隧道施工样表.doc

国家高速公路十堰至天水联络线
陕西境（鄂陕界）白河至安康公路
洞门端翼墙基础检查表
合同段: A-CD xx 起讫桩号:ZK1+000～ZK5+000 第 页 共 页 隧施1表
隧道名称
xxxx（ZK1+341～ZK3+046）
检查日期
xxxx.xx.xx
检查桩号或部位
ZK1+341～ZK1+343 洞门端墙基础
土石分类
黄土、

点 位

项 目
左翼墙

洞左端墙
洞右端墙
右翼墙
1
2
1
2
1
2
1
2
设计高程(m)
/
/
705.200
706.450
706.450
707.450
/
/
实测高程(m)
/
/
705.199
706.498
706.498
707.450
/
/
超欠挖(cm)
/
/
+0.1
+0.2
+0.2
0
/
/
基底几何尺寸对照: 基地设计长度x，实测：x、x、x、x、x、;设计宽度x，实测：x、x、x、x、x、 经对照， 基地几何尺寸符合设计要求。
基底地质及水文地质描述:
为强风化片岩，节理、裂隙发育，岩体破碎,有裂隙水、孔隙水渗水。

基底地层及承载力与设计对照后的处理意见:
基地为强风化片岩，设计地基承载力不小于300kpa,实测承载力为200kpa,要求用xx厚片石砼处理基底。
基底背后边坡检查:
边坡已稳定，可能滑塌的表土、灌木及山坡危石已处理。

其他:
检查

记录

复核

施工单位意见:
经自检，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。
签名: 年 月 日
监理工程师意见:
经检查，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。
签名: 年 月 日
××××××公路
明洞防水层施工检查表
合同段:A-CD xx 起讫桩号: ZK1+000～ZK5+000 第 页 共 页 隧施2表
工程名称
xxxxx （ZK1+341～ZK3+036）
检查桩号
ZK1+341～ZK1+345
检查日期
xxxx.xx.xx
检查项目
规定值或允许偏差
实测或实测偏差值
搭接长度（mm）
≥100
105、105、106
卷材向隧道延伸长度（mm）
≧500
520、520、523、521、520
卷材于基底的横向长度（mm）
≥500
523、523、521、523、525
沥青防水层每层厚度（mm）
2
2、2、2、2、2、2、2、2、2、2
防水材料
材质、规格
EVA/ECB防水板、1.2mm厚,350g/m2土工布。
外观质量
表面平顺、无折皱、无破损等现象，接缝、补眼密实饱满、无气泡、空隙。
防水材料
布设情况
与二衬混凝土密贴，松紧适度，无紧绷现象
检查

记录

复核

施工单位意见：

经检查，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。

签名: 年 月 日
监理工程师意见：

经自检，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。

签名: 年 月 日
××××××公路
明洞回填检查表
合同段: A-CD xx 起讫桩号: ZK1+000～ZK5+000 第 页 共 页 隧施3表
工程名称
xxxx（ZK1+341～ZK3+036）
检查桩号或部位
ZK1+341～ZK1+345
土石类别
碎石土
检查项目
规定值或
允许偏差
实测结果(第一层)
回填层厚
（mm）
≤300
270、271、270、270、275
两侧回填高差（mm）
≤500
320、321、320、325、322
坡度
1：0.15（不大于设计）
1：0.15、1：0.15、1：0.15
回填压实质量
压实质量符合设计要求
压实质量符合设计要求
回填过程中防水层的损毁及补救情况
无损毁
拱顶以上回填
回填层厚（mm）
255、278、280、290、280
压实质量
压实质量符合设计要求
隔水层
设置情况
30cm厚粘土隔水层与边坡、仰坡搭接良好，封闭紧密
检查

记录

复核

施工单位意见：

经检查，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。

签名： 年 月 日
监理工程师意见：

经检查，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。

签名： 年 月 日
××××××公路
隧道超前钢管（锚杆）支护检查表
合同段:A-CD xx 起讫桩号: ZK1+000～ZK5+000 第 页 共 页 隧施4表
工程名称
xxxxx （ZK1+341～ZK3+036）
检查桩号
或部位
ZK3+380～ZK3+383.75
拱部
围岩级别
V
检查项目
规定值或允许偏差
检查结果
备注
长度（m）
5.0（不小于设计）
5.02、5.05、5.05、510

