心肌酶谱测定在上呼吸道感染患者中的临床运用.doc

上呼吸道感染者心肌酶谱的临床价值
张栋武 广东省从化市中心医院（510900）
摘要 【目的】探讨心肌酶谱测定在反复上呼吸道感染患者中的临床价值，为临床诊断提供参考依据。【方法】随机选择324例上呼吸道感染住院患儿进行血清心肌酶谱（AST、LDH、CK、CK-MB、α-HBD）测定，根据每年上呼吸道感染次数，参照上呼吸道诊断标准及反复上呼吸道感染的诊断标准，将测定对象划分为反复上呼吸道感染组及普通上呼吸道感染组，普通上感组列为对照组，再根据患者是否合并发高烧，将测定对象分为高热上感组及普通上感组，对两者测定结果进行临床分析。【结果】反复上感组患者血清心肌酶学指标较普通上感组为高，两组比较有显著性差异（P<0.05）；上感高热组患者血清心肌酶学指标较对照组为高，两组比较有显著性差异（P<0.05），结合临床诊断资料，有1例临床诊断为心肌炎；36例诊断为亚临床心肌炎；12例疑诊心肌炎。【结论】反复上感组及上感高热组患者心肌细胞有不同程度的损伤，常规检测患者血清心肌酶谱，对早期发现患者心肌炎及亚临床心肌炎有重要临床意义。
【关键词】心肌酶 上呼吸道感染 儿童
Upper respiratory tract infection clinical value of myocardial enzyme
ZHANG-dongwu Conghua City Center Hospital (510900)
Abstract 【Objective】 Determination enzymogram repeated upper respiratory tract infection in patients with clinical value, in order to provide reference for clinical diagnosis. 【Methods】 randomly selected 324 cases of upper respiratory tract infection in children hospitalized for serum myocardial enzymes (AST, LDH, CK, CK-MB, α-HBD)determination, based on the annual number of upper respiratory tract infection, upper respiratory tract with reference to the diagnostic criteria and repeated on diagnostic criteria for respiratory tract infections would be difficult to measure the object is divided into repeated upper respiratory tract infection group and the ordinary upper respiratory tract infection group, on the ordinary sense of group as the control group, and then combined according to whether patients with a high fever, high fever will be determined on the object is divided into a sense of group and common sense on group determination of the results of two clinical analysis. 【Results】 repeated on serum enzymes in patients with a sense of group study indicators on a more general sense of group was high, two groups have significant difference (P <0.05); on a sense of serum enzymes in patients with high fever group study indicators higher than the control group, Comparing the two groups have significant difference (P <0.05), combined with the clinical diagnostic data, there is one clinical diagnosis of myocarditis; 36 cases diagnosed as subclinical myocarditis; 12 cases of suspected myocarditis. 【Conclusion】 repeated on a sense of group and patients with high fever on a sense of myocardial cells have varying degrees of damage, routine testing of serum myocardial enzymes, on the early detection of patients with myocarditis and subclinical myocarditis have important clinical significance.

【Key Words】 Enzyme Upper respiratory tract infection Children

上呼吸道感染是一种儿童常见病及多发病。近年来，上呼吸道感染患者多伴随血清心肌酶的一过性升高的现象逐渐引起临床重视，反复上呼吸道感染及上感并高热患者导致亚临床心肌炎的病例也不鲜见。心肌损伤患者多伴有不同程度的心肌酶的升高，但是，血清心肌酶的升高并不一定就是心肌疾病。为了探讨血清心肌酶谱[血清天门冬安酸氨基转移酶（AST）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CB-MB）、α-羟丁酸脱氢酶（α-HBD）、乳酸脱氢酶（LDH）]测定在上呼吸道患者中的临床价值，我们对324例上呼吸道感染患者进行了心肌酶活性测定并进行了分析。现将资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机选择2006年3月至2008年12月来我院就诊的住院的儿童患者324例上呼吸道感染者进行血清心肌酶谱测定，其中男209例，女115例，男女比例约为1.82：1；年龄在5月至13岁，平均4.1岁。根据患者每年上呼吸道感染次数，分为反复上感组和普通上感组，其中反复上感组98例，普通上感组226例；根据患者是否合并高热又分为上感高热组及一般上感组，其中高热标准为体温大于39℃，共172例，一般上感组为体温小于或等于39℃，共152例。二组中性别、年龄、预防接种史及是否母乳喂养比较无统计学意义。
1.2 诊断标准 上呼吸道感染诊断标准参照2002年胡亚美等[1]主编的《诸福棠实用儿科学》上呼吸道感染的诊断标准；反复上呼吸道感染的诊断标准为：0~2岁上感7次/年；3~5岁上感6次/年；6~12岁上感5次/年，且上感两次之间至少间隔7天以上。心肌酶升高的标准以叶应妩【2】等主编的全国临床检验操作规程为基础，参照来我院体检的健康儿童相应数据为参考值。
1.3排除标准 所有患者入院后均抽血做血液细菌学检测，同时取咽拭子作细菌培养，操作方法按《全国临床检验操件规程》进行鉴定。细菌学检测阳性者均排除在本文统计之外。
1.4 标本来源 接受检测的患者均按要求于入院后治疗前2小时内空腹采集静脉血3毫升送检，以保证试验条件相对一致性；记录并留心观测患者体温变化。同时统计来我院体检的健康儿童50例作为对照。
1.5 试剂及仪器 生化检测试剂由北京中生生物技术有限公司提供；仪器型号为OLYMPUS-400型全自动生化分析仪。细菌学检测耗材由法国梅里埃公司提供。
1.6 检测定方法 分离血清，在OLYMPUS-400型全自动生化分析仪上按设计的程序测定心肌酶。细菌鉴定采用API系统或ATB细菌鉴定仪(法国生物梅里埃公司)鉴定。
1.7 数据处理 采用Microsoft Excel建立数据库，进行相关数据录入，用SPSS10.0数据统计分析软件进行统计学处理，对检测组及对照组的参数进行两两比较并进行分析，计量资料以χ±s，检测组与对照组之间比较采用t检验。

