二级综合医院评审细则解读护理部分名师优质课获奖市赛课一等奖课件.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,本幻灯片资料仅供参考，不能作为科学依据，如有不当之处，请参考专业资料。,二级综合医院评审细则解读（护理部分）,第1页,检验主要方式,传统检验方法,访谈法,追踪法（个案追踪法、系统追踪法）,相结合,第2页,重点：,1,、经过看排班,是不是扁平化包病人？,是不是责任到护士？,2,、经过问询病人,是不是护理到位？,是不是护士做护理工作？,第3页,重点：,3,、经过了解责任护士,对病人病情掌握,查看护理质量怎么样？,4,、经过护士长和护士,了解医院护理管理怎样？,第4页,5,、经过与科主任医生访谈,了解护理质量是否提升？,护士是否观察病情改变？,护士能力水平,是否能到达临床需要？,他们放心不放心？,第5页,护理检验内容及方法,一、护理组检验人员及分工安排,1,、护理组共二人检验，检验时间为二天半。,2,、检验范围：内科系统、外科系统、手术室、重症医学科、消毒供给中心、儿科、小儿重症监护室、护理部、院办、人事处、计财处、后勤物资供给,第6页,护理检验内容及方法,3、二人分工：,甲：内科系统随机两个科或儿科、重症医学科、小儿重症监护室;,乙：外科系统随机两个科、手术室、麻醉复苏室；消毒供给中心；,依据追踪情况到院办公室、人事处、护理部、计财处、后勤部门，能够三基及法律法规考试。,第7页,护理检验内容及方法,时间安排,1,、第一天早晨：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙检验内外各一个科；,2,、第一天下午和第二天早晨：二个人分头检验，完成其它各科室检验追踪检验；,3,、第二天下午：查对必备技术指标达标情况和相关统计指标；,4,、第三天早晨，补缺补差，按照标准全部检验完全部项目；,4,、第三天下午：集中汇报检验情况，并进行评分，撰写检验总结。,第8页,检验内容及方法,第五章 护理管理与质量连续改进,第一节、确立护理管理组织体系,10,项,第二节、护理人力资源管理,13,项,第三节、临床护理质量管理与改进,13,，关键项目,1,项,第四节、护理安全管理,10,项,第五节、特殊护理单元质量管理与监测,12,项,第9页,护理评价涵盖章节,涵盖了第五章护理管理59款,其它章节有79款与护士亲密相关，尤其是第三章安全管理、患者身份识别、手术核查、跌倒、坠床、圧疮、药事管理和输血管理，专科中急诊、门诊等护士知识技能等,第四章 第九节、重症医学科管理与连续改进危重症患者及管理,第10页,护理部,7,项,（一）实施护理人员分级管理，落实责任制,1.,有护士分级管理制度、岗位说明书与岗位职责相符,2.,有统一管理护理人员定时考评管理档案,3.,按照目标管理对护士长、科护士长实施年度考评。（开放床位,300,张，执行三级护理管理组织体系。,（二）实施护理目标管理责任制,对科室护理管理目标、护理质量监管有定时检验、评价、分析、反馈，有整改办法,第11页,（三）制度、流程、操作规范、护理常规,1.,有护理常规、操作规程等,2.,有各项护理规章制度及工作流程,3.,能提供表达适时修订并有修订标识护理制度,4.,定时开展护理管理制度培训，有培训统计,第12页,（四）护理安全,1.有安全管理制度、流程、规范和预案,2.有压疮、跌倒/坠床、脱管统计指标,3.有主动汇报不良事件与缺点制度与激励机制机制；有分析及改进机制,4.有紧急意外情况应急预案和处理流程,5.开展培训/演练，有培训统计,第13页,（五）护士人力,1.,有护理单元护理人员人力配置依据,2.,有紧急护理人力资源调配要求，有执行方案,3.,依据收住患者特点、护理等级百分比、床位使用率，合理调配人力资源,（六）护士培训,1.,有护理人员在职继续教育培训和考评,2.,落实专科护理培训要求，培养专科护理人才,第14页,（七）护士长 科护士长管理,护理部政策、计划知晓并能落实,依据分级护理标准和要求，实施护理办法，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。,依据各专业特点，有细化、量化优质护理服务目标和落实办法,常规、规范制订、关键制度执行、护理质量有督察、反馈、提升人员与培训,绩效考评公平，护士满意,第15页,5.1.1,院领导推行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作支持，详细办法落实到位。,5.5.1.1,有在院长（或副院长）领导下护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理,【,】,1,有在院长（或副院长）领导下护理组织管理体系，定时,（每季度）,专题研究护理管理工作，实施目标管理。（查阅医院文件、办公会统计、院长查房统计）,2.,按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，,岗位职责明确,。,【,】,符合“,C”,，并落实岗位职责和管理目标，,对各层次护理管理者有考评。,【,】,符合“,B”,，并护理管理体系有效运行。