冠状动脉异位起源引发运动性晕厥1例.pdf

，：，：，：，：刘冰熔，马 骁急性阑尾炎治疗的过去、现在和未来中华结直肠疾病电子杂志，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，：？，：宋 硕，李军红，王建春，等 技术研究进展胃肠病学和肝病学杂志，（）：，：（），（）：，（）：（收稿 修回）（责任编辑 于超奇）作者简介：孙海英，硕士，主治医师。作者单位：天津，武警特色医学中心心脏重症医学科通讯作者：刘军翔，：冠状动脉异位起源引发运动性晕厥 例孙海英，孙 婧，刘军翔 【关键词】冠状动脉异位起源；运动性晕厥；冠脉计算机断层血管造影；超声心动图 【中国图书分类号】运动性晕厥是由于剧烈运动导致的全脑灌注压力降低，在运动中或运动后引起短暂意识及肌张力的丧失，严重者会导致运动性猝死，。运动性晕厥病因较多，如恶性心律失常、冠状动脉异 常（，）、先天性心脏病等，是临床罕见的先天性心血管疾病，可导致心绞痛、心肌梗死、恶性心律失常，甚至猝死，。因此，正确识别并处理运动诱发的晕厥，对避免发生运动性猝死至关重要。本文对我中心心脏重症医学科收治 例剧烈运动后致运动性晕厥患者进行报道，旨在为临床诊治提供参考。病例报告 患者，男，岁，武警某部战士，于 因“突发意识丧失 ”来我中心就诊。军医诉患者入院前 ，剧烈运动后突发意识丧失，呼之不应，面色苍白，颈动脉搏动不可触及，无大小便失禁，立即予以胸外按压，除颤仪电除颤 次，仍 武警医学 年 月 第 卷 第 期 ，.，.，DOI:10.14010/ki.wjyx.2023.07.022未恢复意识，立即予以肾上腺素 静脉推注，除颤仪再次电除颤 次，患者意识逐渐恢复，对答流畅，言语清，四肢活动正常，无头晕、头痛，自诉双眼视物模糊，为进一步诊治来我中心就诊。自诉既往体健，无食物、药物过敏史，无吸烟、饮酒等不良嗜好；否认疫区、疫水居住史和接触史；否认家族史。体温 ，血压 ，神志清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈软，无抵抗，甲状腺无肿大，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心脏浊音界正常，心率 次，心律齐，心音有力，未闻及病理性杂音，四肢活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。入院后予以维持有效循环和呼吸功能，行脑灌注等治疗，并根据病史、症状和体征，积极寻找引起运动性晕厥的病因。患者入院后双眼视物模糊，脑实质 平扫未见明显异常，左侧上颌窦炎症；眼底检查未见明显异常。实验室检查：白细胞 ，中性粒细胞，血红蛋白 ；尿常规：酮体 ，尿蛋白 ，尿潜血 ；总胆红素 ，直接胆红素 ，间接胆红素 ，谷草转氨酶 ，谷丙转氨酶 ，尿素氮 ，肌酐 ，电解质、血气分析、二聚体未见明显异常；监测心肌梗死三项未见异常；心电图为窦性心律，大致正常心电图（图）；超声心动图结果：心脏结构、功能未见异常。入院第 天（）复查生化，结果示血常规、肝功能均正常，尿酮体（）。动态心电图示：窦性 心 律 不 齐，心 率 次，平 均 次，未见大于 的长 间歇，可见 波高尖。胸部 示：双肺微小结节灶，前纵隔致密影，考虑为胸腺组织。患者头颅、心脏结构、功能、心律均未见异常，考虑患者为年轻男性，运动后出现晕厥，不排除冠状动脉异常，完善冠脉计算机断层血管造影（，）检查结果：左右冠状动脉开口异常，右冠状动脉开口于左窦上，起始部局限受压，走行于升主动脉和肺动脉干之间（图、）；前降支局部走行与心肌关系密切。为进一步评估心肌和心脏功能，完善放射性核素心肌断层显像，左室舒张末期容积 ，左室收缩末期容积 ，射血分数，未见确切心肌缺血征象，建议行负荷显像。