河海大学成人本科毕业生学士学位申请表-2013年版.doc

河海大学

成人本科毕业生学士学位申请表

专 业

年 级

姓 名

学 号

河海大学远教院制

年 月 日
填表须知
1、本表一律用A4纸打印，用钢笔或毛笔填写，字体要清楚、整齐。
2、本表中“学习成绩”和“奖惩情况”两栏目由学生本人填写。
3、本表中“学位课程考试成绩”由教务处组织考试后，远教院填写，教务处审核。
4、“学生任职单位或所在教学部门鉴定意见”一栏，若学生是在职学习由任职单位填写，若是脱产学习或无任职单位则由所在教学部门填写。

姓 名

性别

民 族

相
片
（1寸）
政治面貌

录取时间

专 业

学 号

学习类型
业余、函授
函授站

毕业时间

毕业证书号

出生年月

身份证号

单位地址

电 话

邮编

家庭地址

电 话

邮编

本
人
学
历
和
工
作
经
历

奖
惩
情
况

-1-
个 人 总 结
（学习期间的思想政治表现、学习情况、业务能力）

-2-
学 习 成 绩
课程名称
成 绩
课程名称
成 绩

毕业设计（论文）

平 均 分： 补考门数：

学 位 课 程 考 试 成 绩
课 程
外 语

成 绩

通过时间

班主任签名：
-3-

学员任职单位或所在教学部门鉴定意见：

（盖章）
年 月 日
远程与继续教育学院意见：

年 月 日
校学位评定委员会评定意见：

主 席： 年 月 日
-4-