耐药骨结核病的诊断和治疗(drug-resistant-bone-tuberculosis).docx

耐药骨结核病(drug resistant bone tuberculosis)耐药骨结核病(drug resistant bone tuberculosis)随着耐药结核病的增多也在逐年增多。21 世纪世纪以来，结核病耐药问题严重影响着骨关节结核患者预后，并大为增加外科手术失败 风险，耐药骨结核病作为运动系统结核病治疗的难题，越来越受到临床的关注。一、耐药骨结核病的病因及诊断1 .病因 耐药性脊柱结核病产生原因很多，相比照拟肯定的有：不规律用药，此类患 者大多病史久，反复发作，经济困难，免疫力低下，病灶难以吸收，结核分枝杆菌长期存活； 医源性耐药，医务人员或患者本人用药不适当，用药剂量缺乏等；药物不良反响、心理 因素等，迫使化疗方案中断或更改；其他原因，如频繁更换就医地点，自行购买一些药物， 不能继续正规治疗，致使病情迁延不愈没能系统治疗；原发耐药(耐药肺结核继发)。骨结核耐药患者产生耐药的最根本的原因仍然是不能遵循严格的抗结核治疗及规范督 导所致。总体上看“耐药”是自觉或不自觉的人为因素所致。耐药、耐多药或严重耐多药骨 结核病的根本原因是抗结核治疗不规范。2.诊断对合适的病灶标本进行细菌培养及药物敏感性试验是耐药结核病诊断的唯一 方法。目前主要是借助于手术获取的脓液、干酪以及病变组织或窦道坏死组织进行培养。但 更多的外科手术治疗失败病例，经过屡次培养，亦不能发现耐药证据，所以无从获得药敏结 果，这局部患者只能借助于临床经验，或按照耐药或耐多药来调整治疗方案，或冒极大风险 开展再次手术。对于来自耐药疫情严重地区的患者，规律抗结核治疗3个月失败的患者，不 规律用药1个月以上者均应考虑有耐药存在；对于复治患者，假设手术治疗失败，术后出现切 口窦道，脓肿复发，应按耐药结核处理。应重视对结核家族史的追询，亦不应遗漏与长期未 愈结核患者的接触史。根据北京胸科医院秦世炳等建议，以下情况可拟诊为疑似耐多药骨结 核：经历2次以上失败病灶清除术者：术前均按标准抗结核化疗方案34周。骨结核 复发：按要求完成1218个月的抗结核化疗方案后已经停药者。慢性窦道者：接受不规 那么抗结核治疗，窦道持续2年以上的骨结核患者。符合以上三项中任何一项均考虑为可疑 MDR-TBo遵循可疑耐多药结核病化疗方案的制定原那么的同时，推荐以下手术时机及手术方案： 详细了解病史及既往用药史、患者的手术过程等。术前抗结核治疗3个月，体温正常。 手术方案应做到彻底清除病灶，充分脓肿引流，通过恰当的内固定或外固定保持病变部位处 于稳定状态。二、耐药骨结核病的抗结核治疗根据药敏结果选择抗结核药物，对于低耐药的抗结核药物，并且应该连续用药1218 个月，停用3个月后还可以应用；耐多药脊柱结核的化疗方案也主张以药敏结果选择性用药 为主，疗程要延长至24个月为宜。根据WHO推荐一线和二线抗结核药物可以混合用于治疗 MDR-TB, 一线药物中仍可根据药敏情况选用；二线抗结核药物是耐多药脊柱结核治疗的主药。临床上局部缺乏药敏试验结果但临床考虑为耐多药结核，药物治疗效果差，亦可使用 MDR-TB的化疗方案给予治疗，巩固期在一、二线药物增减的基础上联合用药，强化期至少需 69个月，巩固期至少在12个月以上，总疗程应该在18个月以上，保证敏感药物在3种以 上。三、耐药骨结核病的外科治疗（一）手术适应证与手术禁忌证L手术适应证 骨结核的传统手术适应证：有较大的寒性脓肿、经久不愈的窦道、较 大的死骨、较大空洞特别是空洞壁硬化者；脊髓或马尾、神经根受压者；脊柱畸形及不 稳定者。耐药骨结核的适应证应适当放宽，对于经过13个月以上保守治疗效果不佳的骨 质破坏病变，增大较快的脓肿，关节功能受限进行性加重均应积极行手术治疗。手术可以直 接切除受侵病灶，减少结核菌的体内播散，到达治愈结核的目的，这在耐多药脊柱结核患者 中意义尤为重大。另外，通过内固定技术及植骨融合技术，可以重建脊柱稳定性，改善畸形， 有助于病变的控制。但对于耐多药脊柱结核，应尽量避开病灶安放内固定可能是一个比拟安 全的选择。内固定节段的选择需根据病变椎体的范围以及后凸畸形的程度综合判断。植骨融 合材料以选择自体骨骼骨或肋骨为宜，对于缺损巨大的患者，可以选择填充自体骨的钛网。 虽然目前手术治疗得到较满意的疗效，但对于骨关节结核的手术方法、内固定及植骨等的选 择目前仍缺乏统一的量化标准。2 .