儿科肺系疾病辨证治疗体会.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,儿科肺系疾病的辨证治疗体会,南京中医药大学中医儿科学研究所,汪 受 传,主要内容,肺系疾病的辨证,临床辨证体会,证候特点研究,肺系疾病的治疗,临床治疗要领,肺炎治疗研究,肺系疾病是儿科临床最常见的一类病证 其中病毒性感染占优势西医对于此类疾病尚缺乏理想的治疗药物 中医药治疗小儿肺系疾病有优势,肺系疾病的辨证,临床辨证体会,小儿常见肺系疾病 感冒 支气管炎 肺炎 哮喘 反复呼吸道感染,小儿药证直诀,脉证治法,“,肺主喘。实则闷乱喘促，有饮水者，有不饮水者；虚则哽气，长出气。”,指出肺脏病证的病机特点在于肺气失调,主要临床特征是气息失调而喘息,证候辨别应以虚实辨证为主,小儿肺系疾病病机特点为肺气失调，宣肃失司,肺主气功能表现为清宣和肃降两方面,向上向外为宣，向下向内为肃,肺气宣发，则呼气顺畅，腠理开合有致，浊气外泄,肺气肃降，则吸气平稳，气液通利调达，清气内布,肺吸入自然界之清气，与脾胃运化水谷之精气相合,布于全身，维持小儿正常生理活动和生长发育,肺系疾病辨证之要在虚实辨证,发病之初以实证为主,病久及反复发作者以虚证居多,小儿药证直诀,脉证治法,“,肺主喘,”,指出,肺系疾病主要证候是呼吸气息的改变,“,喘,”,实证证候：气急喘促,胸闷性情烦乱,伤津,虚证证候：哽气和呼气延长,“,喘,”,的量化指标可确定为呼吸频率加快,我们在科研中提出,正常呼吸频率：,3,月,1,岁,40,30,次,/,分,1,3,岁,3,0,25,次,/,分,超过相应年龄正常值上限为气喘,轻度,10,次,/,分，中度,11,20,次,/,分，重度,21,次,/,分,临床观察到,小儿（尤婴幼儿）患肺系疾病（肺炎、哮喘）,首先表现为呼吸频率的改变（“喘”）,国外资料提出,小儿肺炎的诊断和疗效评价,呼吸频率增快比肺部湿性,啰,音、,X,线胸片的炎性病灶更为重要,小儿肺系疾病的早期证候,风寒证和风热证的区别,感冒的风寒感冒证和风热感冒证,支气管炎的风寒咳嗽证和风热咳嗽证,肺炎的风寒闭肺证和风热闭肺证,哮喘的寒性哮喘和热性哮喘,在儿科临床上,小儿，特别是婴幼儿,常不能主诉是否恶寒、头痛,不会咯痰，不知痰液是清是黄,风寒证和风热证的证候鉴别,注重采用望诊和闻诊,闻诊,啼哭不宁：常因疼痛（头痛、身痛、腹痛）,寒证哭声较突然、间歇而尖厉、阵阵发作,热证哭声较持续、响亮，久哭者声音沙哑,望诊,恶寒：见风畏缩、蜷缩母怀、欲近暖处,寒战、皮肤起鸡皮疙瘩等,舌苔：寒证薄白,热证薄黄（初起可薄白）,咽部：依据咽部辨证,咽部不红为风寒证，咽部红肿为风热证,肺气失宣与肺气失肃的辨证,感冒证属肺气失宣,支气管炎多属肺气失宣,肺炎证属肺气闭郁（失宣、失肃）,哮喘多属肺气失肃,咳嗽：每咳单声或二三声多属肺气失宣,连咳、呛咳气逆，咳剧引吐属肺气失肃,哮喘：哮鸣喘促属肺气失肃而上逆,初起鼻塞流清涕、喷嚏咳嗽属肺气失宣,以上证候也都可以宣肃失司二者兼有,小儿肺系疾病病程迁延及反复发作者,主要包括反复呼吸道感染与哮喘缓解期,多,从肺、脾、肾不足，痰饮留伏辨证,我们认为还应,结合气、阴、阳辨证,近年来临床观察：,该类患儿反复发病多由,肺卫不固,肺气虚弱、卫表不固,营卫不和,卫阳不足、营阴外泄,证 候 特 点 研 