基于Kakwani指数的内蒙古自治区基层卫生资源配置公平性分析.pdf

江苏卫生事业管理第34卷第8期2023年8月基于Kakwani指数的内蒙古自治区基层卫生资源配置公平性分析胡嘉靖*（内蒙古医科大学卫生管理学院，内蒙古呼和浩特010100）摘要 目的：分析内蒙古自治区基层卫生资源配置的公平性，为推动基层卫生事业改革和发展提供依据和建议。方法：采用描述性分析方法、集中指数和Kakwani指数，从绝对公平性和相对公平性两个角度评价内蒙古自治区基层卫生资源配置公平性。结果：2018-2021年，内蒙古基层卫生资源中，每万人基层卫生机构数由9.68个增加到9.78个，每千人执业（助理）医师数由1.06人增加到1.29人，每千人注册护士数 由0.58人增加到0.75人，每千人床位数由1.16张减少到1.13张。内蒙古各类基层卫生资源的集中指数均为负数，且绝对值有所增加，说明基层卫生资源存在倾向经济水平较差地区的不公平。Kakwani指数均为负数，说明经济较差地区所获得的基层卫生资源较多。结论：内蒙古基层卫生资源配置总量不足；基层卫生资源配置绝对公平性有待改善；基层卫生资源配置的相对公平性较好。关键词 基层卫生资源；公平性；集中指数；Kakwani指数中图分类号 R197.3文献标志码 A文章编号 1005-7803（2023）08-1026-05Analysis on Equity of Primary Health Resources Allocation in Inner Mongolia Based onKakwani IndexHU Jiajing*（College of Health Management，Inner Mongolia University，Hohhot，Inner Mongolia 010100）Abstract Objective：To examine the equity of health resource distribution in the Inner Mongolia and furnish evidence-based recommendations to advance the primary healthcare reform and development.Methods：This study employs descriptive analysis，concentration index，and Kakwani index to assess the equity of primary healthcare resource allocation in the Inner Mongolia Specifically，it examines the allocation of resources from both an absolute equity perspective and a relative equity perspective.Results：Among the primary health resources in Inner Mongolia between 2018 and 2021，the number of primary healthcare institutions per 10，000 individualsincreased from 9.68 to 9.78，the number of practicing and assistant doctors per 1，000 individuals increased from 1.06 to 1.29，the number of registered nurses per 1，000 individuals increased from 0.58 to 0.75，and the number of beds per 1，000 individualsdecreasedfrom 1.16 to 1.13 in Inner Mongolia.The concentration index of primary healthcare resources in Inner Mongolia is negative，with an increased absolute value indicating a higher degree of unequity in economically disadvantaged areas.The Kakwani indices are negativefor all types of primary healthcare resources，indicating that economically disadvantaged areas have relatively more access to primaryhealthcare resources.Conclusion：The total amount of primary healthcare resources in Inner Mongolia is