孔位（mm）
400（±50）
402、401、402、410

钻孔深度（mm）
5000（±50）
4995、4980、5010、5020

孔径（mm）
≥Φ50＋15（符合设计要求）
70、70、71、70

超前钢管
（锚杆）
检查项目
设计
实作
示意图

数量
31
31
材料及规格
无缝钢管Φ50×4
无缝钢管Φ50×4
搭接长度（m）
≥1.0
1.25、1.23、1.23、124
间距（m）
0.40
0.39、0.38、0.41、0.41
外插角α
7°
7°、7.5°、 7.8°、8°
安设情况、注浆方法、材料及配合比：
沿开挖轮廓线环向均匀布设，采用液压注浆泵注浆。注浆压力0.5～1.0MPa。水灰比 1:1水泥浆

检查

记录

复核

施工单位意见：

经自检，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。

签名: 年 月 日
监理工程师意见：

经检查，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。

签名: 年 月 日
××××××公路
洞身开挖围岩观测记录表
合同段: A-CD xx 起讫桩号: ZK1+000～ZK5+000 第 页 共 页 隧施5表
工程名称
xxxxx （ZK1+341～ZK3+036）
检查桩号或部位
ZK1+380～ZK1+381
上断面
设计
围岩级别
V
围岩类型、节理发育及地下水情况：

为强风化片岩，节理、裂隙发育，岩体破碎，围岩易垮落，沿裂隙有渗水现象

本循环进尺炮眼布置断面图及装药情况：

周边眼间距：40cm
循环进尺(m):1.0；
钻眼数量(个):148；
炸药单耗（kg/m3）:1.16；
炸药消耗量（kg）:72.3；
建议分周边眼、掏槽眼、辅助眼等分别注明间距及装药量。

炮眼残痕
情况
本茬炮进尺（m）
1.0
周边眼合计数量（个）
48
保留眼迹的周边眼个数（个）
28
保存率（%）
58
检查

记录

复核

施工单位意见：
经自检，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。

签名: 年 月 日
监理工程师意见：

经检查，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。

签名: 年 月 日

××××××公路
隧道中心排水管安设检查表
合同段: A-CD xx 起讫桩号: ZK1+000～ZK5+000 第 页 共 页 隧施6表
合同段
A-CD xx
工程名称
xxxx.xx.xx
桩号或部位
ZK1+341～ZK3+036
检查日期
xxxx.xx.xx
检查范围 ZK1+350～ZK1+450 中心排水管
排水管型号、规格、材质：

桩号项目
ZK1+350
ZK1+370
ZK1+390

流水面
标高
设计

实侧

误差（mm）

中心排水管轴线偏位（mm）：
1． ZK1+350 20
2． ZK1+370 35
3． ZK1+410 15
4． ZK1+420 20
5． ZK1+430 25
接头连接及安设：

过滤层设置：（管基及干砌片石设置）

排水沟两侧设置3—5cm过滤碎石，碎石洁净饱满
安设质量综合评价：

中心排水沟断面尺寸、纵坡、外观质量等符合设计及规范要求
检查

记录

复核

施工单位意见：

经自检，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。
签名: 年 月 日
监理工程师意见：

经检查，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。
签名: 年 月 日
国家高速公路十堰至天水联络线陕西境汉中-略阳公路
大管棚施工现场质量检查表
合同段: A-CD xx 起讫桩号: ZK1+000～ZK5+000 第 页 共 页 隧施7表
工程名称
xxxx （ZK1+341～ZK3+036）
桩号或部位
ZK1+345～ZK1+375
拱部
检查日期
xxxx.xx.xx
检查项目
设计值
设计值或
允许偏差
实测值
备注
管棚长度(m)
33
≥33不小于设计
33、33.5、33.8、33.1

