二甲医院评审汇报.docx

二甲医院评审汇报二甲医院评审汇报二甲医院评审汇报第一部分第三章：临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。根据国家中医药管理局的有关规定，我院已设置门诊、急诊、内科、外科、骨科、儿科、肛肠科、妇科、手术麻醉科、五官科、口腔科、针灸科、推拿康复科等十三个一级科室，基本能满足临床需要，并且科室均已按照要求合理命名。二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。我院临床科室的建设均按照国家中医药管理局有关中医医院临床科室建设指南要求来建制，除外科中医专业技术人员比例未达到70%外，其他各科均已达标。三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对住院优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。我院已于201*年已颁布有关在各临床科室制定常见病及优势病种诊疗方案，并在临床中已实行。经过近几年的不断总结分析、评估和改进优化，现已接近合理及成熟，并已201*年经医院管理年的检查通过。四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。我院于国家中医药管理局201*年10月颁布临床路径管理指导原则（试行）文件后，就成立“临床路径实施技术管理小组”，经过考察及酝酿，于201*年7月我院正式出台关于在我院开展临床路径管理实施细则的通知，于201*年8月1日正式开始临床路径的工作。五、严格执行中医病历书写基本规范，中药处方格式及书写符合相关规定。按照国家中医药管理局中医病历书写基本规范的文件精神，我院严格执行中医病历书写基本规范要求，每年医务科及科教科在新员工培训和实习生讲座均把中医病历书写基本规范列为必讲的课程，通过反复的讲解及处方点评，让医院所有临床医生、实习生均熟练掌握临床病例的书写，还不断通过医院质控委员会的检查监督以提高病例、处方书写质量。六、严格执行中成药临床运用指导原则。中成药是临床中较常用的制剂。中医药事委员会根据临床需要的原则，严格把关挑选合格的中成药。临床中严格根据中医辨证的原则合理使用各类中成药，并在临床中建立药品信息反馈机制，及时将有关中成药的不良反应总结汇报，也通过医疗质控委员会严格监督中成药在临床中合理安全地使用。七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重病中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。作为一家较成熟的中医院，我院历来重视自身中医理论的教育，八、按相关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。第四章：重点专科建设一、地市以上重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。三、在国家中医药管理局印发的治疗方案基础上制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。四、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学说经验继承工作，培养专科学术继承人。五、开展专科治疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。第二部分第二章：患者安全一、建立查对制度，识别患者身份。二确立手术安全查对制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。三、建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。四、防范于减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮的发生。第三章：医疗质量一、医疗质量管理与制度（一）建立医院、科室的医疗质量管理体系，院长为医疗管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（二）合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程中，为院长决策提供支持。（三）医疗、护理等职能部门负责全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。二、医疗技术管理（一）依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、换领流程。（二）医疗技术管理符合医疗技术临床运用管理办法规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床运用新技术按规定报批。（三）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应的措施降低医疗风险。三、医技科室质量管理（一）临床检验质量管理1.临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法，服务项目满足临床质量需要，能提供24小时的急诊检验服务。2.有实验室安全程序，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。