inadequate.Thus，there is aneed to enhance the absolute equity of healthcare resource allocation at the grass-roots level.The allocation of health resources at thegrass-roots level is comparatively equity.Key words Primary Healthcare Resources；Equity；Concentration Index；Kakwani Index基金项目：内蒙古自然科学基金青年项目（2022QN07001）；内蒙古健康政策研究项目（HP2022006）；内蒙古自治区高等学校科学研究项目（NJSY21607）通讯作者：Email：1026党的二十大报告提出要把保障人民健康放在优先发展的战略位置。卫生资源是推进健康中国建设、提高人民健康水平的基本条件和基本保障。卫生资源配置公平性直接影响到“人人享有基本医疗卫生服务”目标的实现，科学合理配置卫生资源可以有效促进卫生服务利用的有效性1。基层卫生服务机构作为最靠近人民群众的医疗卫生服务机构，是我国基本医疗卫生服务和基本公共卫生服务体系的“网底”，在分级诊疗不断推进的背景下，在卫生服务体系中承担着健康守门人的角色。随着“新医改”的深入推进，我国已经基本形成了以社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室为主，门诊部、诊所、护理站为补充的多方位的基层卫生服务体系。内蒙古自治区作为祖国北疆的民族聚居地，幅员辽阔，人口分布稀疏，与东部地区相比，大型公立医院覆盖面较小。在新冠肺炎疫情期间，基层卫生机构成为疫情防控工作中的重要力量，进一步凸显出基层卫生机构的重要性。本研究将运用集中指数和Kakwani指数分别测度内蒙古基层卫生资源配置的公平性，为进一步优化资源配置的政策提供参考和建议。1资料来源与方法1.1资料来源本研究中内蒙古自治区及各盟市基层卫生资源数据来自2019-2022年 内蒙古卫生健康统计年鉴 中的相关数据，各盟市的地区生产总值、人口规模来源于内蒙古统计综合数据平台。1.2研究方法使用Excel2016软件建立数据库并进行数据整理，使用Stata15.0软件进行数据分析。采用集中指数测度内蒙古各盟市基层卫生资源配置的绝对公平性，采用Kakwani指数进一步分析其相对公平性。1.2.1集中指数。集中指数可以从总体上测量与经济水平相关的卫生资源配置的公平性。与测量收入公平性常见的基尼系数相似，集中指数与集中曲线同样由洛伦兹曲线发展而来。集中曲线绘制时X轴代表按人均GDP排序后各盟市的人口累计占比，Y轴为相应卫生资源的累计占比。集中指数CI的计算公式如下：CI=1-12i=1n()xi-xi-1()yi+yi-1其中，n 为 12 个盟市，xi为第 i 个地区按人均GDP排序后的人口累计百分比，yi是第i个地区基层卫生资源的累计百分比，x0=0，y0=0。集中指数CI的取值为-1，1，取值为0说明绝对公平，绝对值为1说明绝对不公平；当CI为负值时说明较多的基层卫生资源倾向于经济水平低的地区，为正值时，说明较多的基层卫生资源倾向于经济水平高的地区2。1.2.2Kakwani指数。Kakwani指数于1976年被提出，先后被用于计算税收累进程度和政府医疗补助相对公平程度 3。在经济学中，Kakwani指数对一个群组内的相对剥夺进行测度，即群组内一部分对象获得更多资源导致另一部分对象的资源被剥夺。在本研究中，Kakwani指数的直观意义在于从基层卫生资源的集中程度中扣除收入本身的集中程度之后的那部分是否平等。使用各盟市人均GDP对收入基尼系数进行计算，使用前文介绍的集中指数减去基尼系数，获得的差值即为Kakwani指数，其取值为-2，1，当Kakwani指数为0时，说明各盟市间的受益程度是均等的，若大于0，说明经济水平高的盟市受益程度高，若小于0，表明经济水平差的盟市受益程度高。2结果2.1基层卫生资源配置情况全自治区 2018-2021 年每万人基层卫生机构数、每千人执业（助理）医师数、每千人注册护士数均有所增加，分别从9.68上升到9.78、从1.06上升到1.29、从0.58上升到0.75；每千人床位数有所下降，从1.16下降到1.13。2018-2021年，每万人基层卫生机构数、每千人执业（助理）医师数、每千人注册护士数均为锡林郭勒最高；每千人床位数为赤峰市最高（见表1）。分区域看，东部的各项卫生资源均高于中部和西部，西部区均为最低（见表2）。2.2基层卫生资源配置绝对公平性分析2018-2021年，内蒙古基层卫生资源的集中指数均小于0，说明基层医疗卫生资源配置倾向于经济水平低的地区。各类基层卫生资源集中指数的绝对值整体处于上升的趋势，说明卫生资源配置处于不断倾向于贫穷地区的不公平。其中床位集中指数的绝对值在 2019-2021 年间由 0.1916 下降到0.1655，说明近三年来，基层床位资源的配置在降低对于贫穷地区的倾斜（见表3）。胡嘉靖.