2 结果
2.1反复上感组与普通上感组血清心肌酶的比较，见表1。
表1反复上感组与普通上感组血清心肌酶的比较
组别 例数 AST LDH CK CK-MB α-HBD
反复上感组 98 54.5±11.4 288.5±24.6 260.3±18.4 45.8±8.4 220.5±14.5
普通上感组 226 30.4±10.2 210.5±20.4 165.4±15.7 25.2±7.3 156.8±10.2
健康对照组 50 28.3±8.4 195.5±18.8 155.5±16.2 20.4±6.8 148.7±10.7
p值（注） ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05
注：p值：反复上感组与普通上感组之间比较及反复上感组与健康对照组之间比较；普通上感组与健康对照组之间比较则无统计学意义（p>0.05）.

患者体温变化与心肌酶活性的关系，见表2。

表2体温与血清心肌酶的关系
体温 例数 AST LDH CK CK-MB α-HBD
＞39℃ 172 44.5±11.4 388.5±34.7 320.3±17.3 55.7±10.1 287.4±17.6
≤39℃ 152 28.4±8.2 240.5±18.3 185.1±11.4 20.4±8.5 166.8±9.5
p值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论
近年来,随着检测手段的不断更新,检测数据越来越准确,使得临床对亚临床心肌炎的认识越来越明确。亚临床心肌炎由于起病较为隐匿，且该病早期可无特殊表现，易被临床医生忽视，以至延至成年期而迁延不愈，甚至导致突发心源性休克而猝死。就其病因，被多数学者承认的原因是早期的病毒感染，引起上呼吸道炎症，进而引起心肌细胞损伤，导致心肌炎。且儿童上呼吸道感染的病原体多为甲型或乙型流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺型病毒及副流感病毒等病毒感染，由病毒产生的各种毒素及其炎症因子、氧自由基等代谢产物对心肌细胞都可产生不同程度的伤害。随着人们对亚临床心肌炎认识的逐步加深，发现我国儿童时期心肌炎有增加的趋势[3]，因此，常规检测患者血清心肌酶谱，对于发现亚临床心肌炎，提供了参考作用。
诊断心肌炎的重要方法就是判断有无心肌细胞的损伤。从某种意义来讲，心肌细胞损伤的存在，是诊断心肌炎的可靠依据。而心肌酶活力的改变，已经成为判断有无心肌损伤的重要依据之一[4]。由于酶在体内分布广泛，不同酶对不同组织具有一定特异性，如AST，其在人体内的分布大致是心脏＞肝脏＞骨骼肌等；LDH在人体组织内的活性依次为肾脏＞心脏、骨骼肌＞胰脏＞肝脏等；CK主要分布与骨骼肌、心肌脑等，也存在与肺脏、肾脏、肠道等，因而，组织特异性较差，所以，心肌酶学改变，尤其是其活性一过性增高，大多为非心肌损伤或心肌炎。又如：CK-MB几乎就存在于心肌细胞的胞浆内，心肌以外的组织含量甚微，是一种反映心肌损伤的特异性酶；α-HBD主要存在于心肌细胞内，当心肌细胞受损时，这两种酶就释放入血液中，所以，CK-MB几α-HBD对心肌细胞的损伤具有特异性的诊断，其诊断心肌炎价值已经被广泛认可。
本次收集资料结果显示：上感高热患者血清心肌酶学指标明显高于体温低于39℃者，二者比较有统计学意义（p <0.05）,反复上感组血清心肌酶活力明显高于对照组,二者比较有显著性意义,结果提示:上感高热组及反复上感组患者心肌细胞均受到不同程度的损伤,其可能的原因在于:高热患者处于高代谢状态，心率加快，导致心肌细胞氧耗费增加，且由此产生的各种炎症因子、氧自由基相应增加。而且，反复上感患者可能由于免疫细胞功能障碍，受感染后通过自身免疫反应或者病毒直接毒害心肌细胞造成心肌细胞受损害程度增加。
结合本次收集资料及临床诊断，发现绝大部分病例均无明显的临床症状，通过胸部X光片检测及心电图试验，发现上感高热组中的49例患者在有病毒感染的前提条件下，虽然没有临床心脏受损的直接证据，但却出现了不同程度的心电图异常及CK-MB、α-HBD等活力升高，且无其他原因，故诊断为亚临床心肌炎或例疑诊心肌炎，发病率约为14.8%（48/324）。而对照组及体温低于39℃的患者中，却无一例诊断为心肌炎或亚临床心肌炎，二者比较有显著性差异（p<0.05）。因此，上呼吸道感染并发高热及反复上呼吸道感染患者，常规检测血清心肌酶谱，对早期发现亚临床心肌炎有重要意义，反复上呼吸道感染的患儿，其病程反复发作并迁延不愈，提示临床医生应该注意患者心肌酶学指标的改变情况。

参考文献：
[1] 胡亚美，江载芳. 诸福棠实用儿科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：1167-168
[2] 叶应妩，王毓三，申子瑜等.全国临床检验操作规程.第三版.江苏：东南大学出版社，2006：412~447.
[3] 李家宜.注意在儿童时期预防成人心血管病述评[J].中华儿科杂志，1994，32（2）：138
[4] 张乾忠，吴铁吉，马沛然，等.小儿心血管疾病的诊断与鉴别诊断[J].中国实用儿科杂志，2000，15（5）：263-264