光动力治疗阴道多发尖锐湿疣1例.pdf

http:/病例报告Apr.2023,Vol.40,No.2Dermatology Bulletin2023年4月皮肤科学通报2023年4月第40 卷第2 期23光动力治疗阴道多发尖锐湿疣1例丁娜,杜霞，汪静摘要患者女,2 2 岁，发现阴道丘疹3d。体格检查：阴道壁、宫颈管、宫颈表面可见弥漫分布栗粒至米粒大小丘疹，表面粗糙，部分呈菜花状。实验室检查：醋酸白试验（+）。HPV6,11-DNA（+）；皮损组织病理示：“挖空”细胞。诊断：（阴道内）尖锐湿疣。予外用5-氨酮戊酸散行光动力治疗4次，4次治疗后阴道内疣体完全清除，随访3个月未见复发。关键词光动力治疗；阴道；尖锐湿疣中图分类号R752.5+3文献标识码B文章编号2096-4382(2023)02-0231-0Photodynamic Therapy of Multiple Vaginal CondylomaAcuminata:A Case ReportDING Na,DU Xia,WANG Jing(Department of Dermatology,Jining No.1 Peoples Hospital,Jining 272000,China)AbstractThe patient is a 22-year-old female presented vaginal papules for 3 days.Physicalexamination revealed diffuse distribution of miliary to rice size papules with roughsurface in the vaginal wall,cervical canal,cervical surface,parts of which presentedcauliflower shape.Laboratory test showed acetic acid white test(+);HPV6,11-DNA（+).H i s t o p a t h o l o g i c a l e x a m i n a t i o n s h o w e d k o i l o c y t o s i s.D i a g n o s i s:v a g i n a lcondyloma acuminata.The vaginal warts were completely cleared after 4 times ofphotodynamic therapy with 5-aminolevulinic acid,and no recurrence was observedduring 3 months follow-up.Key wordsPhotodynamic therapy;Vagina;Verruca作者单位济宁市第一人民医院皮肤科，山东济宁2 7 2 0 0 0http:/TXOX232皮肤科学通报2 0 2 3年4月第40 卷第2 期1临床资料患者女,2 2 岁,阴道内多发丘疹3d。患者起病前40 d内两次人工流产史,3d前发现阴道内及宫颈多发皮肤赘生物，无明显自觉症状，遂由妇科转诊至我科进一步就诊。既往体健，否认食物药物过敏史。皮肤科检查：阴道壁、宫颈管、宫颈表面可见弥漫分布栗粒至米粒大小丘疹，表面粗糙，部分呈菜花状（图1a）。实验室检查：醋酸白试验（+）；HPV6，11-DNA低危型（+）;TPPA、T R U ST、H IV（）。完善阴道镜检查，并取组织行病理活检：镜下见鳞状上皮增生伴乳头状增生，下2/3层细胞极性紊乱，核大有异型，可见核分裂像，并见病毒感染所致的“挖空”细胞,病理诊断：低级别鳞状上皮内病变（CINI）,局灶高级别鳞状上皮内病变（CINI）,查见“挖空”细胞（图2）。诊断：尖锐湿疣、宫颈低级别鳞状上皮内病变（LSIL）。治疗：清除宫颈及阴道表面粘液,冷冻预处理后，予以5-氨酮戊酸散（ALA）外涂进行光动力治疗，每7 10 d治疗1次，一共治疗4次。第一次8 支ALA,第2、3、4次均用7 支ALA,药物浓度约2 0%。敷药范围：阴道壁、宫颈管、宫颈表面同时敷药；敷药范围为疣体及疣体周围1cm。敷药及照光：将纱布折叠后塞入避孕套，制作成圆柱形阴道填充物，以固定宫颈口、阴道壁上的药液棉片，防止棉片移位。3h后给予光照，使用半导体激光器,功率密度8 0 mW/cm,照光时间2 5min。对于暴露不完全的部位，应用柱状光纤照射。整个光照过程中，务必保持病灶部位（即敷药范围）在光斑范围内。治疗2 次后，大部分疣体已清除（图1c1d）。4次ALA治疗后阴道壁、宫颈管、宫颈表面原有疣体完全清除（图1e），治疗后没有瘢痕遗留，保护宫颈的功能和容貌，后期随访3个月无复发(图1f)。图1a治疗前，阴道壁、宫颈管、宫颈表面可见弥漫分布粟粒至米粒大小丘疹，表面粗糙，部分呈菜花状。图1b第一次ALA-PDT治疗后,疣体明显减少;图1c第二次ALA-PDT治疗后，疣体大部分清除；图1d第三次ALA-PDT治疗后；图le第四次ALA-PDT治疗后，疣体完全清除；图1f随访3个月，无新发疣体2讨论尖锐湿疣（CA）作为最常见的性传播疾病，多发生于生殖器、肛门或肛周部位的皮肤、黏膜上。