基于Kakwani指数的内蒙古自治区基层卫生资源配置公平性分析第34卷第8期2023年8月1027江苏卫生事业管理第34卷第8期2023年8月2.3基层卫生资源配置相对公平性分析总体上看，内蒙古基层卫生资源的Kakwani指数均小于0，说明在扣除经济水平本身的集中程度后，基层卫生资源配置整体上是公平的，主要倾向于人均GDP较低的盟市。基层卫生机构、执业（助理）医师和注册护士的Kakwani指数绝对值在逐年增加，即相对公平性越来越好，基层卫生资源的配置在一定程度上缩小了社会贫富差距，对贫困地区居民有利，在不同经济状况人群间的纵向公平趋势显著。尽管基层床位数的Kakwani指数绝对值整体上是增加的，但在近三年却是下降的，说明基层床位的纵向相对公平在降低（见表4）。表1内蒙古自治区2018-2021年基层卫生资源配置情况全自治区呼和浩特包头乌海赤峰通辽鄂尔多斯呼伦贝尔巴彦淖尔乌兰察布兴安盟锡林郭勒阿拉善基层卫生机构数（个/万人）20219.7815.764.750.9725.9618.4210.485.3314.757.4228.9550.291.4520209.6615.314.520.9925.6518.7210.385.3914.747.1629.8748.881.4020199.6714.744.490.9727.0219.5610.085.0914.367.3129.9647.891.4120189.6814.044.350.9227.6019.8110.245.2414.427.4030.3547.971.39执业（助理）医师（人/千人）20211.292.620.930.163.361.591.610.962.060.593.445.710.1920201.222.430.850.163.271.471.500.921.910.623.475.600.1820191.172.320.780.163.321.451.360.871.840.603.215.360.1820181.062.050.700.152.871.301.350.831.760.523.024.960.16注册护士（人/千人）20210.751.840.750.161.510.630.920.701.130.272.012.610.1020200.681.580.680.151.380.610.790.651.060.281.822.460.0920190.631.420.60.141.300.560.690.611.010.261.582.670.0820180.581.250.520.141.250.570.680.560.980.251.462.520.08床位数（张/千人）20211.131.150.670.033.572.131.010.722.930.593.282.500.0920201.111.160.680.053.742.041.020.662.580.603.392.360.0920191.131.370.700.063.872.031.120.662.490.633.482.440.0920181.161.480.670.063.932.181.130.632.510.683.682.440.09表2按区域划分的内蒙古自治区2018-2021年基层卫生资源配置情况东部中部西部基层卫生机构数（个/万人）202115.3512.674.90202015.3512.284.81201915.5912.134.73201815.7611.984.7执业（助理）医师（人/千人）20211.851.560.8020201.771.50.7420191.721.440.6920181.541.280.65注册护士（人/千人）20210.950.930.5420200.880.830.4920190.810.780.4420180.770.710.41床位数（张/千人）20211.940.890.6620201.920.890.6420191.930.980.6620181.971.040.65注：按照常见的区域划分方式，东部包括赤峰、通辽、兴安盟、呼伦贝尔，中部包括呼和浩特、乌兰察布、锡林郭勒，西部包括包头、鄂尔多斯、乌海、巴彦淖尔和阿拉善。表3内蒙古自治区基层卫生资源的集中指数及其变化2021年2020年2019年2018年基层卫生机构-0.196 0-0.192 4-0.185 8-0.149 5执业（助理）医师-0.252 4-0.248 1-0.238 5-0.198 6注册护士-0.252 9-0.244 4-0.230 5-0.180 9床位-0.165 5-0.176 7-0.191 6-0.134 6表4内蒙古自治区基层卫生资源的Kakwani指数及其变化2021年2020年2019年2018年基层卫生机构-0.464 3-0.456 5-0.439 6-0.432 0执业（助理）医师-0.520 6-0.512 2-0.492 3-0.481 1注册护士-0.521 2-0.508 5-0.484 3-0.463 4床位-0.433 8-0.440 8-0.445 3-0.417 110283讨论与建议3.1基层卫生资源配置总量不足随着内蒙古经济社会高速发展，政府和社会对于卫生事业的投入不断增长，尤其是新冠肺炎疫情流行以来，基层卫生机构受到了更多关注。