费用索赔申请(核准)表.doc

费用索赔申请（核准）表

工程名称： 标段： 编号：
致： （发包人全称）
根据施工合同条款第 条的约定，由于 原因，我方要求索赔金额（大写） 元，（小写） 元，请予核准。
附：1.费用索赔的详细理由和依据：
2.索赔金额的计算：
3.证明材料：
承包人（章）
承包人代表
日 期
复核意见：
根据施工合同条款第 条的约定，你方提出的费用索赔申请经复核：
□不同意此项索赔，具体意见见附件。
□同意此项索赔，索赔金额的计算，由造价工程师复核。
监理工程师
日 期
复核意见：
根据施工合同条款第 条的约定，你方提出的费用索赔申请经复核，索赔金额为（大写）
元，（小写） 元。

造价工程师
日 期
审核意见：
□不同意此项索赔。
□同意此项索赔，与本期进度款同期支付。

发包人（章）
发包人代表
日 期
注：1.在选择栏中的“□”内作标识“√”。
2.本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。 表—12—7