3.有具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。4.检验报告及时、准确、规范、严格审核制度。5.成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和治疗控制指标，开展治疗管理工作，所有poct项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。（二）医学影像治疗管理1.医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时激战影像服务。2.建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。3.提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。4.制定医学影像设备定期检查制度、环境保护、受检者保护、及工作人员执业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。四、其他科室质量管理（一）手术治疗管理1.制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。2.实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。3.医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。4.手术预防性抗生素应用的选择与使用符合规范。有手术抗菌素应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。手术的全过程和术后注意事项及时、准确的记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。（二）麻醉治疗管理1.制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。2.实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。3.履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、有点急其他可能的选择）。4.执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录与病历、麻醉单中。（三）感染性疾病管理1.执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范，健全吃软饭并防治与应用感染组织架构，完善管理制度并组织实施。2.感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，成立重点传染病防治专家组。3.根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照医疗废物管理条例处置废物。4.开展对传染病的检测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。5.定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。（四）输血管理与持续改进1.具有为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。2.加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。3.开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。4.开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。5.落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测质量管理，确保输血安全。（五）医院感染管理1.建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床贵重相匹配。2.开展医院感染防控知识的培训与教育。3.按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。4.执行医务人员手卫生规范，实施依从性监管与改进。5.制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。6.应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。建立抗菌药物合理使用的管理组织，制定管理制度。7.消毒工作符合医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求；隔离工作符合医院隔离技术规范的要求；医务人员能获得正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。8.医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。五、病历（案）治疗管理（一）病历（案）管理符合中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处理条例、中医病历书写疾病规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。