胃溃疡首次病程记录模板-病历书写.docx

首次病程记录2017-09-15 10:55患者XX,男，XX岁，农民，XX人。主因：上腹部胀痛1月，加重7天。于2017-09-15 08:36入院。病例特点：1 .中年男性。2.急性起病，病例特点：上腹不胀痛1月，饥饿时疼痛明显， 进食后缓解，无烧心及反酸。3、既往史:糖尿病病史4年。4.查体:发育正常，营养良好，正 常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。周身皮肤无皮下出血。全身浅表淋巴 结无肿大。双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，心率70次/分， 律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，无周围血管征。腹平坦，无腹 壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy 氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/ 分。双下肢无浮肿。5.辅助检查:xxx。初步诊断及诊断依据：L胃溃疡伴糜烂性胃炎幽门螺旋杆菌感染 依据：L患者上腹部胀痛与进食有关，饥饿 时疼痛明显。2,胃镜示：胃腔粘液湖灰白浑浊，胃底黏膜片状充血伴糜烂，胃窦黏膜可见广 泛糜烂，局部浅溃疡形成。HP+。2 .霉菌性食管炎 依据：食管黏膜水肿，可见散在点状灰白色苔膜样物附着。3 .丙型病毒性肝炎肝硬化依据丙肝抗体IgG阳性。4 .2型糖尿病 患者目前应用胰岛素控制血糖。鉴别诊断：1 .功能性消化不良 指有消化不良病症而无溃疡及其他器质性疾病者，多见于年轻女性, 主要表现为餐后上腹部饱胀、暧气、反酸、恶心和食欲减退，有时酷似消化性溃疡，胃镜示 溃疡，故该患者不考虑。2 .胃泌素瘤 是胰腺非B细胞瘤分泌大量胃泌素所致。肿瘤往往很小，生长缓慢，半 数为恶性。大量胃泌素可刺激壁细胞增生，分泌大量胃酸，使上消化道经常处于高酸环境， 导致胃、十二指肠球部和不典型部位发生多发性溃疡，易并发出血、穿孔。该患者胃镜提示 不考虑此病。诊疗计划：1 .内科护理常规，二级护理。2 .完善血常规，尿沉渣，便常规及潜血，肝功，肾功，血小板功能，上腹部CT等检查。3 .给予xxxx治疗。4 .请上级医师进一步指导治疗。