在CA女性患者中，阴道和宫颈疣分别约占15%和6%1,其主要发生于阴道壁、宫颈管外口或宫颈表面,大多数表现为散在、多发性扁平疣体,直径一般小于5mm；少数呈绿豆大小的蕈样、地毯状赘生物，触之易出血2 。由于其解剖结构的特殊性，常常难http:/233皮肤科学通报2 0 2 3年4月第40 卷第2 期发现、易复发。文献报道，女性CA患者复发率高达1/3左右，宫颈CA较外阴CA复发率更高3人乳头瘤病毒(HPV）感染与外阴、阴道和宫颈尖锐湿疣的发病密切相关,HPV6、11是主流型别。HPV感染可使外阴、阴道和宫颈发生鳞状上皮内病变,其中，CA合并外阴、阴道和宫颈上皮内病变（V I N、V a I N和CIN）,尤其合并CINI级和CINI-级最为常见4图2HPV感染所致的挖空细胞镜下见细胞核增大深染，染色质粗糙，核膜不规则并可见核周空晕、双核改变(HE 200)有研究表明,尖锐湿疣皮损周围1cm内的皮肤也存在HPV5,所以彻底杀灭病毒、消除潜伏感染或亚临床感染是降低复发的关键。传统的尖锐湿疣治疗方案多采用冷冻、激光、电灼术等物理方法进行治疗,均为创伤性治疗，在治疗宫颈尖锐湿疣时,易导致出血、感染、瘢痕形成、宫颈狭窄,甚至影响生殖受孕。且这些方法主要是清除可见疣体，而对HPV亚临床和潜伏感染等隐性病灶无明显效果，导致其复发率较高。5-氨基酮戊酸光动力疗法（ALA-PDT)是一种药械治疗方案,外源性补充ALA后，体内增生活跃的HPV感染细胞能大量摄取ALA,并转化成原叶啉X等光敏物质，在特定波长的激发光源照射下，原啉X被激活，吸收光能转化给周边氧分子，生成单态氧、氧自由基等活性氧物质,活性氧可直接杀伤人乳头瘤病毒（HPV）感染的角质形成细胞，激活局部抗病毒免疫，从而发挥靶向治疗尖锐湿疣的作用6 目前,ALA-PDT是治疗腔道内尖锐湿疣的首选治疗方案，推荐等级A级，强烈推荐，循证医学证据I级8 。ALA-PDT治疗腔道内CA独具优势，既可治疗腔道深部病灶，避免了传统物理疗法及手术可能导致的腔道穿孔和狭窄，同时可清除HPV亚临床和潜伏感染9,且对CA合并阴道及宫颈鳞状上皮内病变者尤其适用。ALA-PDT对于HPV癌前病变虽然证据不多，但现有的临床案例显示光动力疗法仍然是不错的选择。本例患者2 2 岁，已婚未育，疣体多发，密集分布于阴道壁、宫颈管、宫颈表面。由于阴道内皱较多，疣体易隐藏，且血管丰富，如单纯使用冷冻、激光治疗，创面较大、出血多、愈合慢，存在治疗不彻底、易复发、遗留瘢痕等风险。鉴于患者未来有生育需求，假使阴道及宫颈治疗后遗留瘢痕可能影响器官功能,故选用光动力治疗。ALA-PDT治疗女性宫颈、阴道CA疗效明确,无毁损性，可重复治疗，不易造成组织缺损和功能障碍。尤其对此类皮损较小,分布较弥散的疣体，经药液浸润，ALA-PDT可覆盖所有皮损，进行地毯式治疗和发现隐匿病灶,能有效缩短病人治疗周期，解除患者烦恼，值得在临床上做进一步推广。参考文献【1中华医学会皮肤性病学分会，中国医师协会皮肤科医师分会，中国康复医学会皮肤性病委员会.中国尖锐湿疣临床诊疗指南（2 0 2 1完整版）J】.中国皮肤性病学杂志，2 0 2 1,35（4）：359-374.2王秀丽，缪飞，张玲琳，等.5-氨基酮戊酸光动力疗法治疗宫颈尖锐湿疣临床研究J.中华皮肤科杂志，2 0 10，43（10）：4.3 Widschwendter A,Bttcher B,Riedl D,et al.Recurrence of geni-tals warts in pre-HPV vaccine era after laser treatment J.ArchGynecol Obstet,2019,300(3):661-668.【4】单慧敏，施启丰，耿建祥，等.外阴、阴道和宫颈尖锐湿疣组织中HPV感染的对比研究J.国际检验医学杂志，2 0 16,37（16）：2239-2241.5 van der Snoek EM,van Loon AM,Lammers AM,et al.Anogeni-tal warts and human papillomavirus:knowledge,perceived nui-sance and risk perception in Dutch soldiersJ.Int J STD AIDS,2012,23(7):512.6 Xie J,Wang S,Li Z,et al.5-aminolevulinic acid photodynamictherapy reduces HPV viral load via autophagy and apoptosis bymodulating Ras/Raf/MEK/ERK and PI3K/AKT pathways in HeLacells J.J Photochem Photobiol B,2019,194:46-55.7王丽娟，牟宽厚.尖锐湿疣临床指南推荐分级的进展和应用J.皮肤科学通报，2 0 2 1,38（5）：395-40 0.8邱丽华，李静然，陈飞，等氨基酮戊酸光动力疗法在女性下生殖道疾病的临床应用专家共识J.中国妇产科临床杂志，2022,23(4):446-448.收稿日期2023-02-07修回日期2023-03-05