（二）按规定保存病历资料，保证科获得性。（三）建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。（四）采用国际疾病分类与代码（ICD-10）中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立分类科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。以创建促发展打造中医特色品牌医院以创建促建设全力提升综合服务能力-*中医院二甲评审汇报材料*县中医院院长（*年*月*日）*县中医院成立于1985年，201*年通过“二级甲等中医医院”评审，201*年被*中医药大学确立为实习医院，201*年*县通过省中医先进县验收，目前正在创建国家级中医药先进县。医院占地面积*亩，总建筑面积*m2，其中投资4000余万元的10层新门诊综合大楼于201*年初投入使用。医院现有职工*人，卫生技术人员*多人，其中正高级职称*人、副高级职称*人、中级职称*人，市级名中医2人，中医类别执业医师占执业医师比为*%。科室命名规范，设有治未病科、急诊、内、外、妇、儿、针灸推拿科、肛肠科、五官科、眼科、男性科、皮肤科等临床科室，其中肛肠科为市重点学科，男性科为市级中医特色专病科，针推科、骨伤科为院内重点科室建设科室。核编床位*张，拥有6个病区，20多个门诊医技科室，有万元以上大型高、精尖设备*台件。201*年，我院门诊总量*人次，出院病人*人次，实现业务总收入*万元，中药收入占药品总收入*%，中药处方比和中医非药物疗法比逐年提高，凸显的中医药特色优势给医院发展带来强劲动力。建院近30年来，通过历届领导班子及几代中医人的不懈努力，医院逐步发展成为具有鲜明中医药特色的集医疗、教学、科研、康复、预防于一体的现代化中医医院。国家和省中医药管理局二级中医医院评审工作部署后，我院立即启动二级甲等中医医院等级创建评审工作，成立了以院长为组长的创建领导小组，并设立以副院长为主任的创建办公室，分设了14个专门创建、检查组，制定实施方案，召开动员大会，明确任务分工，严格对照二级中医医院评审标准实施细则，在全院进行了认真细致的自查自纠自评。创建过程中我们多次组织相关人员分别到徐州市的新沂市、沛州市等兄弟单位参观学习，数次组织人员到*市中医院学习取经，并邀请*市中医院以*副院长为主的相关专家来我院就二级中医医院评审标准实施细则进行多次讲解和解读，并进行创建过程中指导、检查，创建后期两次预评审，使我院的创建工作得到很大提升，现将我院二甲创建情况和创建成果汇报如下：第一部分以创建促医院发展，打造中医药特色品牌医院一、发挥中医药特色优势的措施(一)医院坚持中医院的办院方向，制定了中长期发展规划和年度工作计划，明确了医院的发展战略、发展目标、区域定位和服务功能。充分体现了公立医院的公益性，中医医院以中医药为主导的医院发展理念，为保障中医药能更多的惠及人民群众，确保发展规划和工作计划的顺利落实，我院制定了一系列的工作措施，在不断继续提升肛肠科、男性科两个市级重点专科科室建设的同时，我们将针推科、骨伤科列为院内重点专科建设对象，并力争用1-2年时间把两个科室打造成市级重点专科，为使这一工作有效和顺利落实，我们制定了详尽的重点专科发展计划，明确资金投入，人才培养、学术交流、设备购置、科研、论文等各项措施予以倾斜，确保专科更强，特色更优。在医疗用房紧张情况下，我院挤出一独立区域开设了治未病科，门急诊、内科病区、外科病区开设了中医药综合治疗室，为引导患者接受中药治疗，我院投入资金开设了中药煎药室。(二)为使中医药特色优势得到充分发挥，我院每年对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效进行分析，提出整改措施，医院制定综合考核办法，突出中医药在绩效考核中的作用，最大限度的提高和鼓励中医药特色的临床应用。(三)积极发挥中医药的地区龙头作用，充分利用省级中医药先进县的优质资源，以创建国家级中医药先进县为抓手，将中医药对口支援工作纳入医院长期工作任务，不断加大对基层医疗机构中医药指导力度，我院成立了基层指导科，专职负责基层指导，组织中医专家义诊，免费培训基层中医药骨干。利用*市中医药集团的有利条件，及时参加国家中管局召开的视频会议，在集团内使用和开展了远程会诊等工作。二、队伍建设(一)制定了医院中医药人员队伍建设规划及优化措施，不断从毕业生中引进中医药人才，几年来我院引进中医药研究生学历*人，他们已成为科室骨干。积极建立系统的卫生专业技术人员准入、考核、评价制度和实施细则，严格落实医师考核办法，按要求合理配备中医药人员。(二)医院每年投入一定资金作为人才培养经费，重视卫生专业技术人员岗前培训和进修学习。制订继续教育管理办法和职工培训计划，开展继续教育和人才梯队建设，强化中医药知识培养，每年开展以中医药知识和技能为主的医师定期考核，住院医师规范化培训，中医药人员“三基培训”，举办西医学中医培训班，提高医护人员的中医理论知识水平，201*年中医类执业医师占全院执业医师比例为*，中药专业技术人员占药学专业技术人员比例为*。医院领导班子*人，中医药知识和管理知识系统培训100。201*-201*年利用两年时间完成了科主任、护士长以上干部到市中医院轮训工作，取得较好成效。(三)努力开展重点专科建设，建立了重点专科带头人继承人选拔激励机制，积极开展名老中医继承工作，强化中医重点专科和人才培养，建立了学科带头人选拔、培养、使用机制，促进重点专科带头人尽早成才。