究,辨证客观化、规范化,需要作临床调查，进行证候学研究,我们在,2001,2003,年完成,“十五”国家科技攻关计划课题,“小儿肺炎中医证治规律研究”,对小儿病毒性肺炎进行了中医证候学研究,通过临床多中心、大样本调查,获得证的各种信息资料,采用数理统计方法,对本病证候学作系统研究,总结小儿病毒性肺炎中医学辨证的规律和特点,分析,中医证型与微观指标之间的客观联系,临床表现与各证型之间关系,建立判别函数协助辨证分型,为小儿病毒性肺炎辨证论治规范化提供依据,为临床辨证治疗本病提高疗效建立良好的基础,小儿肺炎中医证治规律研究,课题承担单位,南京中医药大学,主要参加单位,天津中医药大学第一附属医院,湖南中医药大学第一附属医院,南京中医药大学附属医院,南京军区南京总医院,提出了,34,项辨证学研究指标,一般资料,9,项、主症,5,项、次症,15,项、理化检查,5,项,制订了,“,小儿肺炎中医证治规律研究”证候研究观察表,在四个中心同时进行临床调查,采用,SAS 6.12,统计软件作统计学分析,CMH,卡方分析、方差分析、判别分析等统计方法,进行小儿病毒性肺炎中医证候特点的研究,症状体征评分标准,1.,主症,发热,（口温）正常,0,分,39.4,咳嗽,正常,0,分 无,轻度,2,分 时有，单声咳,中度,4,分 阵作，每咳数声,重度,6,分 频咳，连声咳,咯痰痰鸣,正常,0,分 无,轻度,2,分 喉中时有痰声，少量粘痰,中度,4,分 喉中痰嘶，咯痰黄粘,重度,6,分 喉中痰吼，黄粘痰量多,气促,正常,0,分 无,轻度,1,分 偶有,中度,2,分 明显,重度,4,分 需吸氧,鼻煽,正常,0,分 无,轻度,1,分 偶有,中度,2,分 明显,重度,4,分 重，张口抬肩,肺部听诊,正常,0,分 呼吸音清晰,轻度异常,2,分 呼吸音粗糙，可闻及干罗音,中度异常,4,分 一侧肺部出现中、细湿罗音,重度异常,6,分 两侧肺部出现中、细湿罗音,胸片,正常,轻度异常,2,分 肺纹理增多紊乱,中度异常,4,分 一侧肺部炎性病灶,重度异常,6,分 两侧肺部炎性病灶,2.,次症,恶寒,正常,0,分 无,轻度,1,分 恶风,重度,2,分 恶寒,紫绀,正常,0,分 无,轻度,1,分 唇绀,重度,2,分 唇指紫绀,面色,正常,0,分 正常,轻度异常,1,分 少华,重度异常,2,分 潮红、淡白,精神,正常,0,分 正常,轻度异常,1,分 烦躁,重度异常,2,分 神疲乏力,出汗,正常,0,分 正常,轻度,1,分 微汗,重度,2,分 汗多湿衣,口渴,正常,0,分 无,轻度,1,分 轻度,重度,2,分 干渴多饮,食欲,正常,0,分 正常,轻度异常,1,分 纳差,重度异常,2,分 不思进食,恶心呕吐,正常,0,分 无,轻度,1,分 恶心,重度,2,分 呕吐,大便,正常,0,分 正常,轻度异常,1,分 便干,重度异常,2,分 大便稀溏,小便,正常,0,分 正常,异常,1,分 黄少,四肢,正常,0,分 正常,异常,1,分 欠温,舌质,正常,0,分 正常,异常,1,分 质红或质淡,舌苔,正常,0,分 正常,异常,1,分 薄黄、黄腻或花剥,指纹（脉象）,正常,0,分 正常,异常,1,分 指纹淡红、紫滞、浮红、浮紫、淡紫,脉象浮、紧、数、细、滑,调查小儿病毒性肺炎住院患儿,480,例,证候分布,风寒袭肺证,14,例 （,2.92%,）,风热犯肺证,78,例 （,16.25%,）,痰热闭肺证,360,例（,75.00%,）,阴虚肺热证,13,例 （,2.71%,）,肺脾气虚证,15,例 （,3.12%,）,证候分布有明显差异,痰热闭肺证最为多见,病原学分布,呼吸道合胞病毒最多 （占,26.30%,）,流感,A,病毒次之 （占,21.10%,）,证候分析,发热,痰热闭肺证、风热犯肺证 重于,肺脾气虚证、阴虚肺热证,风寒袭肺证与风热犯肺证都可有发热,但高热者风热犯肺证较多,证候分析,咳嗽,各证型之间在咳嗽程度上无统计学意义,证候分析,咯痰痰鸣,各证型之间上有高度统计学意义,痰热闭肺证显著重于,风热犯肺证、肺脾气虚证,肺脾气虚证显著重于阴虚肺热证,证候分析,气促,各证型之间无统计学意义,证候分析,鼻煽,各证型之间有统计学意义,痰热闭肺证鼻煽程度 显著重于,风热犯肺证、阴虚肺热证,证候分析,肺部听诊,各证型之间无统计学意义,证候分析,胸片,各证型之间无统计学意义,脉象（指纹）,风寒袭肺证 