,确立护理管理组织体系,第16页,5,1.1,2,医院有护理工作中长久规划、年度计划和年度总结。（发展规划表达护理）,【,】,1,有护理工作年度计划，与医院总体规划和护剪发展方向一致。,2,相关人员知晓计划主要内容。,【,】,符合“,C”,，,并有办法保障落实护理工作中长久规划，有效执行年度计划并有总结。,【,】,符合“,B”,，并有对规划和计划落实情况追踪分析，连续改进护理工作。,第17页,5.1,2,执行二级（医院,-,科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照,护士条例,要求，实施护理管理工作。,5,1,2,1,执行二级（护理部,-,护士长）护理管理组织体系,。,【,】,有建立护理垂直管理体系工作方案，逐步实施二级（医院,-,科室）护理管理。,【,】,符合“,C”,，并二级（护理部,-,护士长）护理管理组织体系完善，有效运行。,【,】,符合“,B”,，并与相关科室及职能部门有联席会议或其它协调机制。（最少每六个月一次）,对开放床位,300,张医院，应执行三级（护理部,-,科护士长,-,护士长）护理管理组织体系。,第18页,5.1,2,2,按照,护士条例,要求，实施护理管理工作。,【,】,1,按照,护士条例,要求，制订相关制度，实施护理管理工作。,2,依法执行护理人员准入管理。,【,】,符合“,C”,，并主管部门对,护士条例,执行及制度落实情况有监督检验,【,】,符合“,B”,，并对落实情况进行追踪与成效评价，有连续改进。,第19页,5.1.3,建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全方面、全程、专业、人性化护理服务。,5.1.3,1,建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。,【,】,1,实施护理人员分级管理，（依据护士学历、年资、职称、能力将护士分为,N0-N4,级，由身份管理转向岗位管理）,制订与落实护理岗位职责。,2,护理人员知晓本部门、本岗位职责要求。,3,有统一管理护理人员分级管理档案。,【,】,符合“,C”,，并,1,护理工作规范并有效执行。,2,科室能定时自查、分析、整改。,3,主管部门推行监管职责，有定时监管检验结果反馈和整改意见。,【,】,符合“,B”,，并分级管理落实有效，护理工作连续改进有成效。,第20页,5.1.4,实施护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有对应监督与协调机制。,5,1.4,1,实施护理目标管理责任制、岗位职责明确。,【,】,1,有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。,2,相关人员知晓上述内容并推行职责。,【,】,符合“,C”,，并,1,护士长负责落实本病区护理管理目标及并按标准实施护理理管理。,2,主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定时检验、评价、分析、反馈，有整改办法。,【,】,符合“,B”,，,并对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有连续改进。（看实例）,第21页,5.1,4,2,落实护理常规、操作规程等，有对应监督与协调机制。,【,】,1,有护理常规和操作规范并及时修订。（,修订了哪些？）,2,对护理关键制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度,）（重点看落实）,和岗位职责有培训、考评。,3,相关护理人员掌握上述内容并执行。,【,】,符合“,C”,，并,1,护理单元对护理常规、操作规程、护理关键制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。,2,主管部门推行监管职责，有定时检验、分析、反馈，有改进办法。,【,】,符合“,B”,，并护理常规、操作规程、护理关键制度落实到位，连续改进有成效。,第22页,5.1,4,3,护理单元有专科护理常规，含有专业性、适用性。,【,】,1,各护理单元有能表达,专业性,和,适用性,专科护理常规。,2,护理人员掌握本专业专科护理常规并执行,【,】,符合“,C”,，并在实施专科护理常规过程中，定时补充、修改与完善。,【,】,符合“,B”,，并,1,专科护理落实好。,2,对开展新项目、新技术有对应专科护理常规补充和完善。,第23页,5.1,4,4,能提供,表达适时修订并有修订标识,护理制度，修订部分均恪守相关法律、法规和规章。,【,】,1,有修订制度、职责、常规等相关文件要求与程序,2,修订后文件，有试行,修改,同意,培训,执行程序。并有修订标识。,（有实例，有依据）,【,】,符合“,C”,，并,1,相关护理管理人员知晓修订要求与程序。,2,护理人员知晓修订后相关制度。,【,】,符合“,B”,，并对修订后制度执行情况有追踪与评价，连续改进有成效。,第24页,护理人力资源管理,5.1,4,5,定时开展护理管理制度培训，有培训统计。,【,】,1,有护理管理制度培训计划并落实。,2,护理人员掌握相关,护理管理制度,。