设立专项资金鼓励医务人员参加在职教育、各级各类学术会议，医院绩效考核机制、激励和奖惩制度完善。三、临床科室建设(一)规范科室命名，加强科室建设与管理，医院门诊、病房、急诊的设备、人员配备符合要求，临床科室能够开展中医特色服务，上级医师能够正确指导下级医师进行中医诊治，及时开展危重症、疑似病的讨论。制定了中医优势病种诊疗方案。手术科室制定了常见病围手术期中医诊疗方案，实施中医临床路径，制定实施方案，医师能熟练掌握常见病及中医优势病种临床路径并在诊疗中得以体现。(二)严格中医病历书写基本规范，中医处方格式及书写符合相关规定。严格执行中医病历书写基本规范、中成药临床应用指导原则，在诊治过程中，检查辩证论治，理法方药使用合理，君、臣、佐、使用药有序，辩证使用中成药，门诊用药坚持合理配伍。(三)加强中医“三基知识”培训，每年都进行三基知识考查、考核，医生对本科常见病、多发病、疑难和急危重症的中医诊断与鉴别诊断不断提高。(四)为提高中医诊疗水平，购置中医诊疗设备*种、*台件，基本满足临床中医药诊疗的需求。积极开展中医诊疗技术，采用非药物治疗人次占医院门诊总数*，主要临床科室均设立了中医综合治疗室，配置了规定的设备并开展诊疗项目。四、重点专科建设肛肠科为我院市级重点中医特色专科，男性科为市级中医特色专病专科，针推科、骨伤科为我院重点中医专科建设计划科室，均制定了专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势的具体措施，确定的重点病种具有明显的中医药特色优势，医师能熟练掌握本专业常见病中医诊疗方案，有临床疗效评价，中医治疗解决难点的思路和措施，定期分析、总结及评估，不断优化诊疗方案，提高了重点病种的辨证论治水平，中医治疗率均达到*以上，优势病种中医治疗率*%以上。开展了重点专科学术带头人学术经验继承工作。五、中药药事管理(一)医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，对中药饮片进行合理评估，结合医院实际遴选出*种中药饮片和*种小包装饮片投入临床使用。中药房设置符合医院中药房基本标准，中药房、中药库分区合理，能满足中药临床工作需要，区域远离污染源，通风良好，防潮防霉变设施齐全，功能完好，符合医院中药饮片管理办法(试行)等有关法律、法规和规范。制定了药事质量管理、考核办法。(二)药事管理委员会建立了相应的工作制度和工作职责。药剂部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，人员符合相关规定，药品供应满足临床需要，建立了合理用药监督和突发事件中药品供应与药事管理机制。(三)认真开展相关业务培训工作，加强对毒性药品、中药饮片采购的质量管理，严格中药饮片调剂、煎煮、临方炮制的质量控制，煎药室布局合理，煎药设备完善，流程合理，操作记录完整。六、中医护理(一)医院护理质量管理委员会按照护士条例实施护理管理工作，建立健全护理安全管理制度、岗位职责、护理常规操作规程并认真组织落实，在发展规划、年度工作计划中对中医护理工作进行重点安排。各护理单元护士长、护士按明确的原则和标准配置，建立了紧急状态下对护理人员调配方案，认真落实对护士的绩效考核和评价。中医基础知识和技能满足需要，全院护理人员100参加中医护理技能培训。各护理单元均开展不少于2项中医护理技术项目，与相关部门开展支持中医护理工作协调机制良好，并每年召开会议。(二)按照中医病历书写基本规范的要求进行护理文书书写，建立实施基础护理质量和急危重患者护理质量评价标准。加强对重点护理环节的管理并制定应急预案，护理工作流程符合医院感染控制要求。(三)各护理单元制定了中医护理常规并实施，临床护理工作认真执行中医护理常规与中医护理技术操作规程，积极开展整体护理与辩证施护，对病人提供适宜的健康及康复指导，对围手术期的患者有规范的术前访视和术后支持服务的制度及程序，护理措施到位。严格执行医嘱和查对制度，建立危重患者护理常规，措施具体，记录规范。(四)建立与实施了护理差错报告和管理制度，主动报告护理不良事件；能够对护理不良事件进行评价，保障患者安全，不断提高护理质量。七、中医文化建设(一)按关于加强中医医院中医药文化建设指导意见、中医医院中医药文化建设指南相关文件要求，制定了*县中医院中医药文化建设实施方案，并认真组织实施。(二)医院编制了规章制度和员工手册、凝练出“*”的院训、确立了“*”的办院宗旨，院徽、院训充分体现了中医药文化特色和内涵。(三)综合目标考核管理规定中有体现中医药文化的内容和要求，定期开展相关培训、考核，医院逐步形成了富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。(四)医院设有确保中医药文化建设必要的场地、设备等资源。医院从内部装饰、诊疗环境、医院标识、庭院等环境方面加强中医药文化宣传，体现中医药文化特色。悬挂有中医名人肖像、中医名言警句，中医文化特色的牌匾。八、中医治未病医院为发展“治未病”服务提供必要的支持，在规划和年度工作计划中作出了明确的发展目标和具体落实措施。按照要求合理设置“治未病”服务平台，治未病科配备专职医护人员开展工作，建立工作制度，服务规范和技术操作规范，开展了体质辨识，风险评估，健康咨询与指导，健康干预等工作。每年约有300余患者接受以穴位贴敷为主的冬病夏治疗法，使膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、复疗、药浴、熏蒸、刮痧等中医适宜技术在“治未病”工作得到广泛应用。