环向间距(cm)
40
40±5
40.3、39.5、41.0、42.5

管棚钢管直径(mm)
108
符合设计要求
108、108、108、108

壁厚(mm)
6
符合设计要求
6、6、6、6

管棚孔口距开挖轮廓线

管棚外插角(°)
2°
符合设计要求
2°、2°、3°、2°

一个断面上的根数
31
符合设计要求
31

成孔直径(mm)
120
符合设计要求
121、121、122、123

钢管管位偏差(mm)

±50
20、25、25．20

接头
丝扣连接
丝扣连接
丝扣连接

注浆终孔压力(MPa)
2.0MPa
符合设计要求
2.0、2.1

浆液扩散半径
0.5m
符合设计要求
0.53、0.52

注浆总量(m3)
13.2
符合设计要求
13.8

浆液配合比
水灰比
1：1
符合设计要求
水灰比
1：1
检查

记录

复核

施工单位意见：
经自检，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。

签名: 年 月 日
监理工程师意见：经检查，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。

签名: 年 月 日
××××××公路
超前小导管注浆现场质量检查表
合同段: A-CD xx 起讫桩号: ZK1+000～ZK5+000 第 页 共 页 隧施8表
工程名称
xxxx（ZK1+341～ZK3+036）
检查桩号或部位
ZK1+380～ZK1+383.75
拱部
检查日期
xxxx.xx.xx
检查项目
设计值
允许值
实测值
备注
小导管长度
5m
不小于设计
5.01、5.02、5．01、5.03

间距
40cm
40±5cm
41、39、40、39

直径
50mm
符合设计要求
50、50、50、50

壁厚
4mm
符合设计要求
4、4、4、4

孔深
5m
5±0.05m
5.01、5.01、4.09、5.03

外插角
7°
符合设计要求
7°、7°、7.8°、8°

一个断面上的根数
31
符合设计要求
31

注浆终压
1.0MPa
符合设计要求
1.0、1.1、1.0

扩散半径
0.3m
符合设计要求
0.35、0.31

注浆总量
0.35m³
符合设计要求
0.39

浆
液
配
合
比
水泥强度等级
P.042.5
不小于设计
P.042.5

水泥浆浓度

缓凝剂（CaCl2）掺量

水玻璃浓度

水泥浆与水玻璃
体积比

浆液初凝时间

水泥浆流失量

检查

记录

复核

施工单位意见：
经自检，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。
签名: 年 月 日
监理工程师意见：
经检查，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。
签名: 年 月 日
××××××公路
洞身开挖检查记录表
合同段: A-CD xx 起讫桩号: ZK1+000～ZK5+000 第 页 共 页 隧施9表
工程名称
xxxx （ZK1+341～ZK3+036）
检查部位及桩号
上断面
ZK1+380

围岩级别
V
检查部位平面位置
X=4568379
Y=348762
检查部位设计高程（m）
710.234

附断面图

（根据实际情况绘制，或附激光断面图）环向间距100 cm
检查

记录

复核

施工单位意见：

经自检，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。

签名: 年 月 日
监理工程师意见：

经检查，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。

签名: 年 月 日
××××××公路
钢拱支撑（格构梁）构件加工检查表
合同段: A-CD xx 起讫桩号: ZK1+000～ZK5+000 第 页 共 页 隧施10表
工程名称
xxxxx
（ZK1+341～ZK3+036）
适用围岩初期支护级别
V
检查构件数量
2榀
检查构件名称、规格
钢拱架
I20a型钢
所放大样几何尺寸检查(mm)
R1= 6380
R2= 6381
弯制设备及工艺（格构梁焊接情况）：
冷弯机冷弯，连接板连接，焊接牢固

项 目
顶构件
边构件
端部
中点
端部
端部
中点
端部
比样误差(mm)
圆弧度
1、1
1、2
0、0
0、0
0、2
0、1
1、2
1、1
2、1
2、2
1、3
1、2
轴线
偏差
1、1
0、0
0、2
1、2
0、1
1、1
长度
1、2
2、2
联接钢板斜面
1、1
2、1
联接钢板加工及端部焊接情况：
连接钢板200×128×16(mm)符合要求，端部焊接牢固，焊缝饱满