,【“B”】,符合“,C”,，并主管部门对培训落实情况有检验和督促。,【,】,符合“,B”,，并对培训后效果情况，有追踪与评价，有连续改进。,第25页,5.2,1,有护理人员管理要求、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准,5.2,1,1,有护士管理要求，对各项护理工作有统一、明确岗位职责和工作标准，同工同酬。,【,】,1,有适合医院实际情况,护理人员管理要求、岗位职责和工作标准。,2,相关人员知晓本部门、本岗位人员资质与履职要求。,【,】,符合“”，并,1,各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准要求。,2,主管部门定时对护理人员管理工作进行定时检验，评价、分析，对存在问题，及时反馈，并提整改提议。,【,】,符合“”，并对护理人员管理工作有追踪和评价，连续改进有成效。,第26页,5.2,1,2,对各级护理人员资质进行严格审核。,【,】,1,有各级护理人员,资质审核,要求与程序，并执行。,2,相关人员知晓资质审核要求与履职要求。,【,】,符合“”，并,1,相关人员符合相关执业资质要求。,2.,主管部门监管并执行。,【,】,符合“”，并对护理人员资质审核管理中存在问题与缺点，有追踪和评价，连续改进有成效。,第27页,5.2,1,3,有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬相关制度要求和详细执行方案，并有执行统计。（人事科）,【,】,1,有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求。,2,有薪酬相关制度、要求和详细执行方案。,3,聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。,【,】,符合“”，并,1,有相关职能部门,(,人事部,、护理部,),及用人科室共同管理用人机制,2,聘用护理人员符合相关聘用要求。,【,】,符合“”，并聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。,第28页,抽查前最少12个月医院护士工资、奖金情况,抽查2位聘用护士聘约及同级同岗护士薪酬发放情况,查护士岗位说明书,第29页,5.2,1,4,有全院护理人员人员名册、薪酬、享受福利待遇、参加社会保险等信息，,落实同工同酬。,【,】,1,有保障护理人员实施,同工同酬,，,并享受相同福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）制度。,2,护理人员每年离职率,10%,。,【,】,符合“”，并落实不一样用工形式护理人员同工同酬、享受同等福利待遇、社会保险等候遇。,【,】,符合“”，并,1,护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。,2,护理人员每年离职率,5%,。,第30页,5.2,1,5,护理人员能够取得与其从事护理工作相适应卫生防护与医疗保健服务。,【,】,有护理人员对应,岗位职业防护（配置化疗药品、放射防护）,制度及医疗保健服务相关要求。,【,】,符合“”，并保障上述制度和要求得到落实。,【,】,符合“”，并对上述制度落实情况有追踪和评价，连续改进有成效。,第31页,5.2,2,护理人力资源配置与医院功效和任务一致，有护理单元护士配置标准，有紧急状态下调配护理人力资源预案。,5.2,2,1,有护理单元护理人员人力配置依据和标准。,【,】1,按照医院规模合理配置护理人员。,2,护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。,3,每位护理人员平均负责病人数,10,人,，并表达护理人员能力与病人危重程度相符标准。,【,】,符合“”，,并每位护理人员平均负责病人数,8,人，并表达护理人员能力与病人危重程度相符标准。,【,】,符合“”，,每位护理人员平均负责病人数,6,并能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。,第32页,5.2,2,2,有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配要求，有执行方案。,【,】,1,各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配要求，有执行方案。,2,相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配要求主要内容与流程。,【,】,符合“”，并,1,在全院成立护理应急队伍，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。,2,对应急人员有培训、考评。,【,】,符合“”，并有紧急情况下,人力资源调配演练,，连续改进。