费用索赔申请(核准)表.doc

费用索赔申请（核准）表工程名称： 标段： 编号： 致： （发包人全称） 根据施工合同条款第 条的约定，由于 原因，我方要求索赔金额（大写） 元，（小写） 元，请予核准。附：1.费用索赔的详细理由和依据：2.索赔金额的计算：3.证明材料：承包人（章） 承包人代表 日 期 复核意见：根据施工合同条款第 条的约定，你方提出的费用索赔申请经复核：不同意此项索赔，具体意见见附件。同意此项索赔，索赔金额的计算，由造价工程师复核。监理工程师 日 期 复核意见：根据施工合同条款第 条的约定，你方提出的费用索赔申请经复核，索赔金额为（大写） 元，（小写） 元。造价工程师 日 期 审核意见：不同意此项索赔。同意此项索赔，与本期进度款同期支付。发包人（章） 发包人代表 日 期 注：1.在选择栏中的“”内作标识“”。 2.本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。表127