胸片观察PICC管-JG(课堂PPT).ppt

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级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,LOGO,胸片观察,PICC,管,放射,（介入）科,赵永建,1,PICC导管,(经外周中央静脉导管),医学科学技术的发展使各种导管广泛应用于临床，不仅在介入治疗上，而且在危重病房、普通病房、血液透析部门普遍使用。如进行输液、化疗、血液透析、肠外营养支持及血液动力学监测等。,PICC管,可以将药物输液注在血流量大,流速快的中心静脉中,避免患者因长期输液或输注高渗性,有刺激性药物对血管的损害,减轻因反复穿刺给患者带来的痛苦,常应用需化疗的患者,.,2,Company Logo,Contents,解剖,1,胸部,X,线,2,影像应用解剖,3,胸片下的,PICC,管,4,3,4,静脉,静脉是运送血液回心的血管，起端连于毛细血管，末端止于心房。,静脉的特点,：,1,、管径越来越大,3,、体循环静脉分浅、深静脉 （皮下静脉和伴行静脉）,2,、管壁薄并有,静脉瓣,4,、静脉之间有丰富吻合,5,、在有的部位可以形成静脉丛或静脉弓,4,5,体循环的静脉,上腔静脉系,下腔静脉系,心静脉系,收集,上半身,的静脉血（包括头颈、上肢、胸部但,心,除外），最后通过上腔静脉回流至右心房。,收集,下半身,的静脉血（包括腹部、盆部和下肢），最后通过下腔静脉回流至右心房。,收集心本身的静脉血，通过冠状窦回流至右心房。,5,6,上腔静脉系,上腔静脉,：,由,左、右头臂静脉,汇合而成，注入右心房。,奇静脉,也注入上腔静脉。,头臂静脉,：左、右各一，由同侧的,颈内静脉,和,锁骨下静脉,汇合而成。汇合处的夹角称为,静脉角,。,颈内静脉,锁骨下静脉,左右,头臂静脉,上腔静脉,奇静脉,6,7,深静脉,与同名动脉相伴行。,臂部以下,两条静脉,伴行,一条,动脉，到腋窝汇合成一条腋静脉,尺静脉（两条）,桡静脉（两条）,肱静脉（两条）,腋静脉（一条）,锁骨下静脉,头臂静脉,上腔静脉,浅静脉,头静脉,肘正中静脉,贵要静脉,上肢的静脉,7,8,头,V,起自手背,V,网桡侧,前臂前区外侧,肘窝外侧,肱二头肌外侧,三角肌、胸大肌间沟,穿锁胸筋膜,腋,V,贵要,V,起自手背,V,网的尺侧,前臂前区内侧,肘窝内侧,肱二头肌内侧沟,穿深筋膜,肱,V,（臂中份）或腋,V,8,9,肘正中静脉,：,多呈,“,H,”,型,有时呈,“,M,”,型,前臂正中静脉,注入,变异多，注射、输液、采血处,9,Company Logo,10,Superficial fascia*Superficial veins of the upper limb,浅静脉及皮神经,11,腋静脉,Axillary v.,及其属支,12,关键的解剖位置,头静脉至三角胸大肌沟穿深筋膜注入腋静脉,贵要静脉至臂部中点稍下方，穿深筋膜注入肱静脉，或上行腋静脉,腋静脉在第,1,肋骨外缘处续于锁骨下静脉,颈外静脉在锁骨中点上方约,2cm,处，穿深筋膜注入锁骨下静脉,锁骨下静脉至锁骨胸骨端的后方与颈内静脉汇合成头臂静脉,左右头臂静脉在右侧第,1,肋软骨结合处的后方汇合而成上腔静脉,奇静脉在第,2,肋软骨处注入上腔静脉,上腔静脉在右侧第,3,胸肋关节处注入右心房,Company Logo,13,Company Logo,14,Company Logo,15,上腔静脉,锁骨下静脉,16,上腔静脉、左右头臂静脉的有关数据,分组,SVC,LBCV,RBCV,成男,1.88,1.60,1.70,成女,1.75,1.56,1.46,12岁,0.95,0.95,34岁,0.98,1.00,56岁,1.07,1.02,710岁,1.14,1.07,一、管径（,cm,）,分组,SVC,LBCV,RBCV,成男,6.10,6.98,4.42,成女,5.72,6.15,3.88,12岁,2.77,1.73,34岁,2.94,1.90,56岁,3.23,1.95,710岁,3.34,2.04,二、长度（,cm,）,三、夹角（,）,分组,LBCV,与,SVC,RBCV,与,SVC,成男,45.31,27.16,成女,49.39,29.56,小儿,46.90,31.50,17,PICC静脉选择-贵要静脉,90%的PICC放置于此,直、粗，静脉瓣较少,当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。