,第33页,护理部对全院护士统一调配,制订人力资源调配方案,建立护理抢救小分队,病区需增加护士,护士长向科护士长提出申请,科护士长在系统内调配，或者向护理部提出申请,护理部调研,增派护士,护理人员调配流程,如春节急诊、,ICU,、呼吸科、突发事件、等急危重症患者增多，增加护士,第34页,5.2,3,以临床护理工作量为基础，依据收住患者特点、护理等级百分比、床位使用率对护理人力资源实施弹性调配,5.2.3,1,依据收住患者特点、护理等级百分比、床位使用率，合理配置人力资源。,【,】1,护理人员人力资源配置与医院功效、任务及规模一致。,临床一线护理人员占护理人员总数,95%,以上。,病房护理人员总数与实际床位比,10,4,。,床护比,12,5,。,手术室手术间与护理人员比,13,。,2,有护理岗位说明书，包含工作任务和任职条件。,3,护理人员专业技术职称聘用符合医院聘用制度要求。,第35页,【】符合“”，并基于护理工作量弹性配置护理人员。,【】符合“”，并,1病房护理人员总数与实际床位比105（床位使用率93%）。平均住院日10天,2病房护理人员总数与实际床位比106（床位使用率96%，平均住院日8天。,3、能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。,第36页,5.2,3,2,对护理人力资源实施弹性调配。,【,】,1,有为实施弹性护理人力资源调配人员贮备。,2,有保障实施弹性人力资源调配实施方案。,【,】,符合“”，并依据收住患者特点、护理等级百分比、床位使用率，在部分科室或部分专业实施弹性人力资源调配。,【,】,符合“”，并,护理人员由护理部门统一调配，效果良好。,第37页,5.2,4,建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素绩效考评制度，并将考评结果与护理人员评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员主动性。,5.2,4,1,建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考评方法与评优、晋升、薪酬挂钩。,【,】,1,有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考评方案。（,向责任护士、夜班护士倾斜）,2,绩效考评方案制订应充分征求护理人员意见。,【,】,符合“”，并,1,绩效考评方案能够经过各种路径方便护理人员查询，知晓率,80%,。,2,绩效考评结果与评优、晋升、薪酬挂钩。,【,】,符合“”，并绩效考评方案能够,表达优劳优得，多劳多得，调动护理人员主动性。,第38页,5.2,5,有护理人员在职继续教育计划、保障办法到位，并有实施统计。,5.2,5,1,有护理人员在职继续教育培训和考评制度。,【,】,1,有护理人员在职继续教育培训与考评制度,2,有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专员负责落实。,3,有开展培训经费、设备设施等资源保障。,【,】,符合“”，并,1,培训与考评结合临床需求，充分表达不一样专业、不一样层次护理人员特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。,2,常规培训经费列入年度预算,。,【,】,符合“”，并制度完善、内容详实，效果显著。,第39页,5.2,5,2,落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。,【,】,1,依据医院功效及需要，培养临床所需专科护理人员、,2,有开展专科护理人员日常训练所需师资、设备设施等资源保障。,3,按照,专科护理领域护士培训纲领,等要求，有本院专科护理人员培训方案和培养计划。（急诊科、,ICU,、手术室、血透室、肿瘤）,【,】,符合“”，并,1,依据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。,2,有培训效果追踪和评价机制。,【,】,符合“”，并,1,有市级以上卫生行政部门同意专科护理人员培训基地。,2,依据评价结果，连续改进培训工作，效果良好。,第40页,5.3,1,依据分级护理标准和要求，实施护理办法，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。,5.3,1,1,依据分级护理标准和要求，实施护理办法，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。,【,】,1,依据,综合医院分级护理指导标准,，制订符合医院实际分级护理制度。,2,护理人员掌握分级护理内容。,3,有护理级别标识，患者护理级别与病情相符。,【,】,符合“”，并,1,科室对分级护理落实情况进行定时检验，对存在问题有改进办法。,2,主管部门对分级护理落实情况进行定时检验，评价、分析，对存在问题，及时反馈，并提整改提议。,【,】,符合“”，并对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有连续改进。,临床护理质量管理与改进,第41页,5.3,2,依据,护士条例,、,综合医院分级护理指导标准,、,临床护理实践指南,等文件要求规范护理行为，优质护理服务落实到位。