中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊治指南.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/4/26,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/4/26,#,中国弥漫大,B,细胞淋巴瘤,诊治指南,2013,版,DLBCL,的定义,弥漫大,B,细胞淋巴瘤,(,DLBCL,),为侵袭性大,B,淋巴细胞肿瘤，呈弥漫性生长。肿瘤细胞核与正常组织细胞核相近或大，细胞体积大于正常淋巴细胞的两倍。,未分类的,:6%,毛细胞白血病,:0%,脾边缘区淋巴瘤,:1%,淋巴浆细胞性淋巴瘤,:1%,伯基特淋巴瘤,:2%,淋巴结边缘区淋巴瘤,:1%,原发性中枢神经系统淋巴瘤,:3%,常见的,B-,非霍奇金淋巴瘤,LPIS,李小秋教授,DLBCL,的临床特征,发生于任何年龄，,高峰为,50-70,岁，男稍多于女,淋巴结肿大。,40%,病变于结外，包括胃肠、,皮肤、,CN,系统、软组织和各脏器,多为临床,III-IV,期,预后与年龄、分期、风险分组、,LDH,等有关,分子学或免疫组化亚型与预后相关：,GCB,型,预后好于 非,GCB,。,DLBCL,临床异质性,-,不同结外部位的预后,DLBCL,诊断,典型的免疫表型：,泛,B,细胞表型：,CD45+,、,CD20+,、,PAX5+,、,CD3-,生发中心型：,CD10+,或,BCL-6+,，,IRF4/MUM1-,非生发中心型,：,CD10-,、,IRF4/MUM1+,；,或,BCL-6-,、,IRF4/MUM1-,诊断有赖于病理检查,初次诊断推荐切除或部分切除活检,针刺活检仅限于无法进行切除活检时,需联合免疫组化、流式、,PCR,技术等,免疫组化病理分型对临床预后的指导意义仍有争议,DLBCL,的分期,Ann Arbor/Cotswords,分期系统,I,期,侵犯单个淋巴结区域,(I),侵犯单个结外部位,(IE),II,期,侵犯,2,个或,2,个以上淋巴结区域，但均在膈肌的同侧,(II),，可伴有同侧的局限性结外器官侵犯,(IIE),III,期,膈肌上下淋巴结区域均有侵犯,(III),，可伴有结外器官侵犯,(IIIE),或脾侵犯,(IIIS),或两者均侵犯,(IIIES),IV,期,在淋巴结、脾脏和咽淋巴环之外，一个或多个器官或组织广受侵犯，伴有或不伴有淋巴结肿大等,Lister TA et al.J of Clin Onc 1989;7(11):1630-6,DLBCL,的体能状态评分,ECOG,(,美国东部肿瘤协作组,),评分,0,正常生活,1,有症状，但不需要卧床，生活能自理,2,50%,以上时间不需要卧床，偶尔需要照顾,3,50%,以上时间需要卧床，需要特殊照顾,4,卧床不起,DLBCL,的预后判断,国际预后指数,(IPI),风险分组,风险数,5,年,DFS,5,年,OS,低危,0,-,1,70%,73%,低,-,中危,2,50%,51%,高,-,中危,3,49%,43%,高危,4,-,5,40%,26%,年龄调整的国际预后指数,(aaIPI),风险分组,风险数,5,年,DFS,5,年,OS,低危,0,56%,83%,低,-,中危,1,44%,69%,高,-,中危,2,37%,46%,高危,3,21%,32%,年龄：,60,岁,体能状态评分：,2-4,LDH,：,正常值,结外受累部位：,1,个,疾病分期：,III,或,IV,期,适用于年龄,1,个,疾病分期：,III,或,IV,期,The International Non-Hodgkins Lymphoma Prognostic Factors Project.N Engl J Med.1993;29:987,94,DLBCL,的分层标准,低危,预后良好,aaIPI,=,0,无大包块,9%,年轻,(1.6cm,乙肝相关检查、,DNA,拷贝，,HIV,。,丙肝检查只需高危患者中检测,影像学检查,所有患者做颈、胸部、腹部、盆腔,CT,。,推荐做,PET-CT,替代,CT,。,原发于鼻腔和韦氏环时做头颈部,CT,胃肠道受侵时做胃肠镜,中枢神经受侵时做腰穿以及颅脑,MRI,DLBCL,的治疗历程,Fisher RI,et al.N Engl J Med 1993;328:1002,6,美罗华问世前，,DLBCL,的标准方案为,6-8,周期,CHOP,，约,1/3,的患者可获得,5,年生存。随后出现的更强烈的化疗方案却未能进一步提高患者的生存率，而毒性显著增加。,2000,年以后，随着美罗华的引入，,R-CHOP,极大提高了,DLBCL,的生存率，成为了,DLBCL,的治疗金标准。