,18,PICC静脉选择-肘正中静脉,粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。,故应于静脉穿刺前确认定位,理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。,19,PICC静脉选择-头静脉,前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。,进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。,导管易反折进入腋静脉,/颈静脉。,20,Company Logo,胸部,X,线,解剖,1,胸部,X,线,2,影像应用解剖,3,胸片下的,PICC,管,4,21,X,线是,1895,年,11,月,8,日由德国物理学家伦琴在作阴极射线实验时发现的。当时，对其性能不了解，故命名为,X,线。为纪念发现者，也将其叫伦琴射线。,X,线的发现,22,X,片,23,穿透性、,X,线波长很短，具有很强的穿透性，能穿透一般可见光不能穿透的各种不同密度的物质，并在穿透过程中受到不同程度的阻挡（我们称为吸收）。,X,线的特征,24,X线的穿透性,25,Company Logo,R,26,27,人体组织结构的密度可归纳为三类：,高密度：骨组织、钙化灶等。,中等密度：包括软骨、肌肉、神经、实质器官、结缔组织、体液等。,低密度：脂肪组织以及存在于呼吸道、胃肠道等腔道内的气体等。,在人体结构中，密度高的组织，对,X,线吸收多，照片上呈白影，随着密度的减低，,X,线吸收减少，照片呈黑影。,X,线的原理,28,长治市人民医院放射科,29,前、后肋骨不在同一水平,肋骨后段较厚，显示清晰，呈水平方向或内上向外下走行，于侧胸壁处向前延伸称为腋段,肋骨前段与腋段相延续，变薄而密度较淡，自外上向内下走行肋骨前端为软骨与胸骨相连，因其不显影，故肋骨前端呈游离状,30,胸部常用拍片部位,一、后前位（正位,),摄影目的：,观察胸部的病变及体检,摄影体位：,病人面向摄影架直立，双足分开，胸部紧靠暗盒，双肘弯曲内旋放于髋部，双肩、臂、肘贴紧暗盒，两肩放平，头稍后仰，下颌置于暗盒上缘，两腋中线与暗盒等距,中 心 线：,两肩胛骨下角联线中点,(,第4胸椎,FFD,1,1.8,米,),，吸气后屏气下曝光,31,胸部常用拍片部位,胸部后前位,标准片显示：,1.,肩胛骨投影于肺野以外,2.1,4,胸椎显示清晰，其余胸椎隐约可见,3.,肺门肺外带纹理清晰，心脏边缘清晰,4.,两侧膈肌边缘锐利，肋骨纹理清晰可辩,5.,锁骨与第,4,后肋重叠，胸锁关节左右对称，肺尖充分显示,32,胸部常用拍片部位,二、胸部侧位,摄影目的：,观察胸部病变确定病变位置,摄影体位：,病人收腹侧立摄影架前，被检侧紧靠暗盒，双手弯曲高举抱头，身体冠状面与暗盒垂直，胸前后与暗盒等宽,中 心 线：,肩胛骨下角与腋中线相叫处,第4胸椎，吸气后屏气曝光,33,胸部常用拍片部位,标准片显示：,1.第4胸椎以下椎体清晰可见,2.肺尖圆盖部清晰显示,3.颈部气管影像清晰,4.胸骨两侧缘重叠良好,5.心脏、主动脉走向清晰显示,34,Company Logo,Contents,解剖,1,胸部,X,线,2,影像应用解剖,3,胸片下的,PICC,管,4,35,影像应用解剖,影像应用解剖,肋骨：重点,有关静脉在胸片上的投影：重点,其他：心影、有关动脉、肺等,36,肋骨,肋骨：起于胸椎两侧，与胸椎及其横突形成胸肋关节。后肋呈水平向外走行，前肋自外上向内下走行形成肋弓。后肋随呼吸运动移动幅度较小。相邻肋骨之间的间隙称为肋间隙。肋骨共,12,对，与相应胸椎一一对应，因此在胸片上确认肋骨、胸椎等可用第一肋骨,/,胸椎作为标志。