浮紧（浮红）为主,风热犯肺证 浮数（浮紫）为主,阴虚肺热证 细数（淡紫）为主,痰热闭肺证 滑数（紫滞）为主,肺脾气虚证 脉细（淡紫）为主,证 候 分 析,证 候 分 析,舌质,风寒袭肺证以舌质淡为主,风热犯肺证、痰热闭肺证、阴虚肺热证以舌质红为主,肺脾气虚证以舌质淡为主,证 候 分 析,舌苔,风寒袭肺证 薄白为主,风热犯肺证 薄黄为主,痰热闭肺证 黄腻为主,阴虚肺热证 花剥为主,肺脾气虚证 薄白为主,证 候 分 析,小便、口渴、出汗,阴虚肺热证与其他各证型之间有差异,阴虚肺热证小便黄少、口渴、多汗者较多,证 候 分 析,咽红,风热犯肺证中重度咽部红肿者明显居多,证 候 分 析,鼻塞流涕,各证型之间有统计学意义,风热犯肺证鼻塞流黄涕较明显,风寒袭肺证鼻塞流清涕较明显,痰热闭肺证、阴虚肺热证、肺脾气虚证不明显,各证型之间病毒检出率比较,辨证分型 （,n,）病毒检测阴性 阳性,（,1,种）,阳性,（,2,种）,风寒袭肺证 （,14,）,10(71.43%)4(28.57%)0(0.00%),风热犯肺证 （,78,）,44(56.41%)31(39.74%)3(3.85%),痰热闭肺证（,360,）,214(59.44%)143(39.72%)3(0.83%),阴虚肺热证 （,13,）,9(69.23%)4(30.77%)0(0.00%),肺脾气虚证 （,15,）,13(86.67%)2(13.33%)0(0.00%),经,Cochran-Mantel-Haenszel test,，卡方值,10.84,，,p,0.2109,，,p0.05,各证型之间在病毒检出率上无统计学意义,证 候 分 析,证候分析结果表明,小儿病毒性肺炎辨证分型价值较大的指标,发热、咯痰痰鸣、气促、恶寒、鼻煽,汗、咽红肿、舌质、舌苔、指纹脉象,面红、小便、口渴、鼻塞流涕等,起病时间 阴虚肺热证和肺脾气虚证较长,发热、鼻煽、痰鸣在痰热闭肺证型中最明显,逐步判别分析,根据证候分析，结合临床，筛选出,30,个变量,（舌质、舌苔、脉象指纹为哑变量）,逐步判别分析，每次提取信息量最大的一个变量,提取至第,21,步时，,P,均大于,0.05,，不再筛选,建立判别函数,提取出判别分析的,变量,起病病程 鼻煽 面色,X,线胸片,恶心呕吐 咯痰痰鸣 发热 精神 咳嗽,哑变量,舌质 舌苔 脉象（指纹）,建立各证型的,Bayes,判别函数,风寒袭肺证,Y,154.66084,0.12751,起病时间,1.60098,鼻煽,1.19192,面色,0.64180,胸片,0.72506,恶心,0.08102,痰鸣,0.10290,发热,0.47943,精神,1.89742,咳嗽,+【,0.74083,细（淡红）,0.86131,滑数（紫滞）,228.45860,浮紧（浮红）,0.15088,浮数（浮紫）,4.99750,细数（淡紫）,】,【30.29555,舌质红,83.58948,舌质淡,】,【0.64606,薄黄,0.92115,黄腻,3.42710,光剥,】,风热犯肺证,Y,31.35094,0.20040,起病时间,0.43745,鼻煽,0.49852,面色,1.20946,胸片,2.07477,恶心,0.19014,痰鸣,0.75861,发热,0.76200,精神,2.77526,咳嗽,【4.30735,细（淡红）,2.77528,滑数（紫滞）,3.32034,浮紧（浮红）,15.75872,浮数（浮紫）,2.45301,细数（淡紫）,】,【28.93715,舌质红,27.06750,舌质淡,】,【7.35672,薄黄,2.46024,黄腻,1.46219,光剥,】,痰热闭肺证,Y,25.66952,0.19052,起病时间,0.42710,鼻煽,1.23706,面色,0.84923,胸片,1.56852,恶心,0.70