甲氨蝶呤联合超声引导清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床研究.pdf

27湘南学院学报（医学版）2023 年 6 月第 25 卷第 2 期甲氨蝶呤联合超声引导清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床研究李 羽，陈国仁，宋淑钦*（莆田学院附属医院妇产科，福建 莆田 351100）摘 要：目的 探讨剖宫产瘢痕妊娠（CSP）患者采用甲氨蝶呤联合超声引导清宫术治疗的临床效果。方法 选取2019 年 1 月至 2021 年 1 月莆田学院附属医院收治的 CSP 患者 120 例，随机分为两组，对照组采用超声引导清宫术治疗，观察组在此基础上加用甲氨蝶呤治疗，比较两组临床疗效。结果 观察组较对照组手术时间、阴道出血时间、住院时间、-HCG 恢复正常水平时间、妊娠包块消失时间以及月经复潮时间更短（均 P0.05），术中出血量更少（P0.05），并发症发生率更低（P0.05），临床疗效更好（P0.05）（表 1）。本研究已获得医院伦理委员会批准。纳入标准：既往存在剖宫产史；经超声检查，符合 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）4 中CSP诊断标准；知情并自愿参与研究。排除标准：有禁忌证或过敏反应；合并影响 CSP诊断和治疗的疾病；配合度较低。1.2 方法对照组患者进行超声引导清宫术治疗，术前 3 d口服米非司酮（上海新华联制药有限公司，国药准字：H20000629）25 mg，3 次/d。手术治疗时，患者取膀胱截石位，对其外阴、宫颈等部位进行常规消毒，行超声引导下清宫术，术后予以常规护理。在对照组治疗的基础上，观察组加用甲氨蝶呤（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H32020854）20 mg/m2，超声引导下妊娠囊内注射，注射 3 d 后对患者进行-HCG 水平检测，若低于 3000 IU/L，则即刻进行超声引导清宫术治疗，若-HCG 水平呈明显上升趋势，则需要对其再次注射甲氨蝶呤，直到-HCG 水平下降到正常区间内（3000 IU/L），隔天肌肉输注亚叶酸钙（江苏奥赛药业有限公司，国药准字：H20060198）6 mg，以此实现解毒功效。1.3 观察指标临床治疗效果评估分析：显效为临床症状和体征完全消失或改善，-HCG 水平在 14 d 内恢复至正常；有效为临床症状和体征均有所改善，-HCG 水平在 1 个月内恢复至正常；无效为临床症状与体征未得28Journal of Xiangnan University（Medical Sciences）Jun.2023 Vol.25 No.22 结果2.1 临床治疗效果评估分析观察组（95.00%）总有效率高于对照组（80.00%）（P0.05）（表 2）。2.2 手术治疗有关临床指标状况评估观察组患者手术治疗时间、阴道出血时间以及住院治疗时间均短于对照组，且手术中出血量明显少于对照组，差异均有统计学意义（均 P0.05）（表 3）。2.3 身体指标恢复状况观察组患者的-HCG 恢复正常水平时间、妊娠包块消失时间以及月经复潮时间较对照组明显缩短（P0.05）（表 4）。2.4 相关并发症的总体发生概率观察组患者并发症发生概率（3.33%）低于对照组（18.33%），差异有统计学意义（P0.05）（表 5）。到改善，-HCG 水平较治疗前未得到降低，且出现相关并发症。总有效率为显效和有效之和与总例数的百分比。手术治疗有关临床指标状况评估：手术治疗过程中详细记录两组患者手术治疗操作时间、手术治疗过程中出血量、阴道出血时间以及住院治疗时间等相关内容。身体指标恢复状况：其中主要是-HCG水平逐渐恢复到正常过程中所花费的时间、妊娠包块消失时间以及月经复潮时间等相关内容。相关并发症的总体发生概率：主要涉及术后感染、手术中大量出血、子宫穿孔以及膀胱损伤情况。总发生率为实际发生上述并发症的患者数量与各个研究分组所观察的患者总体数量的百分比。1.4 统计学分析使用 SPSS 21.0 软件进行数据分析，计量资料与计数资料分别使用（xs）以及率（%）表示，使用 t（组间对比）以及 2检验，P0.05 表示差异有统计学意义。表 2 临床治疗效果评估分析 n(%)组别显效有效无效总有效率对照组（n=60）19（31.67）29（48.33）12（20.00）48（80.00）观察组（n=60）32（53.33）25（41.67）3（5.00）57（95.00）29.5990.89610.28610.286P0.0020.3440.0010.001表 3 手术治疗有关临床指标状况评估（x s）组别手术时间/min术中出血量/mL阴道出血时间/d住院时间/d对照组（n=60）28.764.09148.6813.279.112.5620.142.92观察组（n=60）24.123.4958.437.745.871.1613.412.07t6.68545.5068.93014.565P0.0000.0000.0000.000表 4 身体指标恢复状况（x s）组别-HCG 恢复正常水平时间/d妊娠包块消失时间/d月经复潮时间/d对照组（n=60）37.444.8341.315.0956.317.22观察组（n=60）25.293.5627.123.5442.305.11t15.68517.72812.269P0.0000.0000.000表 1 基本临床特征资料比较组别年龄/岁停经时间/d孕囊直径/mm-HCG 水平/（IU/L）对照组（n=60）29.507.5015.509.5028.5018.5016 957.506 300.50观察组（n=60）28.507.5016.509.5029.5018.5016 875.506 293.5029湘南学院学报（医学版）2023 年 6 月第 25 卷第 2 期实其疗效。