分段拼装成钢拱后，拱顶对齐，两拱对齐，两拱腰及拱脚的总体比样误差：
点 位
1
2
3
4
5
误差（mm）
0、0
1、1
0、2
1、2
1、2
点位示意图

检查

记录

复核

施工单位意见：
经自检，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。
签名: 年 月 日
监理工程师意见：
经检查，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。
签名: 年 月 日
国家高速公路十堰至天水联络线陕西境（鄂陕界）白河至安康公路
钢拱支撑（格构架）构件安装检查表
合同段: A-CD xx 起讫桩号: ZK1+000～ZK5+000 第 页 共 页 隧施11表
工程名称
xxxx
（ZK1+341～ZK3+036）
检查部位
上断面
桩号
ZK1+380～ZK1+381.5
围岩级别
V
检查项目
规定值或允许偏差
检查结果
安装间距
（mm）
750（±50）
740、740
保护层厚度（mm）
≥20
21、23、22、21、20、23、21、23
倾斜度
（°）
±2
+1、0
安装
偏差
（mm）
横向
±50
+12、+10
纵向
不低于设计标高
符合设计要求
拼装偏差
（mm）
±3
+1、0
纵向连接筋规格、间距及与钢支撑连接情况
Ф22钢筋，间距1.0m,与钢支撑连接牢固
拱脚基础情况
基底牢固，无虚渣，无杂物
与锚杆连接情况
焊接牢固
锈蚀情况
无锈蚀
接头情况
螺栓连接，骑缝焊接，
接头连接牢固
钢支撑
高程
（m）

拱顶
拱腰
拱脚
设计
699.578
699.593
696.546
696.294
696.561
696.309

实测
699.579
699.599
696.548
696.301
696.567
696.320

检查

记录

复核

施工单位意见：
经自检，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。
签名: 年 月 日
监理工程师意见：
经检查，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。

签名: 年 月 日
国家高速公路十堰至天水联络线陕西境（鄂陕界）白河至安康公路
锚 杆 支 护 检 查 表
合同段: A-CD xx 起讫桩号: ZK1+000～ZK5+000 第 页 共 页 隧施12表
工程名称
xxxx（ZK1+341～ZK3+036）
检查桩号或部位
ZK1+380～ZK1+381.5 上断面
设计围岩级别
V
设计断面布置情况
100x75cm（环x纵）
锚杆材质规格及
锚固方式
Ф22×3.5m早强砂浆锚杆，早强砂浆锚固
锚杆设置情况
梅花型布置
锚垫板尺寸、规格(mm)

检查项目

检查结果
布设示意图

单位:cm此示意图建议按环向绘制。

锚杆拔力
≥80KN
见试验报告单
锚杆数量（根）
33
33
孔位(mm)
（±50）
25、35、30、25
钻孔深度(mm)
4000（±50）
4009、3998、3990、4010
孔径(mm)
≥37（D±15）
40、41、41、40
垫板安设

外观鉴定
锚杆与围岩主要结构面垂直，锚杆注浆饱满，与拱架焊接牢固
检查

记录

复核

施工单位意见：

经自检，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。

签名: 年 月 日
监理工程师意见：

经检查，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。

签名: 年 月 日
国家高速公路十堰至天水联络线陕西境（鄂陕界）白河至安康公路
钢筋网支护检查表
合同段: A-CD xx 起讫桩号: ZK1+000～ZK5+000 第 页 共 页 隧施13表
工程名称
xxxx
（ZK1+341～ZK3+036）
检查桩号
或部位
ZK1+380～ZK1+381.5上断面
钢筋网层数
1
检查项目
规定值或允许偏差
检查结果
网格尺寸(mm)
200×200（±10）
198×204、200×200、200×200、202×200、199×200
钢筋网保护层厚度(mm)
≥10
11、13、12、11、12、

与受喷岩面的间隙(mm)
≤30
11、12、12、13、12、1
网的长、宽(mm)
±10
+1、-1、0、+3填写实测值。
、实测值
钢筋规格
Ф8钢筋
锈蚀情况
无锈蚀
钢筋网片固定情况：