手术禁忌证骨关节结核的手术禁忌证：合并严重的结核性脑膜炎或血行播散型肺 结核危及生命者；有混合性感染、中毒病症明显且经综合评估不能耐受手术者；患者合 并有其他重要疾病难以耐受手术者；患者对所有的抗结核药物均产生耐药，手术后没有任 何有效的抗结核药物进行巩固治疗。相对禁忌证：患者有其他脏器结核性病变尚处于活动期，但如果经过一段时间非手术 治疗及准备工作，全身情况好转时，仍可接受手术;有混合性感染、体温高但不超过38. 5, 病灶清除术后有可能帮助患者改善一般状况，有利于控制结核病情者，如急性粟粒性肺结核、 结核性脑膜炎及脑炎等。药敏试验提示对所有结核药物耐药但骨结核严重影响运动功能或 出现截瘫，经综合评估能够耐受手术者。（二）手术方法3 ,切开排脓 冷脓肿有混合感染、体温高、中毒病症明显者，因全身状况不好，不能耐 受病灶清除术，可以作冷脓肿切开排脓。2 .病灶清除术 采用合适的手术切口途径，直接进入骨关节结核病灶部位，将脓液、死 骨、结核性肉芽组织与干酪样坏死物质彻底清除掉，称为病灶清除术。在全身性抗结核药物 治疗下行病灶清除术，可以取得疗效好、缩短疗程的效果。3 .其他手术治疗 关节融合术：用于全关节结核、关节不稳定者；截骨术：用以矫 正畸形；关节成形术：用以改善关节功能；关节置换术：用于静止期全关节结核；脊 柱内固定：用于维持、增强脊柱稳定性。脊柱结核因为可以累及脊柱任意节段，多累及椎体，因此选择前路手术理论上是最正确之 选。胸腰段，腰椎及胸椎为好发部位，这些部位前路手术应用相对广泛，且被广大脊柱外科 医生掌握，得到较多开展。但颈胸段，腰骨氏椎，上胸椎毗邻复杂，给前路手术带来挑战，又 因病例较少给经验积累带来困难，所以近年来出现不少针对这些少见部位的后路手术成功病 例报道。如张宏其等报道14例单纯后路病灶清除植骨治疗上胸段脊柱结核取得满意效果， 但作者亦成认此术式适应证相对较窄，对于并发较大流注脓肿、破坏的椎体节段较多的脊柱 结核，相对于前路手术而言，术中显露的视野不够，难以到达满意的病灶清除及理想的植骨 效果。对于最终选择单纯前路，单纯后路还是前后路联合以及分期手术，Cui等通过对181例 脊柱结核的不同手术入路比照后发现前路或后路均可以到达病灶清除、植骨、矫形的目的, 但后路手术较之前路手术在畸形矫正方面更有优势。Garg等比拟了 70例脊柱结核的前、后 路固定的效果后认为，后路固定较之前路固定并发症少且矫形效果确切，但病灶清除均采用 前入路。Zhang等对37例腰椎结核采用一期单纯后路病灶清除，植骨内固定取得满意疗效并 认为取得了较前后路联合手术更好的效果。在内固定节段问题上，Wang等认为单节段固定在严格把握适应证后，在提供重建维持脊 柱稳定性的同时还可以保持正常节段的运动度。综合评估患者病情，及早取得病变部位标本，做结核菌药敏试验，设计恰当的化疗方案。 在脊柱结核，根据病变及脓肿部位灵活选择前路，后路或联合入路手术方案，及时处理术后 并发症，加之选择正确的手术时机和正确的手术方法，是治愈耐药脊柱结核关键。（三）术后并发症及康复1 ,术后常见并发症 耐药骨结核在获得药敏试验以前，初次手术失败率高，常见术后并 发症包括：切口窦道形成，出现新骨质破坏灶，脓肿再次形成，疼痛病症不缓解。及时发现 并处理上述并发症，在获得药敏试验之前及时调整抗结核治疗方案将有助于并发症的控制。 但对于较严重的骨质破坏及较大的脓肿，可能需要进行数次的病灶清除术，方有获得治愈的 希望。2 .术后营养支持及康复（1）术后一般状况的恢复：耐药骨结核由于结核药物效能下降，故对于整个身体机能 维持在较好状态有了更高的要求。术后提供必要的能量，防止体内蛋白质的过度消耗，给予 免疫增强剂以改善抵抗力都是必要的举措。（2）康复锻炼的及时有效实施：外科手术为骨结核患者提供了一个较好的恢复平台， 尤其对于截瘫及关节结核患者术后仍然需要大量康复锻炼来进行功能的重建与恢复，以早日 开始新的生活及回归社会。国内结核病诊疗机构普遍缺乏专业的康复指导科室，因此在这一 方面亟待加强，以提升术后患者恢复的质量和缩短康复时间。总之，骨结核标本的结核菌培养阳性率偏低，仅少数患者可以获得药敏试验支持。诊断 仍然困难。术前无法获知是否耐药，手术失败风险加大，可能需经数次病灶清除才能获得治 愈，手术一再失败挑战外科医生心理承受力，每次手术都会给外科医生带来巨大心理压力， 医生常常面临“手术很成功，效果很糟糕”困难局面，这也导致许多医师面对耐药脊柱结核 治疗时如履薄冰。再者患者可能面临屡次复发，同一部位因组织粘连，导致手术难度成倍增 加，如何再做手术，如何功能重建，发人深思。