,DLBCL,患者的一线治疗推荐,老年,DLBCL,患者的一线治疗推荐：,8R+6CHOP14/CHOP21,年轻,DLBCL,患者的一线治疗推荐：,预后良好的年轻患者,6-8R+4-6CHOP,(aaIPI=0,无大包块,),预后欠佳的年轻患者,8R+6-8CHOP21/CHOP(E)14,(aaIPI=1,和,/,或有大包块,),年轻高危患者,8R+6-8CHOPE,(aaIPI2),支持的临床研究数据,8R,+CHOP21,GELA LNH98-5,研究,8R,+CHOP14,RICOVER-60,研究,8R,+CHOP14 vs.,8R,+CHOP21,NCRI UK,研究,N,=399,初治,DLBCL,60-80,岁,II,、,III,、,IV,期,PS 0-2,8 x R-CHOP-21,8 x CHOP-21,随,机,分,组,CHOP:,环磷酰胺：,750 mg/m,多柔比星：,50 mg/m,长春新碱：,1.4 mg/m,强的松：,40 mg/m/day x 5 days,R-CHOP:CHOP,+,美罗华,375 mg/m,2,d1,Coiffier B,et al.Blood(ASH Annual Meeting Abstracts),Nov 2009;114:3741,GELA LNH98-5,研究设计,1998,年，欧洲成年淋巴瘤研究组,GELA,发起了,LNH98-5,研究，用以探索免疫化疗一线治疗老年,DLBCL,患者的有效与安全性,100,80,60,40,20,0,R+CHOP21,（,n=202,）,CHOP21,（,n=197,）,76%,63%,P=0.005,8R+CHOP,显著提高,CR/CRu,CR+CRu,（,%,）,Coiffier B,et al.Blood(ASH Annual Meeting Abstracts),Nov 2009;114:3741,GELA LNH98-5,：近期缓解率,(n=202),(n=197),Coiffier B,et al.Blood(ASH Annual Meeting Abstracts),Nov 2009;114:3741,53%,35%,GELA LNH98-5,：长生存数据更新,死于心血管疾病：,CHOP;10;R-CHOP;16,4.9y,3.5y,8.4y,RCHOP,显著延长中位生存期至,8.4,年，,10,年,OS,提高,16%,随,机,分,组,Pfreundschuh M,et al.Lancet Oncol.2008 Feb;9(2):105-16,N=1222,初治,侵袭性,B-NHL,(DLBCL,:80%,),IPI 0-2,：,60%,IIV,期,6180,岁,RICOVER-60,研究设计,8,疗程美罗华给药时间,:,1,15,29,43,57,71,85,99,完全缓解率*,(%),100,50,0,68%,72%,78%*,76%,6CHOP14,（,n=307,）,8CHOP14,（,n=305,）,8R+6CHOP14,（,n=306,）,8R+8CHOP14,（,n=304,）,8R+6CHOP14,获得最高的,CR,率,*,与,6CHOP14,治疗组相比，,P=0.0069,Pfreundschuh M,et al.Lancet Oncol.2008 Feb;9(2):105-16,RICOVER-60,：近期缓解率,总生存率,（,%,）,总生存期（月）,*,与,6CHOP14,治疗组相比，,P=0.0181,8R+6CHOP14*(n=306),8R+8CHOP14(n=304),8CHOP14(n=305),6CHOP14(n=307),8R+6CHOP14,的,3,年,OS,提高了,12%,Pfreundschuh M,et al.Lancet Oncol.2008 Feb;9(2):105-16,78%,72%,68%,66%,RICOVER-60,：,3,年总生存率,3,4:p=0.561,1:6 x CHOP-14,2:8 x CHOP-14,3:6 x CHOP-14+8 x R,4:8 x CHOP-14+8 x R,66%,63%,53%,47%,Pfreundschuh M,et al.2006 ASH Abs.205,3,年无事件生存,RICOVER-60,：,3,年,EFS,DLBCL,一线治疗推荐,老年,DLBCL,患者的一线治疗推荐,考虑给,8R-6/8,X,CHOP21,超高龄（,80y,）,无心功能不全：,6x R-miniCHOP21,有心功能不全：慎用阿霉素,DLBCL,患者的一线治疗推荐,老年,DLBCL,患者的一线治疗推荐：,8R+6CHOP14/CHOP21,年轻,DLBCL,患者的一线治疗推荐：,预后良好的年轻患者,6-8R+4-6CHOP21,(aaIPI=0,无大包块,),预后欠佳的年轻患者,8R+6-8CHOP21/CHOP(E)14,(aaIPI=1,和,/,或有大包块,),年轻高危患者,8R+6-8CHOPE,(aaIPI2),100,80,60,40,20,0,生存率,(%),024,6,810,年,80.0%,(95%CI:75.3%-83.9%),90.1%,(95%CI:86.4%-92.9%),R-CHOP,样,(,n=413),CHOP,样,(n=410),p=0.0004,Michael Pfreundschuh,Evelyn Kuhnt,Lorenz Trmper,et al.Lancet Oncol 2011;12:101322,MInT,研究证实,美罗华,-CHOP,样显著延长患者六年,OS,MInT,研究是,18,个国家专家组成的美罗华,国际多中心临床试验，比较美罗华联合,CHOP,样方案相对,CHOP,样方案在,18-60,岁年轻,DLBCL,患者中疗效的随机,III,期临床研究。