779,痰鸣,0.61548,发热,0.16533,精神,2.43220,咳嗽,【5.17178,细（淡红）,4.23698,滑数（紫滞）,2.48418,浮紧（浮红）,3.23079,浮数（浮紫）,3.01220,细数（淡紫）,】,【26.83746,舌质红,28.47771,舌质淡,】,【0.23646,薄黄,2.40305,黄腻,0.59303,光剥,】,阴虚肺热证,Y,42.46721,0.40903,起病时间,1.28517,鼻煽,0.06144,面色,0.73078,胸片,1.44581,恶心,0.48218,痰鸣,0.54299,发热,0.03268,精神,2.18455,咳嗽,【8.31668,细（淡红）,2.88391,滑数（紫滞）,2.74079,浮紧（浮红）,4.02224,浮数（浮紫）,14.73081,细数（淡紫）,】,【32.76940,舌质红,17.73409,舌质淡,】,【1.64385,薄黄,2.72541,黄腻,19.24835,光剥,】,肺脾气虚证,Y,64.40970,0.58613,起病时间,0.23634,鼻煽,2.36625,面色,0.69420,胸片,2.73322,恶心,0.01334,痰鸣,0.08018,发热,0.60682,精神,2.97907,咳嗽,【25.63703,细（淡红）,0.46670,滑数（紫滞）,7.53225,浮紧（浮红）,3.24073,浮数（浮紫）,0.06441,细数（淡紫）,】,【31.00545,舌质红,90.07127,舌质淡,】,【,1.84758,薄黄,0.81163,黄腻,7.67133,光剥,】,判别函数应用,计算新观察值得分，最高者就是其相应证型,回代验证,该判别函数对各类辨证分型的回代判别正确率,风寒袭肺证,92.86,风热犯肺证,79.49,痰热闭肺证,93.06,肺脾气虚证,100,阴虚肺热证,100,说明该判别函数有较好的稳定性,该判别函数可用于小儿病毒性肺炎辨证客观化,肺系疾病的治疗,临床治疗要领,小儿肺系疾病多属急性病，多属病毒感染,中医药治疗小儿肺系疾病有明显特色和优势,有效性好,安全性佳,成本,效果分析显著优于西药疗法,我国社会经济发展水平尚不高,滥用抗菌素已经形成公害,中医药疗法值得大力提倡、扩大应用,小儿肺系疾病的主要病机是肺失宣肃,辨证治疗,治疗纲领 调肺气,宣肺、肃肺,结合疾病寒温属性 温肺、清肺,夹痰（痰湿、痰热）温化、清化,理论指导,祛邪安正，扶正祛邪，整体效应,临床总结感冒、咳嗽、肺炎喘嗽、哮喘急性期,辨证用药规律 可以用以下图表归纳,小儿肺系疾病用药规律表,温,肺,清,肺,宣发肺气,荆芥 防风 苏叶,羌活 桂枝,桔梗,麻黄 杏仁 百部 细辛,金银花 连翘,薄荷 牛蒡子,桑叶 菊花 蝉蜕,大青叶 鱼腥草 生石膏,肃肺泻肺,麻黄 射干 旋复花,白前,紫菀 款冬花,桑白皮 地骨皮 前胡 枇杷叶,黄芩 栀子 金荞麦 一枝黄花,燥湿化痰,法半夏 陈皮 茯苓,细辛 干姜,浙贝母 瓜蒌皮 黛蛤散,天竺黄 僵蚕,涤痰降气,白芥子 苏子 莱菔子沉香,葶苈子 青礞石 枳壳,猴枣 大黄 玄明粉,麻黄,既能宣肺，又能肃肺。咳喘多用蜜炙,苏叶、苏子，桑叶、桑白皮,一物两用,其叶轻清宣肺，子、皮质重泻肺,若需宣肃兼施，又可二者同用,细辛、沉香,降逆平喘 用量,1,3,枳实、枳壳,本草纲目,：“枳实、枳壳，,大抵其功皆能利气，气下则痰喘止，气行则痞胀消，气通则痛刺止，气利则后重除，故以枳壳利胸膈，枳实利肠胃。”