输血申请单.doc

临 床 输 血 申 请 单预定输血日期： 年 月 日受血者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 科别： 床号： 临床诊断： 输血目的： 输血指征： 既往输血史： 有 无 （选用请打） 妇女既往妊娠及分娩史：孕 产 受血者属地： 本市 本市以外地区 （选用请打） 签署输血同意书： 是 否 （未签原因： ）预定输血成分： 预定输血量： 输血性质： 紧急 常规 备用待通知 术中备用 （选用请打）受血者输血前实验室检测：ABO血型： Rh： 血红蛋白： g/LHCT： % 血小板： 109/L ALT： U/L HbsAg： Anti-HCV: Anti-HIV1/2： 梅毒： 申请医生签字： 主治医师审核签字： 申请日期： 年 月 日 时 分（备注：请医师逐项认真准确填写、请于输血日前送输血科/血库）