第二部分以创建促科室建设，全力提升综合服务能力一、基本要求和医院服务(一)医院的设置、功能、任务1、医院管理组织机构健全，设置合理，满足医院管理工作的需要，重视职能部门队伍建设，并有相应工作职责，建立有效协调机制。在医院管理和服务中坚持“以病人为中心”的服务总宗旨，管理理念和管理措施，充分体现公众医院的公益性，把维护人员健康权益始终放在第一位。积极完成各类急救抢险、卫生救助、健康义诊、扶贫、上级指令性任务等工作。2、医院功能健全，发展目标明确，定位准确。医院床位、科室设置、每床建筑面积、人员、设备配置、设施完全符合二级甲等中医院的建设标准。(二)医院服务1、门诊设有就诊咨询、导诊以及候诊椅、饮水设备、轮椅等便民服务措施，设有就诊指南，建筑平面图示意图与导诊标志，能提供健康教育资料。服务环境和设施清洁、舒适、温馨、干净整洁，服务标识规范、清楚、醒目、导向易懂，门诊诊疗流程符合要求。根据门诊工作流量设定规范的服务流程，优化流程，简化环节。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间。2、加强急诊绿色通道，认真落实首诊负责制，使急危重症患者能够得到及时救治，建立了急危重症患者住院和手术“绿色通道”、急诊服务流程与规范，有保证相关科室人员及时参加急诊抢教和会诊的制度，接到急诊通知，院内能在30分钟内到达救治科室。3、严格执行医疗价格收费标准，公开收费支付项目标准，尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等。在进行手术、麻醉、输血以及特殊检查、治疗时取得患者书面知情同意，认真履行告知义务，增进医患沟通，在医疗服务过程中保护患者隐私。能为患者提供营养指导、配餐、煎药等服务。4、建立了投诉管理工作制度，公开患者投诉渠道和流程，并有接待工作记录，及时、妥善处理投诉，对存在问题分析总结，落实整改。5、严格执行无烟医疗机构标准及关于201*年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定，制定工作计划，在院内设置禁烟劝导员，在各科室进行禁烟宣传。(三)、应急管理认真执行中华人民共和国传染病防治法、突发公共卫生事件应急条例，成立应急领导小组，院长为应急管理第一责任人，医务科组织协调应急工作。制订了*县中医院应急预案，成立应急队伍并组织演炼。能及时、妥善处理突发公共卫生事件。在应急预案和紧急救援措施中，保障中医药的充分参与。医院加强应急安全知识及技能的培训，并进行技能考核。(四)、临床医学教育与科研1、积极承担教学、科研和人才培养工作。强化以中医药知识与技能为主要内容的专业技术人员继续教育，认真实施住院医师学习中医药知识的培训。建立中医人才分层次培养体系，多渠道培养中医人才；承担下级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生站技术骨干的临床专业进修任务。我院为南京中医药大学实习医院，完成多批次学生实习任务。2、制定了科研奖励办法，调动医护人员开展科研工作的积极性，积极开展本区域常见病、多发病相关研究，近三年卫技人员(指有专业技术职称者)在省级以上医学期刊上发表学术论文*余篇，其中国家级*篇，核心期刊*篇。二、患者安全(一)严格查对制度，各科室对就诊患者实施统一标识，如医保卡，病历号，身份证号码等管理，在诊疗活动中，严格执行查对制度，至少使用两种以上标识识别患者，重点环节、重点患者健全交接登记制度，完善急诊、病房、手术室、产房等科室之间患者识别措施登记制度，病区使用“腕带”识别身份。(二)建立手术安全查对制度、风险评估制度与工作流程，对手术侧或部位有规范统一的标记制度。对标记方法、颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。(三)建立临床“危急值报告制度和工作流程。严格遵循。“危急值”报告制度和工作流程。医技科室能够对“危急值”报告的患者信息查对无误后及时通知当班医生。(四)医院建立主动报告医疗安全(不良)事件的制度和工作流程，科室产生的不良事件及时通知分管院长及医务科，院领导能及时掌握情况、妥善解决不良事件。(五)为保证患者安全，制定了防止患者跌倒、坠床等意外事件报告制度，在科室、厕所等部门进行标识防止跌倒意外事故发生，制定压疮风险评估与报告制度，规定了压疮诊疗及护理规范。三、医疗质量(一)医疗质量管理组织与制度1、成立了以院长或分管院长为组长，以职能股室负责人和相关专家为成员的“医疗质量管理委员会”、“药事管理委员会”、“医疗感染管理委员会”、“病案管理委员会”、“输血管理委员会”和“护理质量管理委员会”等医疗质量管理组织，建立健全了病历质量三级控制体系，院、科二级质量管理体系，建立相应的工作制度，建立多部门协调机制，各管理组织定期活动指导、监督、检查、考核和评价各科室医疗工作质量，定期召开会议，研究医疗质量管理等相关问题，对存在的问题进行分析，及时反馈，落实整改，为院长决策提供支持。2、全程医疗质量管理严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、病例讨论制度、会诊制度(包括外出会诊)、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、中医病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等14个医疗质量和医疗安全的核心制度，并实行医疗质量责任追究制。