与锚杆固定牢固
示意图：（mm）

单位：cm

钢筋网片搭接情况：

搭接长度：26、25、30、28cm

检查

记录

复核

施工单位意见：
经自检，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。
签名: 年 月 日
监理工程师意见：
经检查，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。

签名: 年 月 日
公路国家高速公路十堰至天水联络线陕西境（鄂陕界）白河至安康公路
喷射混凝土支护检查表
合同段:A-CD xx 起讫桩号: ZK1+000～ZK5+000 第 页 共 页 隧施14表
工程名称
xxxx
（ZK1+341～ZK3+036）
检查部位
ZK1+380～ZK1+390 上断面
围岩级别
梅花型布置
设计厚度（cm）
26
设计强度（MPa）
20
喷射混凝土设备型号、规格：
KSP-9(A),7m³/h 砼喷射机

使用原材料质量及施工配合比：
原材料质量检验合格
施工配合比 水泥：砂：碎石：外加剂：水 419：800：801：16.76：180
第一层起始时间，岩面情况，分层喷护情况：
起始时间：xx：xx ；岩面清洁、无危石；分层喷射砼，每层厚度8-10cm
最后一层喷护时间及外观情况：
最后一层喷护：xx：xx； 外观平整、密实
钢筋网片设置位置及固定情况：
初喷完毕后布设钢筋网片，网片与初喷砼面紧贴，与锚杆固定牢固
检查项目
规定值或允许偏差
检查结果
喷射砼强度（MPa）
20
见试验报告单
厚度检查(mm)
≥260
266、267、261、268、269、270、270
空洞检查
无空洞、无杂物
见地质雷达检测报告
平整度(mm)
≤50
13、14、16、10、5、14
外观鉴定
外观平整密实，无漏喷，离鼓，裂缝，钢筋网外露现象
检查

记录

复核

施工单位意见：
经自检，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。

签名： 年 月 日
监理工程师意见：
经检查，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。

签名： 年 月 日
××××××公路
隧道排水半管检查表
合同段: A-CD xx 起讫桩号: ZK1+000～ZK5+000 第 页 共 页 隧施15表
工程名称
xxxxx（ZK1+341～ZK3+036）
检查桩号及部位
ZK1+345～400 全断面
检查日期
xxxx.xx.xx
排水半管型号、材质、规格：

Ф100YAS排水半管，钢丝骨架外敷PVC薄膜

排水管敷设情况：

ZK1+345、ZK1+348、 ZK1+350 、ZK1+355、 ZK1+355、 。。。。共安装22道，沿漏水点打孔环向敷设，采用2cm射钉固定并向其表面抹筑1～2cm凝灰浆包裹固定。

与纵向排水管联接情况：

YAS排水半管与纵向排水管过滤碎石相接。

质量综合评价：

排水半管固定牢固，安装平顺，排水通畅

检查

记录

复核

施工单位意见：
经自检，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。

签名： 年 月 日
监理工程师意见：

经检查，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。

签名： 年 月 日
××××××公路
仰拱（隧底）开挖检查表
合同段: A-CD xx 起讫桩号: ZK1+000～ZK5+000 第 页 共 页 隧施16表
工程名称
xxxxx（ZK1+341～ZK3+036）
检查桩号或部位
ZK1+380～ZK3+385 仰拱
检查日期
xxxx.xx.xx
取点示意

0:仰拱(隧底)中心
1、2:仰拱拱腰或隧底半宽中点
点位

里程
1
0
2
标高
标高
标高
设计值
实测值
超欠cm
设计值
实测值
超欠cm
设计值
实测值
超欠cm
ZK1+380
699.312
699.311
+1
698.945
698.943
+2
699.312
699.310
+2
ZK1+385
699.458
699.455
+3
699.091
698.091
0
699.458
699.456
+2

基底地质描述：

基底为强风化片岩，节理裂隙发育，岩体破碎
地下水发育情况及处置：
有裂隙水渗出，已采用抽水机将积水抽掉。

仰拱（隧底）清理情况：

隧底积水、杂物、虚渣已全部处理干净。
检查

记录

复核

施工单位意见：

经自检，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。

签名： 年 月 日
监理工程师意见：

经检查，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。

签名： 年 月 日
××××××公路
仰拱（隧底）填充检查表
合同段:A-CD xx 起讫桩号: ZK1+000～ZK5+000 第 页 共 页 隧施17表
工程名称
xxxxx（ZK1+341～ZK3+036）