,5.3.3,1,优质护理服务落实到位,。（重点）,【,】,成立由“一把手”院长组成领导小组。,1,有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。,2,有推进开展优质护理服务保障制度和办法及考评激励机制。,3,有优质护理服务目标和内涵，相关管理人员知晓率,80%,。护理人员知晓率,100%,第42页,【,】,符合“”，并,1,依据各专业特点，有细化、量化优质护理服务目标和落实办法。,2,定时听取患者及医护人员等多方意见和提议，连续改进优质护理服务。,3,考评激励机制表达优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。,4,优质护理服务病房覆盖率,50%,。,【,】,符合“”，并,1,优质护理服务办法落实有效，效果显著。,2,患者与医护人员满意度高。,第43页,5.3.4,临床护理人员护理患者实施责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程基础护理和专业技术服务。,5.3.4.1,实施“以病人为中心”整体护理，为患者提供适宜护理服务,。（重点）,【,】,1,依据“以病人为中心”整体护理工作模式，制订实施方案，表达护士工作中责任制。（,优质护理服务关键：护士承包病人责任制整体护理）,2,依据患者需求制订护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等原因。,第44页,【】符合“”，并,1依据患者个性化护理需求制订护理计划，护理人员掌握相关知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”护理，并能帮助患者及其家眷了解患者病情及护理重点内容。,2科室对落实情况进行定时检验，对存在问题有改进办法。,3主管部门对落实情况进行定时检验，评价、分析，对存在问题，及时反馈，并提整改提议。,【】符合“”，并对各科室落实情况有追踪和成效评价,有连续改进。,第45页,5.3.5,有危重患者护理常规，亲密观察患者生命体征和病情改变，护理办法到位，患者安全办法有效，统计规范。,5.3.5.2,护理人员具备危重患者护理相关知识与操作技能。,【,】,1,护理人员具备技术能力包含：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评定与处理、紧急处置能力等。,2,护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考评合格。,3,有针对,危重患者病情改变风险评定和安全防范办法。,4,护理人员掌握上述相关理论与技能。,第46页,【】符合“”，并,1由具备上述技术能力护理人员对危重患者实施护理。,2主管部门有护理人员培训、训练考评评价机制。,【】符合“”，并依据考评评价情况连续改进危重患者护理工作。,第47页,5.3.5,有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评定和安全防范办法。,【,】,1,有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案,2,有危重患者风险评定、安全护理制度和办法。,3,护理人员知晓并掌握相关制度与流程内容。,【,】,符合“”，并,1,亲密观察危重患者病情改变，有风险评定和安全防范办法。,2,依据专科特点，使用恰当质量监测指标并实施监测。,【,】,符合“”，并主管部门对落实情况进行定时检验，评价、分析，对存在问题，及时反馈，并提整改提议。应用质量监测指标，连续改进危重患者护理质量。,第48页,5.3.6,遵照医嘱为围术期患者提供符合规范术前和术后护理。,5.3.6.1,有围手术期护理常规和处置流程，并有效执行。,【,】,1,有患者围手术期护理常规、评定制度与处置流程。,2,对患者及家眷做好术前、术后解释和教育工作与统计。（,重点看落实）,【,】,符合“”，并,1,执行围手术期护理常规、评定制度与处置流程，有统计。,2,主管部门定时开展围手术期护理评价，改进相关工作,【,】,符合“”，并落实围手术期护理工作，效果良好。,第49页,5.3.7,遵照医嘱为患者提供符合规范治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应,5.3.7,1,执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。,【,】,1,有医嘱查对与处理流程。,2,有查对制度并提供符合相关操作规范护理服务，有统计。,【,】,符合“”，并,1,有观察、了解和处置患者用药与治疗反应制度与流程。,2,护理人员知晓并掌握上述制度与流程内容。,【,】,符合“”，并主管部门对落实情况进行定时检验，评价、分析，对存在问题，及时反馈，并提整改提议，相关统计完整。,第50页,5.3.8,遵照医嘱为患者提供符合规范输血治疗服务,5.3.8,1,遵照医嘱为患者提供符合规范输血治疗服务。,【,】,1,在输血前严格执行,查对,制度，确保准确无误。