,反复呼吸道感染,证候以肺卫不固、营卫不和证兼见为多,现代研究表明,哮喘缓解期虽有肺脾肾不足之分,因呼吸道感染而引起发作者最多,缓解期肺卫不固、营卫不和证多见,反复呼吸道感染,针对这一病机,提出了,补肺固表、调和营卫治法,玉屏风散合桂枝龙骨牡蛎汤加减,玉屏风散补肺固表,桂枝龙骨牡蛎汤中桂枝汤调和营卫,煅龙骨、煅牡蛎固表止汗,反复呼吸道感染,制成了院内制剂,防感口服液,80,年代系统临床观察,86,例患儿,显效,57,例、有效,27,例、无效,2,例,疗效显著优于左旋咪唑对照组,药理研究证实该药,具有抗呼吸道合胞病毒和诱生干扰素等作用,小儿肺系疾病的用药剂型,急性者以汤剂为首选,能最大程度地发挥辨证论治的特色,有最大的生物利用度,可以取得最佳疗效,但是，部份患儿畏服汤剂,家长工作忙煎药困难,也是现今儿科临床常碰到的实际问题,肺系疾病中成药的使用,中成药在儿科应用,口服液 口感较好、服用方便，但用途受限,注射液 作用迅速、使用方便，但反应较多,我在临床上常使用,辨证处方糖浆剂,根据患儿的证情辨证处方,由患儿家长按法煎熬,每次熬制的糖浆服用,10,天至,1,个月,这种方法发挥了辨证优势，服用方便，受到欢迎,肺 炎 治 疗 研 究,中医药治疗小儿肺系疾病有较好的疗效,在病毒感染性疾病中更有优势,为了证实和推广,需要我们在严密设计的基础上,一个病一个病、一种证一种证研究,拿出有说服力的数据来说明问题,承担病毒性肺炎课题,江苏省社会发展计划项目一项,“十五”国家科技攻关计划课题两项,国家自然科学基金项目二项,小儿肺炎中医证治规律研究,“十五”国家科技攻关计划课题一,2001BA701A16b,2001,年,11,月至,2003,年,11,月 按照,“,小儿病毒性肺炎痰热闭肺证治疗方法研究”实施方案,在四个中心同时进行临床研究,天津中医药大学第一附属医院,湖南中医药大学第一附属医院,南京中医药大学附属医院,南京军区南京总医院,小儿病毒性肺炎痰热闭肺证病机特点,痰热壅肺，肺气闭郁,确定治法,开肺化痰，解毒活血,以利巴韦林注射液为对照,分层区组随机、平行对照、盲法、多中心,临床研究,评价清肺口服液治疗病毒性肺炎痰热闭肺证,有效性和安全性,病原学检查,取鼻咽部分泌物,APAAP,桥联酶标法,测定脱落细胞中的病毒抗原,RSV,腺病毒,3,、,7,流感,A,流感,B,副流感,2,副流感,1,、,3,10,天为,1,个疗程,清肺口服液,以,伤寒论,麻杏石甘汤为基础,伤寒论,“,发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”,加用桑白皮、前胡肃肺止咳 僵蚕祛风化痰,葶苈子涤痰平喘 丹参活血化瘀,虎杖解毒活血 拳参清肺解毒,全方有开肺化痰、解毒活血之功,参照国家中医药管理局,中医病证诊断疗效标准,肺炎喘嗽的疗效评定标准,中医新药临床研究指导原则,风温肺热疗效标准,制定本项研究疗效评价标准,痊愈,症状体征基本消失,主症积分为,0,总积分减少,0.8,疗前呼吸道病毒检测阳性者转为阴性,（上述指标中若有,1,项未达标者，评为显效）,显效,症状体征大多消失，主症积分减少,2/3,进步,症状体征减轻，主症积分减少,1/3,，,2/3,无效,症状体征无明显变化或加重，主症积分减少,1/3,总的病例数确定为,360,例,按,2,：,1,对照原则,试验组,240,例 对照组,120,例,每一试验中心,90,例,试验组,60,例 对照组,30,例,实际受试者入选数量,试验入组,360,例,脱落,14,例 脱落率,3.89,剔除,0,例 剔除率,0,符合方案集,346,例,全分析集,350,例,安全集,358,例,符合方案集,试验组痊愈率,51.52,痊愈显效率,89.62,对照组痊愈率,28.7,痊愈显效率,73.92,试验组总疗效，痊愈率、痊愈显效率,均优于对照组，有高度统计学意义,两组综合疗效的比较,综合疗效,例数 痊愈（）显效（）进步（）无效（）,试验组,231 119(51.52)88(38.1)22(9.52)2(0.87),对照组,115 33(28.7)52(45.22)27(23.48)3(2.61),两组疗效比较,Z 