枸橼酸钾治疗肾移植术后原发性高草酸尿症1型1例.pdf

四川医学 年 月第 卷(第 期).:./.枸橼酸钾治疗肾移植术后原发性高草酸尿症 型 例颜 森吕 骥冉 清(.电子科技大学四川 成都 .四川省人民医院器官移植中心四川 成都)临床资料患者女 岁因“发现血肌酐升高 年持续腹膜透析治疗 个月”于 年 月 日入院 患者 年前于外院体检发现血肌酐升高约/后复查血肌酐进行性升高行右股静脉置管透析治疗个月及腹膜透析治疗 个月(每日 次)透析过程中尿量逐渐减少入院时尿量约 /既往“乙肝”病史 年肝功能尚可行剖宫产术 次反复发作双肾结石行多次手术治疗(体外冲击波碎石、经尿道输尿管镜碎石取石术)余无特殊 入 院 查 体:次/次/意识清楚查体合作发育正常营养中等体型中等皮肤色泽正常无淤点淤斑皮肤巩膜未见黄染浅表淋巴结未扪及肿大 颜面部无水肿口唇无发绀 心、肺、腹查体无异常 腹部腹膜透析管固定在位 术前检查:泌尿系统彩超示双肾实质回声增强皮髓质分界不清双肾积水伴双肾多发结石 腹部计算机断层扫描()示:双肾萎缩双肾多发结石双肾实质钙化(见图)肝功能 肾功能:肌酐 /血钙 /供体为患者母亲术前发射型计算机断层扫描仪()检查:双肾血流灌注未见异常双肾小球 滤 过 功 能 正 常(/)双肾实质形态、大小无异常 余检查无异常 排除手术禁忌证后术前予以巴利息单抗 诱导治疗后于 年 月 日行同种异体肾移植术手术顺利 术后予以麦考酚钠 他克莫司 泼尼松三联抗排斥常规预防感染、改善循环、补液治疗 术后第 天再次予以巴利息单抗 诱导治疗 患者术后血肌酐持续下降术后第 天降至 /术后第 天出现肌酐上升最高达 通信作者:.():.:.():.孙秀利李亚波缑良芝等.宫腹腔镜检查在不孕女性疑似生殖器结核的应用价值 .结核与肺部疾病杂志():.刘远慧王军梅刘东升等.超声在子宫内膜结核诊断中的应用价值.中华医学超声杂志(电子版)():.:.():.:.:.():.():.岳英漆沄黄婷婷等.例 后妊娠并发活动性结核患者的临床特点.生殖医学杂志():.马晓玲袁月李宏睿等.例体外受精胚胎移植术后妊娠并发结核临床分析.现代妇产科进展():.(收稿时间:)四川医学 年 月第 卷(第 期)./尿 术后第 天复查移植肾彩超检查:血流阻力正常移植肾集合区分离移植肾尿盐结晶 连续 次复查移植肾 平扫显示移植肾逐渐出现结晶样沉淀并聚集于输尿管支架管周围(见图)结合影像学表现及患者既往多次多发双肾结石病史考虑患者原发病可能为原发性高草酸尿症遂行外周血基因检测结果回示 基因在外显子 号和外显子 号分别出现.:.和.:.杂合突变根据 数据库突变具有致病性确诊为原发性高草酸尿症 型()予以枸橼酸钾 /()治疗维持尿 患者肌酐波动后逐步稳定在 /(见图、)复查移植肾彩超示尿盐结晶消失(见图)随后出院 出院多次复查血肌酐维持在/遂继续碱化尿液治疗术后 个月复查晨尿草酸/肌酐 /(正常值 /)患者随访至今术后 年移植肾功能稳定血肌酐波动在 /多次复查移植肾彩超无结晶或结石征象图 术前影像学检查图 术后连续移植肾 复查图 血肌酐变化趋势图 尿 值变化趋势图 碱化尿液治疗前后移植肾超声对比左图可见高回声结晶征象右图无异常高回声征象 讨 论原发性高草酸尿症()是一种罕见的代谢性遗传病根据患者体内不同酶体的缺陷可分为、和 其中 是原发性高草酸尿症中最多见、最严重的一种多数患者最终进展到终末期肾病()它是由于编码丙氨酸 乙醛酸氨基转移酶()的 基因在特定位点上发生突变从而导致特异性存在于肝脏中的 活性不同程度降低或完全丧失催化乙醛酸转化为甘氨酸过程受到抑制使乙醛酸在乳酸脱氢酶()的作用下氧化为草酸增加而肾脏是排除草酸的主要器官因此出现高草酸尿 长期高草酸负担使患者肾小球滤过率逐渐下降肾脏内草酸排泄不能维持在正常水平(/)时便会造成系统性草酸盐沉着 目前已被报道的突变位点有 个包括点突变、错义突变、四川医学 年 月第 卷(第 期).