内蒙古基层医疗卫生机构床位数、卫生技术人员规模不断扩大，在落实分级诊疗政策、提升居民就医可及性方面取得了一定进步，但内蒙古各盟市的基层卫生资源仍然存在总量上的不足。根据 2022年中国卫生健康统计年鉴 发布的数据，我国每万人基层卫生机构数量、千人执业（助理）医师、千人注册护士、千人基层床位数分别为 6.92 个、1.14 人、0.81 人、1.20张。内蒙古的基层卫生技术人员、注册护士和床位数均不及全国平均水平。全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020）中要求2020年每万人基层医疗卫生机构数量达到12个、每千人基层医疗卫生机构床位数达到1.2张、每千人基层卫生人员数达到3.5人以上，而到2021年，内蒙古相应的数据仅为9.78个、3.29人、1.13张，甚至未达到“十三五”时期的规划目标。内蒙古基层卫生资源不足，一方面是由于内蒙古西部诸如阿拉善盟、鄂尔多斯市等地区人口分布十分稀疏，基层卫生基础建设困难，存在投入产出不相符的问题；另一方面，“十二五”以来按照政策要求在每个苏木乡镇和嘎查村开展了卫生院（站）、乡镇卫生院和村卫生室的建设行动，取得了一定成效，但基层卫生机构的工作环境较差，职业晋升空间小，导致基层卫生机构难以留住人才。因此，在人口分布十分稀疏的地区，卫生行政部门应采取合理的测量方法，结合人口和地理因素制定指导意见，促进基层卫生事业发展4。此外，通过医联体、医共体的建设，引导卫生人才下沉，开辟和完善基层卫生人才晋升通道，从物质与精神上加强对基层卫生人员的激励5，让基层卫生人才“下得去、留得住”。3.2基层卫生资源配置绝对公平性有待改善分析结果显示，内蒙古东中西区域间的人均基层卫生资源差异较大，如东部区域的卫生人力资源和床位数可以达到西部区域的两倍左右。公平性分析结果显示，2018-2021年基层卫生资源的集中指数绝对值有一定上升，即不公平性有所增加，与同类研究相比内蒙古基层卫生资源的不公平性更高6，7。该现象可能是由以下原因导致，一方面内蒙古作为北部边疆，人口吸引力有限，六普以来人口增长有限，其中多数经济水平较差盟市青壮年人口流出严重导致老龄化程度大幅上升，如乌兰察布2020年65岁以上老年人口占比超过20%，老年人作为慢性病的高发群体对基层医疗卫生服务的需求较高，因此需要供给更多卫生资源，数据同样显示2018-2021年经济水平较差盟市的基层卫生资源增长率相对更高；另一方面，以呼和浩特、鄂尔多斯为代表的经济发展较好的地区，近年来作为区域医疗中心在三级医院建设上不断投入，对基层医疗卫生服务的需求和供给端均造成一定冲击，具体表现在这几个地区的基层医疗卫生资源增量相对较低。集中指数所代表的卫生资源公平性与人口数量变化、老龄化、政府财政投入之间的内在关系和机制有待进一步研究。在此对基层医疗卫生资源在不同地区间的配置和投入提出以下建议：首先，内蒙古西部地区的人均GDP虽然相对更高，但中东部地区的GDP总量相对更多，在更大的经济总量中，更容易由政府通过政策和经济引导增加基层卫生资源；其次，内蒙古中西部地区的大型公立医院分布更为密集，居民可以以相对较低的交通和时间成本到大型公立医院就诊，使得分级诊疗政策推行难度加大，进而使得该部分区域政府对于基层卫生资源投入的关注度下降。因此建议卫生行政部门对内蒙古西部给予更大基层卫生资源投入倾斜，加快区域医疗中心建设8，积极推广“小药箱”工程等适宜广大农牧区的政策9，同时，在大型公立医院密集的地区，加强医联体医共体建设，推进基层首诊制度，提升基层卫生机构对于常见病多发病的诊疗能力。3.3基层卫生资源配置的相对公平性较好研究发现，Kakwani指数全部为负数，说明在扣除经济本身的集中程度后内蒙古基层卫生资源配置倾向于经济较差的地区，经济水平较差地区获取了更多的收益，符合“人人享有基本医疗服务”的政策目标。中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二三五年远景目标的建议提出，要扎实推动共同富裕。基层卫生资源配置作为二次分配的重要手段，可以在一定程度上为实现共同富裕助力。基层卫生机构作为我国健康服务体系中的“守门人”10，可以显著提升经济水平较差地区居民的基本医疗服务可及性。此外，基层卫生胡嘉靖.基于Kakwani指数的内蒙古自治区基层卫生资源配置公平性分析第34卷第8期2023年8月1029江苏卫生事业管理第34卷第8期2023年8月机构在承担基本医疗服务职能外，还作为推进基本公共卫生服务和医疗预防服务的载体，随着人民生活水平和健康意识的提升，各类健康服务的需求被不断释放，进一步凸显了基层卫生机构的作用。因此建议重点关注经济水平较差地区的基层卫生资源公平性和可及性，加强健康宣传教育，不断提升人民健康意识11。参考文献1 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