4.6297,P 0.0001,两组痊愈率比较,P 0.0001,两组痊愈显效率比较,P 0.0002,全分析集,试验组痊愈率,51.07,痊愈显效率,88.84,对照组痊愈率,28.21,痊愈显效率,72.65,试验组疗效，痊愈率、痊愈显效率,均优于对照组，有高度统计学差异,综合疗效,例数 痊愈,(,),显效,(,),进步,(,),无效,(,),试验组,233 119,（,51.07,）,88(37.77)22(9.44)9(1.72),对照组,117 33 (28.21)52(44.44)27(23.08)8(4.27),两组疗效比较,Z 4.6297,P 0.0001,两组痊愈率比较,P 0.0001,两组痊愈显效率比较,P 0.05,）,年龄构成差异有统计学意义,（,P0.05,）,治疗方法,1.,清开灵注射液,北中医药大药厂产,用法：,3,月,1,岁,10ml,1,+,3,岁,15ml,加入,10%,葡萄糖注射液静脉点滴，,1,日,1,次,2.,儿童清肺口服液,北京同仁堂制药厂产,用法：每次,10ml,口服，,1,日,3,次,1.,利巴韦林注射液,华北制药集团生产,用法：,10mg/kg,d,1mg,加入,10%,葡萄糖注射液,1ml,中静滴,2.,复方愈创木酚磺酸钾口服液，安徽精方药业公司生产,用法：,3,6,月,2.5ml,6,+,月,3,岁,5ml,口服，,1,日,3,次,试验组用药,对照组用药,终点疗效评价,疗程,10,天,痊 愈,体温正常，咳嗽消失或偶作，咯痰痰鸣消失，喘促平息（每分钟呼吸次数在正常范围内），肺部啰音消失，肺部,X,线片示两肺野炎性阴影吸收。,显 效,体温正常，咳嗽偶作，痰鸣消失或少痰，喘促平息（每分钟呼吸次数在正常范围内），肺部湿啰音消失，可偶闻干啰音，胸部,X,线片示两肺野炎性阴影基本吸收。,进 步,身热下降，咳嗽减轻，少痰，喘促减轻（每分钟呼吸次数超过正常值不大于,10,次），肺部听诊啰音减少，胸部,X,线片示两肺野炎性阴影部分吸收。,无 效,症状体征无明显改善或恶化。,1,两组患儿的综合疗效比较,表,1,两组多中心综合疗效比较（例，,%,）,表,2,两组综合疗效的比较（例，,%,）,两组综合疗效差异有统计学意义,（,P0.05,）试验组优于对照组,1,两组患儿的综合疗效比较,研究结果,2,临床指标疗效比较,主症发热、咳嗽、痰壅、肺部诊、,X,线全胸片等,试验组疗效与起效时间均优于对照组（,P0.05,）,主症,发热、咳嗽、痰壅、肺部听诊、,X,线全胸片等,次症,面色、精神、食欲、汗出、舌象,等,异常,试验组疗效与起效时间均优于对照组（,P0.05,）,讨论,病毒性肺炎可由多种病毒引起,常见,RSV,、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等,来自,10,个发展中国家,5,岁以下儿童的资料表明,RSV,是造成其急性下呼吸道感染最常见的病因,占所有病例的,70%,唯一被美国儿科学会（,AAP,）推荐为治疗,RSV,“,也许可以考虑,”,的西药是利巴韦林（病毒唑）,讨论,中药治疗小儿病毒性肺炎的,多项现代,研究,疗效,肯定,本文对诊断明确的小儿,RSV,肺炎痰热闭肺证,大样本、多中心、随机对照临床研究表明,清开灵注射液与儿童清肺口服液中药方案,疗效显著优于,利巴韦林注射液与复方愈创木酚磺酸钾口服液西药方案,中药治疗方案除了在终点综合疗效方面显示出优势外,还在主症疗效的起效时间方面明显优于西药对照组,临床观察并显示其使用安全,结论,我们通过临床研究提出,病毒性肺炎最常见的证型为痰热闭肺证,治疗上应以开肺化痰解毒为主,推荐使用治疗方案,清开灵注射液,（北京中医药大学药厂生产，国药准字,Z11020269,）,用法：,3,月,1,岁,10ml,，,1,+,3,岁,15ml,加入,10%,葡萄糖注射液中静脉点滴，,1,日,1,次,儿童清肺口服液,（北京同仁堂制药厂生产，国药准字,Z10890006,）,用法：每次,10ml,，口服，,1,日,3,次,辨证治疗方案,中药组,清开灵注射液静滴,儿童清肺口服液口服用于痰热闭肺证,小儿咳喘灵口服液用于风热闭肺证,西药组,利巴韦林注射液静滴,复方愈创木酚磺酸钾口服液口服,出现严重喘憋、高热、合并细菌感染、心力衰竭、呼吸衰竭等合并症时，均给予相应处理,两组符合方案集临床评价综合疗效,痊愈 