,Company Logo,37,第一肋骨,38,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,39,长治市人民医院放射科,40,横膈,肋膈角,胸膜,锁骨,肩胛骨,41,42,头静脉,腋下静脉,锁骨,下静脉,无名静脉,上腔静脉,43,Company Logo,Contents,解剖,1,胸部,X,线,2,影像应用解剖,3,胸片上的,PICC,管,4,44,胸片上的,PICC,管是否足够清：,插管后拍摄胸片的主要目的是观察导管的位置，因此,PICC,在胸片上显示的足够清晰是前提条件,.,胸片上的,PICC,管,45,胸片观察不清,PICC,管可能的原因：,导管本身密度不够,摄片条件，尤其是床旁片,导管前端在纵隔内对比差,体位不正或肺内纵隔内病变遮挡,胶片原因或显示器原因,观片环境,以上原因可共同起作用。,46,解决胸片观察不清,PICC,管的办法,：,选择可视性好的导管，例如有管头标记或管壁材料内加入高密度物质的导管,有条件者尽量不拍床旁胸片。拍片时体位要准。,改善观片条件，包括放大观察、调节图像的对比度、亮度、锐利度等能在一定条件内改善观察。如果是观察胶片，则需要注意观片灯的亮度和环境光线。可以采取变通的措施将观察胶片转换为在计算机上观察图像，以便放大和调整。,47,胸片上,PICC,管的位置,1,、正常位置：位于上腔静脉内，在胸片上位于胸椎旁右侧第,5,后肋至第,7,后肋范围内。,（,PICC,管尖位于第,3,前肋间）,用肋骨定位,PICC,管的优点,:,纵隔受呼吸运动、摄片体位、胸部疾病等影响可能会有较大幅度的形态改变，而肋骨受这些影响较少，同时需参照纵隔内其它结构综合判断,Company Logo,48,PICC,导管的头端位置,经右侧置入的,PICC,导管，导管容易达到与上腔静脉平行,49,胸片上,PICC,管的位置,2,、大致正常位置：位于头臂静脉和上腔静脉交界区域或上腔静脉和右心房交界区域。,前者大致相当于胸椎旁右侧第四后肋左右,后者大致相当于胸椎旁右侧第八后肋左右,Company Logo,50,51,52,胸片上,PICC,管的位置,3,、轻微异常位置：位于头臂静脉内或进入右心房内。,前者大致相当于位于胸椎旁右侧第三后肋左右,后者大致相当于胸椎旁右侧第八,/,九后肋左右,Company Logo,53,上腔静脉,锁骨下静脉,54,胸片上,PICC,管的位置,4,、明显异常位置：主要包括导管未进入上腔静脉管头位于锁骨下静脉或更外围、导管进入颈内静脉、导管反折或迂曲、导管明显深入右心房或进入右心室或更远、其它如导管进入对侧头臂静脉或锁骨下静脉等,Company Logo,55,导管大致位于左锁骨下静脉和头臂静脉交界处,56,PICC,管位置不正常的情况,实际工作中遇到的比较常见的包括管头位于锁骨下静脉、颈内静脉，少见的包括导管反折，导管过深进入右心房或右心室、导管进入对侧头臂静脉及其属支。由于解剖变异、病变导致血管移位或投照体位不正（尤其是床旁片）引起的位置异常，往往很难判断。胸片无法判断但又必须准确判断位置时可考虑,CT,。,57,PICC,导管头端位置异常,左侧置入的,PICC,导管头端异位，进入同侧的颈内静脉,58,59,导管前端重叠在纵隔缺乏对比度,观察不清。,60,同上例，放大后导,管前端仍观察欠佳。,管前端仍观察欠佳,61,同上例，,CT证实,导管位,置良好。,本图为,三维重,建,62,颈外静脉置管，置入上腔静脉,63,导管位于右侧锁骨下,静脉内,导管位于右侧锁骨下静脉内,64,导管向颈内,静脉走行，,管头大致在,第六颈椎水,平。,65,导管向颈内静脉走行，管头未在摄片范围内,66,导管在锁骨下静脉内迂曲,67,PICC导管在奇静脉内,68,导管向颈部方向反转,69,PICC置管过深，,进入下腔静脉,70,原位返折,71,72,73,胸片是常用的判断,PICC导管位置的检查,在胸片上PICC前端位于第三前肋,如果置管长度与胸片位置不符，侧位胸片或CT辅助确认,小节,74,-,用心去呵护生命的天使,75,LOGO,Thank You!,76,