强化对中医辨证论治水平、理法方药应用水平的检查、分析、评价，不断提高中医医疗质量，促进中医药特色优势的发挥。制定了和健全医疗质量与安全管理考核标准、考核方法，持续改进方案并组织实施。加强“三基”培训，严格医务人员执行医疗技术操作规范和常规，“三基”合格率达l00。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，甲级病案率90。无丙级病历。(二)医疗技术管理l、医疗技术服务与功能和任务相适应，诊疗工作符合诊疗科目范围，开展的医疗技术有法律法规依据，符合医学伦理原则，医学伦理委员会、质量管理委员会认真履行职责和开展工作，技术应用保障安全、有效，严格执行各项医疗技术操作规程。各科室开展的新技术、新业务有操作规程和质量安全保障措施。2、建立健全了医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度，并严格贯彻实施。建立了医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并认真组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，开展科研项目的医疗技术符合国家法律、法规和医学伦理原则，并按规定进行审批。不应用未经批准或已经淘汰的技术。(三)医技科室质量管理1、临床检验质量管理(1)认真贯彻落实医疗机构临床实验室管理办法等相关法律法规和规章，严格执行检验科质量管理制度、技术操作规范、工作制度和各类人员的岗位职责。(2)检验科设置合理，人员配备符合要求，专业服务能力能满足医院需要，提供24小时急诊服务项目，满足临床需要，检查报告及时、准确、规范。检验科实行统一管理，统一标准，统一质控，保证质量，未使用不合格的设备和试剂。定期开展室内质控、参加室问质评，不断强化科室内部质量管理。2、医疗影像质量管理(1)人员配备符合规范，人才梯队结构合理，科内配备一定数量急救药品，并制定应急予案。科室专业设置、设施、设备满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。环境、设备、设施布局符合放射诊疗管理规定要求并取得放射诊疗许可证。科室规章制度健全，技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评定。(2)认真执行疑难病例分析与读片制度，诊断报告及时、规范，制定了医学影像设备定期检测制度，环境保护、防护、工作人员的职业健康防护符合要求。(四)其他科室质量管理1、手术质量管理(1)医院实行手术（麻醉）医师资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度，有创诊疗操作按手术诊疗管理。各级手术（麻醉）医师严格按职称等级从事手术医疗活动，并严格重大手术、特殊手术报批、审批制度。(2)加强围手术期质量管理和控制，强化各类围手术期管理制度，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理，强化医患沟通制度的贯彻落实。强化中医药技术在手术患者、围手术期管理与治疗中的作用。（3)加强手术患者预防性抗菌药物应用和管理，规范了术后用药，完善术后记录及标本的病理学检查等规定，防止标本的丢失。2、麻醉管理麻醉工作程序规范，人员结构较为合理，认真实施麻醉医师资格分级授权管理、定期能力评估与再授权管理，严格执行访视制度、麻醉诊疗常规和操作规范。术前对患者麻醉进行病情评估、风险评估和麻醉前讨论，认真履行患者麻醉前知情同意告知，实施规范的麻醉复苏全程观察。3、感染性疾病管理感染性疾病科为一独立区域，科室设置合理，人员配置符合要求，院成立重点传染病防治专家组，并开展岗前培训及考核，定期进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。严格执行传染病防治法、医疗废物管理条例及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施，落实预检分诊制度，实行首诊负责制。根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供了符合国家标准的消毒与防护用品，医疗废物分类管理，集中收集、处理。传染病监测和报告工作规范，并按照规定进行网络直报。4、输血管理(1)认真贯彻落实中华人民共和国献血法、临床输血管理办法、临床输血技术规范等有关法律和规范，建立输血管理组织，制定相应工作制度和人员岗位职责。严格执行输血技术操作规范，具备为临床提供24小时供血服务的能力。实行输血质量全过程监控，制定并认真实施控制输血感染方案，严格掌握输血适应症。(2)严格落实临床用血申请、登记制度，输血前检验和核对制度，完善输血反应及输血感染疾病的监测、登记、报告和调查处理制度，保障输血安全。5、医院感染管理(1)设有独立的职能部门，成立医院感染管理委员会，各科室有医院感染管理控制小组，负责医院感染管理工作。各级管理组织制定了相应的规章制度及工作流程，感染控制活动符合医院感染管理办法等规章要求，按时开展医院感染防控知识的培训与教育。(2)按照医院感染监测规范，制定医院感染暴发报告流程与处置预案。对重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。对重点人群、重点部门(手术室、产房、供应室、内镜室)等分区进行监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施。