,2,按照输血技术操作规范进行操作，,观察,统计输血过程,3,有,输血反应处理预案,、汇报、处理制度与流程。,【,】,符合“”，并有临床输血过程质量管理监控及效果评价制度与流程。,【,】,符合“”，并对输血质量管理监控及效果评价，有连续改进。,第51页,5.3.9,保障仪器、设备和抢救物品有效使用。,5.3.9.1,有保障惯用仪器、设备和抢救物品使用制度与流程。,【,】,1,有保障惯用仪器、设备和抢救物品使用制度与流程。,2,护理人员知晓使用制度与操作规程主要内容。,【,】,符合“”，并,1,护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等惯用仪器和抢救设备。,2,对使用中可能出现意外情况有处理预案及办法。,【,】,符合“”，并,1,对各科室落实情况有追踪和成效评价，有连续改进。,2,意外情况处理及办法，全部符合处理预案要求。,第52页,5.3.10,为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。,5.3.10.1,为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。,【,】,1,有符合专业特点心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理人员使用。,2,护理人员知晓主要内容。,3,经过各种方式将上述内容提供给患者。,【,】,符合“”，并,1,对指导内容及时更新。,2,能依据患者需求提供适宜指导内容和方式。,3,对指导效果进行分析评价，有统计。,【,】,符合“”，并指导效果良好。,第53页,5.3.10.1,有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制。（详见本标准第四章第四节,）,5.3.12,按照,病历书写基本规范,书写护理文件，定时质量评价。,5.3.12.1,按照,病历书写基本规范,书写护理文件，定时质量评价。,【,】,1,有护理文件书写标准及质量考评标准。,2,护理统计按照相关要求由相关护理人员审核签字。,3,护理人员知晓并掌握,病历书写基本规范,【,】,符合“”，并主管部门对运行护理文件进行质量评价，有考评统计。,【,】,符合“”，并对护理文书质量有追踪评价和连续改进。,第54页,5.3.13,建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。,5,3,13,1,定时进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。,【,】,1,有定时护理查房、病例讨论制度。,2,有对疑难护理问题进行护理会诊工作制度。,【,】,符合“”，并,1,落实护理查房、病例讨论和护理会诊制度，处理患者实际问题。（看实例）,2,明确护理会诊人员资质要求。,【,】,符合“”，并落实有成效，促进护理工作连续改进。,第55页,5.4.1,有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管办法。,5,4,1,1,有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管办法。,【,】,1,在医院质量与安全管理委员会下设,护理质量管理组织,，人员组成合理、职责明确。,2,有年度护理质量工作计划。,【,】,符合“”，并,1,护理质量与安全管理委员会定时召开会议。,2,护理质量工作计划落实到位。,3,设专职人员负责护理质量管理，有考评统计。,【,】,符合“”，并对各科室落实成效有评价与再改进详细办法。,护理安全管理,第56页,5.4.2,有主动汇报护理安全（不良）事件与隐患信息制度，改进办法到位。,5.4.2,1,有主动汇报护理不良事件制度与激励办法,。,【,】,1.,实施非处罚性制度，有护理人员,主动汇报,激励机制。,2,有护理人员主动汇报护理安全（不良）事件教育和培训。,3,有各种路径便于护理人员汇报医疗安全（不良）事件,【,】,符合“”，并护理人员对不良事件汇报制度,知晓率,100%,。,【,】,符合“”，并,1,有护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一汇报网络，统一管理。提升安全（不良）事件汇报系统敏感性。,第57页,5,4,3,有护理不良事件成因分析及改进机制。,5,4,3,1,有针对不良事件案例成因分析及讨论统计。,【,】,1,护理不良事件有成因分析和讨论。,2,定时对护理人员进行安全警示教育。,【,】,符合“”，并,应用不良事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训。,【,】,符合“”，并,1,修订后工作制度或流程执行情况有督查。,2,对各科室落实成效，有评价与连续改进。,第58页,5,4,4,有护理风险防范办法，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。,5,4,4,1,按照第三章患者安全目标第五、七、八、九节标准评价要求执行。