无义突变和剪切突变可以使 错误定位于线粒体失活、聚集并加速降解、催化活性丧失及合成障碍据估计欧洲 的发病率为每百万人 例初次发病的中位年龄为 岁从新生儿早期到 岁均有发病报道 新生儿的发病率约为每十万人 例 在美国、英国和日本登记的儿童 人群中 估计占 近亲结婚多的种群和地中海国家中 发病率较高过去的研究表明 的科威特儿童和 的突尼斯 儿童患有 而我国目前尚缺乏对 的流行病学分析报告 具有广泛的临床异质性不同患者有不同的疾病表现及进展情况根据发病年龄可分为婴儿型(岁)其中婴儿型进展迅速预后最差 发现时已开始透析治疗合并多种并发症而迟发型进展慢预后最好并发症少几乎均以反复发作肾结石为主要表现 肾钙质沉着症则是 的特征性表现也是造成肾功能损害的主要原因 当 低于 /()时草酸盐便逐渐在骨、视网膜、心肌、动脉壁和神经等组织中出现系统性沉积出现骨折、畸形、视力下降、心肌病等症状 目前的观点认为一旦出现 前驱症状特别是伴有肾功能异常或有家族史的患者在排除继发性高草酸尿症如胃肠道疾病、肠道菌群失调等疾病后应尽快开展针对性的检查 实验室检查:尿草酸、乙醇酸浓度血浆草酸盐浓度随机尿草酸/肌酐值等 影像学检查:超声、线扫描、眼底镜检查等 组织活检:肝脏 催化和免疫活性检测组织活检查见草酸盐结晶 基因检测 结石成分分析:表面颜色较浅的一水草酸钙结石为 患者的特征性表现 诊断的金标准是肝脏 活性检测但已逐渐被基因检测取代只有在基因检测未提示 的情况下才会行肝脏活检目前肝肾同期联合移植和肝肾序贯移植被认为是 已进展至 患者的决定性治疗方式其他还包括肾移植和超前肝移植 非器官移植治疗则主要是缓解体内的草酸盐负担和减轻临床症状包括水化、碱化尿液增加草酸排泄口服维生素(只有约 的 患者维生素 治疗敏感)高通量强化透析及在泌尿系结石出现梗阻、感染等症状时行经皮肾镜或输尿管镜碎石术等 而新兴的治疗方案也在加快发展中如 类药物基因治疗、微生态疗法等 药物 治疗 的 期临床试验 证明实验组与安慰剂组相比可显著降低 患者尿草酸浓度并于 年底获得 和 批准作为 的治疗药物 虽然肝肾同期联合移植和肝肾序贯移植是目前唯一治愈 的办法但在维生素 敏感性 患者中如 和 突变基因型的患者肾移植联合保守治疗和维生素 仍是较好的选择 本例患者为移植后确诊 其 突变位点未见于维生素 敏感 中报道同时患者为迟发型 提示患者病情进展缓慢因此我们在患者肾移植术后原发病复发时首先考虑药物保守治疗文献报道枸橼酸钾能有效抑制 患者尿液中草酸盐结晶的形成 同时在非 肾结石患者中枸橼酸盐可以有效减少草酸钙结石患者术后结石复发率减少肾脏内草酸盐结晶的形成因此该患者在术后出现血肌酐升高、移植肾彩超提示尿盐结晶考虑 复发所致后我们首先考虑保守行枸橼酸钾碱化尿液治疗 而目前文献没有具体尿 值标准我们发现在该患者中维持尿液 值 以上可有效预防尿液草酸钙盐结晶形成稳定肾功能 有报道显示肾移植术后诊断 的患者予以保守治疗或联合维生素 治疗多数患者还是面临术后短期内移植肾丢失最终再次行透析治疗的情况仅少部分患者移植肾功能可保留较长时间但也会逐渐发生移植肾功能的减退 而本例患者自碱化尿液治疗以来定期复查移植肾彩超未见结晶形成未发现系统性草酸沉着相关症状及影像学证据 鉴于患者碱化尿液治疗具有极好的效果我们没有进一步探究患者的维生素 敏感性 而单纯碱化尿液治疗的良好效果可能提示该患者突变位点可以用于预测该基因型 对碱化尿液治疗有较好的敏感性提示此类患者(基因在外显子 号和外显子 号分别出现.:.和.:.杂合突变)四川医学 年 月第 卷(第 期).早期应用碱化尿液治疗可能避免疾病进展至 此外对于有该基因突变位点的患者其对维生素 治疗敏感性也值得进一步探讨 对于该患者我们还会继续随访以观察目前治疗方案的效果综上所述 是一个罕见的代谢性遗传性疾病其广泛的临床异质性使临床医生出现误诊和漏诊的概率增大许多患者因此错过最佳治疗窗口病情持续发展最终导致 而 患者行肾移植后才确诊原发病为 的情况下大部分会早期出现移植肾失功所以早期识别并诊断 早期开展治疗就显得至关重要临床医生需要了解该疾病的表现及诊断了解不同临床类型患者的治疗手段在任何不明原因 患者中均应考虑 的可能性 虽然除了器官移植外目前尚无确切的有效的根治性办法但针对 的治疗在不断发展已经可以有效延缓疾病进展和改善患者预后提高患者生存率 希望未来针对 的治疗可以更上一个台阶让目前还处于试验阶段的方法早日投入临床使用为患者提供伤害更小效果更好的治疗方法参考文献:.():.:.():.():.:.():.:.:.:.():.:.():.:.():.():.:.():.:.():.():.:.():.:.:.():.:.():.(收稿时间:)