显效 进步 无效,风热闭肺证,试验组,20(50.00)18(45.00)02(5.00)0(0.00),对照组,27(52.94)16(31.37)18(15.69)0(0.00),痰热闭肺证,试验组,60(55.56)36(33.33)12(11.11)0(0.00),对照组,41(41.84)38(38.78)18(18.37)1(1.02),两组符合方案集临床评价综合疗效,两组总病例综合疗效的差异有统计学意义,（,P,0.05,）,痰热闭肺证两组综合疗效差异有统计学意义,（,P0.05,）试验组优于对照组,两组合并症发生率、安全性评价比较,两组合并症发生率比较（例，,%,）,组 别 合计 无合并症 有合并症,试验组,148 105(70.95)43(29.05),对照组,149 88(59.06)61(40.94),统计量,CMH,2=5.1413 P=0.0234,两组安全性评价比较（例，,%,）,组 别 例数,1,级,2,级,3,级,4,级,试验组,155 152(98.06)2(1.29)0(0.00)1(0.65),对照组,150 131(87.33)18(12.00)1(0.67)0(0.00),Z=3.5888 P=0.0003,卫生经济学评价,表,3,两组方案内成本,-,效果分析,组 别 方案内成本 痊愈显效率,(%)C/E C/E,试验组,2157.49 88.89 24.27 21.84,对照组,2393.71 88.89 26.93 24.24,表,4,总成本效果分析,组 别 总成本 痊愈显效率,(%)C/E C/E,试验组,3546.73 80.62 43.99 39.59,对照组,4003.72 80.62 49.66 44.70,分析：试验组、对照组方案内成本,-,效果（,C/E,）分析、总成本,-,效果（,C/E,）分析：均显示试验组成本,-,效果优于对照组。,基于主要评价指标起效时间的疗效评价方法,基于起效时间的主症评分方法,气促,9,分 ,2,天呼吸平稳，呼吸频率正常,6,分,2,4,天呼吸平稳，呼吸频率正常,3,分,4,6,天呼吸平稳，呼吸频率正常,0,分,6,天后呼吸平稳，呼吸频率正常,肺部听诊,9,分 ,4,天肺部啰音消失,6,分,4,7,天肺部啰音消失,3,分,7,10,天肺部啰音消失,0,分,10,天肺部啰音仍未消失,咳嗽,6,分 ,4,天消失,4,分,4,7,天消失,2,分,7,10,天消失,0,分,10,天仍未消失,痰壅,6,分 ,4,天消失,4,分,4,7,天消失,2,分,7,10,天消失,0,分,10,天仍未消失,发热,6,分 ,2,天恢复正常（肛温,37.8,）,4,分,2,3,天恢复正常（肛温,37.8,）,2,分,3,5,天恢复正常（肛温,37.8,）,0,分,5,天仍未恢复正常（肛温,37.8,）,X,线全胸片,6,分 第,10,天两肺野无炎性病灶,4,分 第,10,天肺纹理增多、增粗、紊乱,2,分 第,10,天一侧肺野点片状模糊阴影,0,分 第,10,天一侧肺野点片状模糊阴影,病毒病原学检测,6,分 ,4,天转阴,4,分,4,7,天转阴,2,分,7,10,天转阴,0,分,10,天仍未转阴,基于主要评价指标起效时间的疗效评价方法,基于主症起效时间的疗效分级评价方法,根据,7,项主要评价指标的得分计算总积分,按总积分值评价等级,1,级：,37,48,分,2,级：,25,36,分,3,级：,13,24,分,4,级：,0,12,分,基于主要评价指标起效时间的疗效评价方法,本项目临床研究结果的生存分析表明：病毒性肺炎的各项主症起效时间不一；中药试验组与西药对照组起效时间相比较，气促起效时间无显著性差异，咳嗽、痰壅、发热、肺部啰音、病毒检测转阴的起效时间均为中药组早于西药对照组。