,第59页,5,4,5,临床护理技术操作常见并发症预防与处理规范,。,5,4,5,1,执行临床护理技术操作常见并发症预防及处理指南。,【,】,1,有临床护理技术操作常见并发症预防与处理规范。,2,有护理技术操作培训计划并落实到位。,3,护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防办法及处理流程。（,静脉炎、药品外渗等）,【,】,符合“”，并,1,将“临床护理技术操作常见并发症预防与处理规范”相关要求手册发至对应岗位人员。,2,主管部门定时进行临床常见护理技术操作考评。,【,】,符合“”，并,1,临床护理技术操作、常见并发症预防与处理规范,2,对各科室落实成效，有评价与连续改进。,第60页,5,4,6,有紧急意外情况应急预案和处理流程，有培训与演练。,5,4,6,1,有重点步骤应急管理制度，有紧急意外情况应急预案及演练。,【,】,1,有重点步骤应急管理制度。,2,对重点步骤,:,包含患者用药、输血、治疗、,标本采集（晕针、局部血肿）、围术期管理（大出血、舌后坠窒息、血栓形成等）、,安全管理等有应急预案。,3,相关岗位护理人员均知晓。,【,】,符合“”，并,1,应急预案有培训或演练。,2,护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护办法到位。,【,】,符合“”，并重点步骤应急管理办法落实到位，紧急意外情况应急预案及演练成效显著，并连续改进。,第61页,5,、特殊护理单元质量管理与监测,(,共,3,条,),5,、特殊护理单元质量管理与监测,第62页,5,5,1,有手术部（室）护理质量管理与监测相关要求及办法，护理部有监测改进效果统计。,5,5,1,1,手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功效流程合理和洁污区域分开基本标准,。,【,】,1,手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。,2,各工作区域功效与实际工作内容保持一致。,3,医务人员知晓各工作区域功效及要求并有效执行。,【,】,符合“”，并主管部门定时进行检验，对存在问题，及时反馈，并提整改意见。,【,】,符合“”，并连续改进有效，手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功效流程合理和洁污区域分开基本标准。,第63页,5.5,1,2,手术室有工作制度、岗位职责及操作常规，有培训。工作人员配置合理。,5,5,1,2,建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考评及统计。工作人员配置合理。,【,】,1,有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。,2,有手术室各级各类人员相关培训。,3,依据手术量及工作需要，配置护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。手术室手术间与护理人员比,13,。,4,明确各级人员资质及岗位技术能力要求。,5,手术室工作经历,2,年以内护理人员数占总数,25%,。手术室护士长具备主管护师或高年资护师专业技术职务任职资格和,5,年及以上手术室工作经验。,6,相关护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责。,7,按照,专科护理领域护士培训纲领,等要求，有手术室护理人员培训方案和培养计划。,第64页,【,】,符合“”，并,1,确保手术室护理队伍稳定性，手术室工作经历,2,年以内护理人员数占总数,15%,。,2,对新入职手术室护理人员有考评；手术室护理人员培训能表达内容与资质要求相符合。,3,有培训效果追踪和评价机制。,【,】,符合“”，并,1,手术室护士长具备副主任护师及以上专业技术职务任职资格和,10,年及以上手术室工作经验。,2,有市级以上卫生行政部门同意手术室护理人员培训基地。,3,、经市级及以上医疗机构培训合格护士,20%,4,依据评价结果，连续改进培训工作，效果良好。,第65页,5,5,1,3,手术室执行,手术安全核查,制度，有患者交接核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件应急预案。,5,5,1,4,手术室执行,手术安全核查,制度,，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件应急预案。,（重点是看执行过程）,【,】,1,有手术患者交接制度并执行。,2,执行,手术安全核查,制度，有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况统计。,3,有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施统计。,第66页,4有手术患者标本管理制度，规范标本保留、登记、送检等流程，有实施统计。,5遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。