,100,80,60,40,20,0,无进展生存率,(%),024,6,810,年,63.9%,(95%CI:58.4%-68.9%),80.2%,(95%CI:75.4%-84.1%),R-CHOP,样,(,n=413),CHOP,样,(n=410),p7.5CM,）结束后再加受累野放疗,或,直接高强度,R-ACVBP,年轻高危患者,尚未标准,，,建议,R-CHOP,基础上,(aaIPI2),增加药物或密度。,CR,后,ABCT.,美罗华时代各年龄段病人均受益,-,加拿大,10,年,4021,例,DLBCL,患者,年龄,60,年龄,60-79,年龄,80,76%,67,%,P,=0.002,52%,41%,32%,27%,P,=0.02,P,=0.36,复发,/,难治性,DLBCL,30%,的,DBLCL,患者最终复发,大部分在治疗后早期复发,一部分患者在治疗后,5,年甚至更长时间复发,晚期复发患者即使初治时临床特征较好，复 发后仍然预后较差,复发,/,难治性,DLBCL,的治疗推荐,二线化疗方案,美罗华,完全或部分缓解,干细胞移植支持下的大剂量化疗,局部放疗,(30-40Gy),病情稳定或进展,临床试验,最佳支持治疗,与,CHOP,无交叉耐药,具备移植条件,不具备,移植条件,或,二线方案众多，但仍然缺乏标准方案,拟行干细胞移植的患者,DHAP,（地米,/,顺铂,/,阿糖胞苷）,美罗华,ESHAP(vp16/,甲强龙,/,阿糖,/,顺铂,),美罗华,GDP,（吉西他滨,/,顺铂,/,地米）,美罗华,Gem OX,（吉西他滨,/,奥沙利铂）,美罗华,ICE(,异环,/,卡铂,/vp16),美罗华,MINE,（美司钠,/,异环,/,米托,/vp16,）,美罗华,不计划干细胞移植的患者,临床试验,来那度胺,美罗华,CEPP+,美罗华,EPOCH+,美罗华,中枢神经系统预防,鼻旁窦、睾丸、骨髓和乳腺淋巴瘤患者,应接受,CNS,预防治疗,中高危、高危患者，尤其两个及以上部位结外累及,或,LDH,升高的患者，有,CNS,侵犯风险。,此类患者需要预防治疗,预防：,4,8,次鞘内注射,MTX,Ara-C,或,3-3.5g/M2,全身,MTX,给与,如,CNS,实质受累：应全身,MTX,加入治疗方案,有软脑膜受累：,4 8,次鞘注,MTX,Ara-C,3-3.5g/M2,全身,MTX,并发症的处理,并发症,处理措施,心脏毒性,控制蒽环类药物的累积总量并使用右丙亚胺保护心脏。老年患者尤为重要。,阿霉素总量,450-550 mg/m,2,表阿霉素总量,900 mg/m,2,，,吡柔比星总量,900 mg/m,2,米托蒽醌总量,140 mg/m,2,并发症的处理,并发症,处理,乙肝病毒再激活,所有接受化疗或美罗华治疗的患者，应检测,HBsAg,。如阳性则检查病毒载量，并启动合适的抗病毒治疗。,如果,HBV-DNA1.5 cm,的新病灶；多个病灶,SPD,增大,50%,或治疗前短径,1cm,的单病灶的最大径增大,50%,；治疗前,FDG,高亲和性或,PET,阳性病灶在治疗后,PET,阳性,任何病灶,SPD,增大,50%,新发或复发,SPD:,最大垂直径乘积之和。,SD:,疾病稳定。,PD,：疾病进展,Cheson BD e,t al.J Clin Oncol 2007;25(5):579-86,分期更准确,Sasaki,报告,46,例（包括,4,例复发病例）,结内病灶：发现率提高,35.5%,结外病灶：发现率提高,24.3%,分期更正：,17.4,疗效判断,预后判断,随访监测？,DLBCL,的预后判断,-,PET,的作用,早期,PET,预后判断的价值,Mikhaeel NG,et al,Ann Oncol,2005,16(9):1514-23,英国单中心,n=50 2,疗程后评价,中期,PET,判断预后的价值,韩国单中心,n=161;4,疗程后评价,Deok-Hwan Yang,et al,Euro J Of Cancer 2011(47)1312 1318,结束治疗,PET,判断预后,美国单中心,n=52,Amanda F.Cashen,et al,J Nucl Med 2011;52:386392,随访？,由于,PET,假阳性率高，在随访疗效判断上的价值被质疑,Craig H.Moskowitz,et al,J Clin Oncol 2010,，,28:1896-1903,随访？,美罗华年代,PET/CT,假阳性率（,FP),明显增加,Irit Avivi et al,Am J Hematol,2013,总结,弥漫大,B,细胞淋巴瘤,(DLBCL),是常见的,NHL,，为侵袭性淋巴瘤。,CD20,单抗应用使,DLBCL,治疗有突破性进展。,注重分层诊断，个体化治疗。,应当遵循指南，为癌症患者做出更合适的选择，共同提高患者的治愈率和生活质量。,谢 谢,