综上所述，CSP 患者临床治疗过程中实施甲氨蝶呤联合超声引导清宫术治疗方式，能够减少患者手术治疗时间，减轻手术操作过程中的损伤程度，提高预后效果。参考文献：1 李家菊,丁颖,王永丽,等.经阴道超声、MRI联合血清-HCG水平对剖宫产术后早期子宫瘢痕妊娠的诊断价值分析 J.中国数字医学,2020,15(3):129-131.2 孙玉兰.剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠分娩方式对母婴结局及出血量的影响 J.中国性科学,2019,28(11):82-85.3 王祉麟,谭菲,张丹.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的预处理方法探讨 J.成都医学院学报,2020,15(1):102-104,108.4 金力,陈蔚琳,周应芳.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)J.全科医学临床与教育,2017,15(1):5-9.5 林单,孟婵,胡辉权,等.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠术中出血的危险因素 J.西部医学,2020,32(10):1513-1516,1524.6 侯翠,唐晓霞,张平,等.超声监测下清宫术与子宫动脉栓塞后清宫术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的疗效观察 J.海南医学,2018,29(18):2611-2613.7 杨冬萍,杨筱青,张瑞丽,等.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠实施子宫病灶切除与清宫术联合子宫动脉结扎的临床对比分析 J.中国妇产科临床杂志,2019,20(3):254-255.8 Yu S S,Ma M Y,Zhou R,et al.Methotrexate/mifepristone-combined with embryo removal in the treatment of caesarean scar pregnancy J.European review for medical and pharmacological sciences,2022,26(6):1984-1993.9 赵枫,雷莉.甲氨蝶呤不同给药方式治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的效果分析 J.中国基层医药,2019,26(7):798-801.10 宋渊丽,李引弟,邵芳.子宫动脉栓塞术联合甲氨蝶呤不同给药方式治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠疗效及对 HOXA11蛋白的影响 J.广西医科大学学报,2020,37(7):1292-1296.11 姚艳霞.甲氨蝶呤联合超声引导清宫术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠临床研究 J.华夏医学,2020,33(5):54-58.3 讨论目前，CSP 的发病机制尚未明确，但普遍认为与子宫内膜损伤存在较大关联。CSP 患者以停经、无痛性阴道出血等非特异性症状为主，但随着孕龄不断增长，孕囊会逐渐透过子宫壁组织，导致子宫穿孔，严重者甚至会引发子宫破裂，从而导致大量出血，威胁患者生命安全 5。超声引导清宫术是临床治疗 CSP 患者的常用外科手术方式，通过清除妊娠囊及周围组织，有效终止妊娠，但对于血清-HCG 水平较高的患者而言，单纯的清宫术会对子宫造成一定损伤，影响患者预后 6-7。甲氨蝶呤是一种抗叶酸类药物，抑制二氢叶酸还原为四氢叶酸，限制滋养细胞作用，加快胚胎坏死速度，使其顺利脱落。同时能够以降低血清-HCG 水平作为预处理方式，操作简便，副反应小，价格便宜，常在临床上联合手术治疗晚期 CSP 8。通过妊娠囊内注射的方式，使药物直接作用于靶点，进一步加快胚胎的机化速度，最大限度地减小手术难度，减少患者术中可能受到的损伤 9-10。本研究结果显示，观察组较于对照组仅 3 例治疗无效，可能是患者个体差异所致。总体上甲氨蝶呤联合超声引导清宫术可以有效降低手术难度，缩短手术时间、阴道出血时间、住院时间，减少术中实际出血量，减轻医护人员负担，提高医院资源利用率；患者术后疗效明显提升，-HCG 恢复正常水平时间、妊娠包块消失时间及月经复潮时间均明显缩短，利于患者术后生活质量的改善；手术并发症发生率明显降低，未出现术中大量出血，提高了患者预后效果。CSP 患者使用甲氨蝶呤联合超声引导清宫术疗效较为突出，对于改善患者预后效果具有积极作用。本研究与姚艳霞 11 研究结果一致，但由于本研究受样本量及临床经验影响，无法全面评估患者临床指标，有待今后进一步证表 5 相关并发症的总体发生概率 n(%)组别术后感染术中大量出血子宫穿孔膀胱损伤总发生率对照组（n=60）1（1.67）7（11.67）1（1.67）2（3.33）11（18.33）观察组（n=60）1（1.67）0（0.00）0（0.00）1（1.67）2（3.33）20.00012.3931.6840.56511.649P1.0000.0000.1940.4520.001