(3)执行医务人员手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。(4)制定多重耐药菌(MDR)医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。开展预防多重耐药感染措施培训。(5)应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。建立抗菌药物合理使用的管理组织、制定管理制度。(6)消毒工作符合医院消毒技术规范，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门(如手术室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、产房)的消毒与隔离制度。我院消毒供应室已通过达标验收，供应室消毒设备、设施与消毒剂符合相关要求，清洗消毒及灭菌符合规范与标准，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。床单元用品采取集中清洗、消毒及收、放工作流程。(7)建立了医院感染预警机制，按照感染风险、感染发病率和(或)患病率及其变化趋势改进诊疗流程，定期通报医院感染监测结果。建立医院感染监测指标体系，定期对监测信息进行分析讨论，按照要求及时上报医院感染监测信息。(五)、病历(案)质量管理1、病历(案)管理严格执行中华人民共和国侵权责任法、医疗事故年理条例、中医病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。进行严格管理，并按规定流程和时间对住院病历进行归档保存，3个工作日归档率为*%，未归档病历有追踪记录。2、医院建立三级病历质量质控体系，建立病历书写质量的评估机制，制定病历书写质控管理目标，进行病历质量控制与评价，定期提供质量评估报告，并进行考核。门、急诊登记信息准确，实行了完备的住院患者姓名引索系统，可随时、准确查阅患者信息。3、采用国际疾病分类与代码(ICD一1O)、中医病证分类与代码(TCD与手术操作分类(ICD一9一CM一3)对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。四、药事管理认真落实中华人民共和国药品管理法、抗菌药物临床应用指导原则、药品不良反应监测管理办法、麻醉药品临床应用指导原则、精神药品临床应用指导原则和处方管理办法(一)加强药品质量管理，保证用药安全。建立药品采购供应管理制度，有固定的供药渠道，由药剂科统一采购供应。列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适当储备。制定药品效期管理相关制度与处理流程；高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。认真执行“特殊管理药品”管理的有关规定，制定了“特殊管理药品”管理制度，安全设施到位。完善了药品不良反应监测、报告体系。制定了急诊科、急救室(车)、手术室及各诊疗科室的急救、备用药品管理、使用、领用、补充制度及流程。制定病房不需要使用的药品办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。(二)执行处方管理办法，开展处方点评。制定医师处方签名或签章式样留样制度，医师按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规与“医院基本用药供应目录”一致。处方书写规范完整，麻醉、精神等特殊药品开具符合规定。医院制定了处方点评制度，定期对处方和病历进行点评，对不合理处方进行干预，最大限度的保障了用药安全和合理用药。(三)认真执行抗茵药物临床应用指导原则。医院药事管理委员会下设抗菌药物管理小组，各临床科室有抗菌药物管理小组，各体系分工负责，职责明确，严格执行抗菌药物分级管理制度，对医务人员进行抗菌药物合理应用培训，并将临床科室抗菌药物合理用药纳入医疗质量管理考核指标，对违规人员进行定期考核。目前门诊患者抗菌药物使用率已控制在*，住院患者抗菌药物使用率已控制在*%，I类切口(手术时间2小时)预防性抗菌药物使用率为*%，药剂科按照目录进行采购。特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序。五、护理质量管理(一)成立了在院长领导下的护理管理组织体系，各单元护士长资质符合国家中管局的临床科室建设指南。全院实施分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。对护理工作实施目标管理，做到各层次护理岗位职责明确。建立了护理垂直管理体系，制定了相关工作方案，实施护士分级管理和住院患者责任制护理，护理人员本岗位职责知晓率为100%。（二)医院护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，按照护理单元护理人员的配备原则，制定了各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定和执行方案，制定实施弹性人力资源调配的实施方案，对护理人力资源进行实时调配。(三)根据分级护理的原则和要求，制定了符合医院实际的分级护理制度，护理人员熟练掌握分级护理的内容，护理部对分级护理落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在问题及时反馈，并提出整改建议。