,6有手术物品清点制度，有实施统计。,7有突发事件应急预案、有演练统计。,8护理人员知晓手术室安全管理方面主要内容与履职要求。,第67页,【】符合“”，并,1有手术室突发事件应急预案培训和演练。2有确保医护相互监督相关制度落实办法。3主管部门对手术安全核查执行情况有督导检验，有分析，有反馈，有整改意见。,【】符合“”，并,1对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”成效有评价与连续改进详细办法。,2择期手术手术安全核查实际执行率100%，,第68页,5,5,2,有消毒隔离制度，各项办法落实到位。,5,5,2.1,依据,医院感染管理方法,、,医院手术部（室）管理规范（试行）,、,医务人员手卫生规范,、,医疗废弃物管理条例,等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考评及监督。,【,】,1,有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考评及监督，有统计。,2,定时对感染、空气质量、环境等进行监测，有统计。,3,有医疗设备、手术器械及物品清洁、消毒、灭菌及存放要求。,第69页,4,手术室自行消毒手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。,5,手术室工作区域，每,24,小时清洁消毒一次。连台手术之间、当日手术全部完成后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。,6,有医务人员手卫生规范和医疗废弃物管理制度。,7,有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用具。,8,护理人员知晓手术室感染预防管理方面主要内容与履职要求。,9,对制度执行有监管，感染控制制度与手卫生执行率,80%,，统计存在问题与缺点。,第70页,【,】,符合“”，并,1,医疗废弃物处理符合规范，有交接统计。,2,护理人员手卫生规范落实到位，执行,85%,。,3,认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜防护用具，防护办法落实到位。,4,定时对消毒及感控工作开展监测评价。,【,】,符合“”，并,1,利用评价结果连续改进消毒及感控工作，效果良好。,2,手卫生执行率,90%,。,第71页,5,5,2,有消毒供给中心（室）护理质量管理与监测相关要求及办法，护理部有监测改进效果统计。,5,5,2,2,建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。,【,】,1,消毒供给室相对独立，周围环境清洁，无污染源。,2,内部环境整齐，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。,3,配置有基本消毒灭菌设备设施。依据工作岗位不一样需要，配置对应个人防护用具。,4,污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道。,5,护理人员知晓供给室洁污区分开流程要求与履职要求。,第72页,【,】,符合“”，并,1,辅助区域包含工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包含去污区、检验、包装及灭菌区和无菌物品存放区。,2,依据医院消毒供给中心（）规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求。,3,去污区、检验、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。去污区与检验、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道；并分别设人员出入缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施，无菌物品存放区内不应设洗手池。,4,上述感染控制制度与办法有监管，统计存在问题与缺点。,【,】,符合“”，并,1,对科室落实感染控制制度成效有评价与连续改进详细办法。,2,感染控制制度与办法执行率,100%,。,第73页,5,5,2,2,实施集中管理，合理配置工作人员，符合卫生部管理消毒供给中心管理规范要求。,【,】1,依据医院规模和工作量合理配置人力，设专职护士长负责，并有监督。,2,应采取集中管理方式，对全部需要消毒或灭菌后重复使用诊疗器械、器具和物品由回收，集中清洗、消毒、灭菌和供给。,3,开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求,4,相关部门保障物资、水电气供给，设备运行正常；相关设备出现故障时，能够及时处理。,【,】,符合“”，并,1,在相关职能部门领导下开展工作。,2,临床科室可重复使用消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及灭菌）完成。,3,现场检验物资、