检查桩号及部位
ZK1+380～ZK1+385 仰拱
围岩级别
V深埋或浅埋
检查项目
规定值或允许偏差
检查结果
混凝土强度（MPa）
25（在合格标准内）
见试验报告单
仰拱厚度（mm）
450（不小于设计）
457、456、453、457、460
钢筋保护层厚度(mm)
≥50
52、51、52
施工前隧底清理情况，混凝土外观鉴定：

隧底积水、杂物、虚渣已全部清理干净。混凝土表面密实，无露筋。

施工混凝土方量，片石混凝土及片石数量：

施工混凝土方量：50m³（设计混凝土方量：49.8m³），混凝土37.55 m³，片石含量12.45 m³。

施工时纵向排水管设置情况，纵向排水管与横向排水管及排水半管的联结情况：
纵向排水管未设置。
施工前后隧底、仰拱高程（附示意图）：

检查

记录

复核

施工单位意见：
经自检，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。
签名： 年 月 日
监理工程师意见：
经检查，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。
签名： 年 月 日
××××××公路
防水层施工检查表
合同段: A-CD xx 起讫桩号: ZK1+000～ZK5+000 第 页 共 页 隧施18表
工程名称
xxxxx（ZK1+341～ZK3+036）
检查桩号或部位
ZK1+380～ZK1+390
检查日期
xxxx-xx-xx
检查项目
规定值或允许偏差
检 查 结 果
搭接长度（mm）
≥100
105、105、106、105、110、108
缝宽（mm）
焊接
≥25
25、25、25、25、25、25、
粘接
/
/
固定点间距（m）
拱顶0.5～0.7m
边墙1.0～1.2m
拱顶：0.5、0.5、0.5、0.6、0.5、0.5、0.6、0.5
边墙：1.0、1.0、1.0、1.0、1.0、1.0、1.0、1.0
防水材料
材质、规格
EVA/ECB防水板 1.2mm厚 350g/㎡土工布
防水材料外观及防水板焊接情况检查
表面平顺，无气泡、无折皱、无破损等现象，接缝、补眼粘接密实饱满，无气泡、空隙。
防水材料布设情况
与岩壁密贴，松紧适度，无紧绷现象。
铺设防水板前初期
支护验收情况
初期支护已经地质雷达检测，并已交验。
初期支护表面及
外观情况
外观平整，密实，无漏喷、离鼓及钢筋外露现象，基面无明水
检查

记录

复核

施工单位意见：
经自检，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。

签名： 年 月 日
监理工程师意见：

经检查，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。

签名： 年 月 日
××××××公路
排水管安设检查表
合同段: A-CD xx 起讫桩号: ZK1+000～ZK5+000 第 页 共 页 隧施19表
工程名称
xxxxx（ZK1+341～ZK3+036）
检查范围
ZK1+380～ZK1+390
检查部位
墙脚纵向排水管
检查日期
xxxx.xx.xx
排水管型号、规格、材质：
Ф160HDPE双壁打孔波纹管
点位桩号
项目
ZK3+380
ZK3+385
ZK3+390

左／右
左／右
左／右
左／右
左／右
左/右
高
程
(mm)
设计
758.273/
758.273
758.392/
758.392
758.507/
758.507

实测
758.274/
758.275
758.391/
758.393
758.506/
758.505

误差
+1/+2
-1/+1
-1/-2

排水管口布设位置及T接：（中心排水管轴线偏位）
1、 K3+385 有横向排水管T接（三通位置）
接头连接及安设：
接头采用两通（三通）连接密封牢固，安设直顺。

过滤层及管基设置：
过滤层用3～5cm碎石，管基用C15混凝土

检查

记录

复核

施工单位意见：
经自检，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。

签名： 年 月 日
监理工程师意见：
经检查，符合设计及《公路隧道施工技术规范》JTG F60-2009相关要求。