因而现评价方法有利于彰显中医药治疗本病的优势。,对用传统终点主症积分减少为标准的小儿病毒性肺炎疗效评价方法与这一以主证起效时间为主要依据的新疗效评价方法，进行了肯德尔相关分析，,Kendall,相关系数为,0.485,，,p0.001,，说明两者存在正相关关系。,疗效评价方法研究,病毒性肺炎疗效评价方法研究,疾病疗效评价研究,构成证候的指标变化的评价研究,合并症发生率及合并用药率的评价,安全性评价,卫生经济学评价,国家自然科学基金项目,（课题批准号：,30171171,）,清肺口服液对腺病毒,3,、,7,型相关基因调控影响的研究,应用分子生物学方法,研究清肺口服液,对腺病毒,3,、,7,型相关基因调控的影响,探讨其作用机理,实验结果,清肺口服液含药血清,对导致小儿病毒性肺炎的常见呼吸道病毒,仙台病毒（,SPV,）,腺病毒,3,型（,Adv3,）,腺病毒,7,型（,Adv7,）,所致细胞病变均有一定的抑制作用,与病毒对照组、正常血清组比较均有统计学意义,清肺口服液组织培养抗病毒作用,中药血清药理学研究,清肺口服液对腺病毒,3,、,7 b,型拮抗作用研究,实验结果,1:2,、,1:4,和,1:9,清肺口服液（含药血清）组、利巴韦林组,与正常血清组、病毒对照组比较有高度统计学意义,含药血清各组与利巴韦林组比较无统计学意义,说明清肺口服液含药血清,有明显抑制腺病毒,3,、,7b,型致细胞病变的作用,其抑制作用与利巴韦林相当,清肺口服液对腺病毒,3I,、,7b,型 诱导细胞凋亡调控作用研究,实验结果,病毒攻击后人胚肺成纤维细胞凋亡率,较正常组明显上升,(P0.01),含药血清、利巴韦林作用后,明显降低,(P0.01),且作用相当,含药血清和空白血清组之间比较,有统计学意义,(P0.01),腺病毒,3I,、,7b,攻击人胚肺成纤维细胞后,流式细胞仪检测,比较各组细胞,Fas/FasL,蛋白的表达,实验结果,病毒组,Fas/FasL,表达升高,与正常组比较有统计学意义,含药血清组、利巴韦林组,Fas/FasL,表达下调,与病毒组比较有统计学意义,空白血清组与病毒组比较无统计学意义,含药血清组与利巴韦林组比较无统计学意义,清肺口服液对人胚肺成纤维细胞,Fas/FasL,表达的影响,观察清肺口服液对腺病毒,3I,、,7b,攻击后,人胚肺成纤维细胞,bcl-2,表达的影响,用流式细胞仪检测,实验结果,病毒组,bcl-2,的表达下降,与正常组比较有高度统计学意义,含药血清组、利巴韦林组与病毒组比较 表达增加,均有高度统计学意义,空白血清组与病毒组比较无统计学意义,含药血清组与利巴韦林组比较无统计学意义,清肺口服液对人胚肺成纤维细胞,bcl-2,表达的影响,实验结果,腺病毒,3I,、,7b,型攻击体外培养的人胚肺成纤维细胞后,细胞上清液,人胚肺成纤维细胞转化生长因子,TGF1,血小板衍生生长因子,PDGFBB,含量均明显升高,利巴韦林组及含药血清组,可使,3I,、,7b,病毒攻击后的,TGF1,、,PDGFBB,明显下降,二组之间无显著性差异,空白血清组与含药血清组比较有显著性差异,空白血清组与病毒对照组比较无统计学意义,清肺口服液对人胚肺成纤维细胞,TGF1,、,PDGFBB,表达的影响,国家自然科学基金项目,（课题批准号：,30772822,）,金欣口服液对呼吸道合胞病毒感染生命周期影响及其分子机制研究,谢谢大家,