗葡萄糖有脱水及渗透性利尿作用。
部分从血管弥散到组织中，且易被代谢，故作用较弱而不持久。常与甘露醇合用以治疗脑水肿。

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