诊断：起源，右冠状动脉异常起源于左冠窦（，）合并大动脉间型。与患者及家属沟通，家属决定暂不行手术治疗，嘱出院后避免剧烈运动，定期随诊。个月后门诊复查，因未进行剧烈运动，无不适症状出现。图 冠状动脉起源异常致运动性晕厥影像学检查 心肺复苏术后入院心电图检查，窦性心律，导联 波高尖；冠脉计算机断层血管造影检查；右冠状动脉起源于左冠窦，行走于主动脉和肺动脉干之间；右冠状动脉；右冠状动脉近段；右冠状动脉中段；左主干；对角支；来自回旋支的后外侧支。讨 论 冠状动脉异常主动脉起源（，）是 中较罕见的一种，根据起源、走行异常可分为左冠状动脉异常起源于右冠窦（，）、。分为大动脉间型、肺动脉下型（圆锥内或室间隔内）、肺动脉前型、主动脉后型、心脏后型。大动脉间型与发生猝死密切相关，合并冠状动脉壁内走行的危险性更高，其病理过程为当剧烈运动情况下，回心血量和（或）心输出量增加，主动脉和肺动脉内径扩张，压力升高，产生钳夹效应，导致心肌急、慢性缺血，临床中出现心绞痛、心肌梗死甚至猝死等。有些患者在发生猝死前可有先兆心脏症状，而有些首发症状即为运动性猝死。本例患者属于 合并大动脉间型，既往无症状，首次出现剧烈运动后晕厥、心脏骤停，经及时的心肺复苏、武警医学 年 月 第 卷 第 期 ，.，.，电除颤等处置，未发生猝死等不良后果。因此，任何有运动性晕厥或胸痛病史的年轻患者，如未发现其他阳性检查结果，要高度警惕，早期发现病因并及时处理，可降低猝死事件的发生风险。曾在 世纪被发现，其详尽分类和重要性的科学声明发表于 年，年进行了修订。随着冠状动脉造影、冠脉、心脏核磁、超声心动图的广泛应用，也开展了大量关于 的流行病学的研究。冠脉 因可提供详细准确的冠状动脉解剖结构及与大血管的关系，并可视化心脏和非心脏结构及其三维重建图像，被欧洲心脏病学会推荐为确诊或疑似 的首选检查方法和诊断金标准。冠状动脉造影和 因其局限性，而被认为是冠脉 可选择的替代方法。超声心动图不但无创且无辐射，是筛查儿童 的首选诊断方法。随着技术水平的提高，经左侧胸骨旁高位大动脉短轴切面，同时探头方向分别稍向左、右肩倾斜，可清楚显示左、右冠状动脉开口位置，同时，彩色多普勒可评估大动脉间及壁内冠状动脉血流情况。但临床上因本病发生较罕见，超声心动图检查者对本病认识欠缺、操作手法经验不足，所以单次检查漏诊率高。本例通过超声心动检查未能发现与评估右冠状动脉壁内走行情况，但经冠脉 明确了诊断。提示临床医师要加强对本病的认识，尽量减少漏诊及误诊。多为临床中偶然发现，指南推荐的治疗决策也缺乏长期随访或对照研究等，均未得到较高水平的科学论证，。但年龄 岁的 合并冠状动脉壁内走行的病例无论有无症状，均应尽早手术。等认为，对于常见的源自于对侧主动脉窦的冠状动脉畸形，仅基于解剖的诊断而确定治疗方案过于简单化，而阐明每种 与心肌缺血之间的病理生理决定因素，及如何评估其对危及生命事件个体风险的真实影响至关重要，也是后续研究的难点。运动性晕厥引发猝死虽然少见，但有研究发现，对于特殊职业或高强度运动的人群，引发的猝死风险较高。本例在运动后发生晕厥，冠脉 检查提示为，且为大动脉间型，发生猝死的风险高，笔者建议，对新兵体检、复检和学生入学查体时应将心脏彩超作为必检项目，提高 筛查准确率，避免漏诊，减少不良事件的发生。【参考文献】，（）：韩 咏 儿童及青少年运动诱发心源性晕厥的临床研究 广州：南方医科大学，（）：，（）：安 琪，李守军 先天性心脏病外科治疗中国专家共识十二：先天性冠状动脉异常 中国胸心血管外科临床杂志，（）：，（）：，（）：，：，：，：，：，（）：李秀文，王兆富，耿 斌，等 青少年冠状动脉异位起源于对侧冠状动脉窦的经胸超声心动图诊断 中国循环儿科杂志，（）：，（）：，：，（）：魏雅娟，任永强，刘会昭 年武警某部队新兵体检结果分析 武警医学，（）：（收稿 修回）（责任编辑 郭 青）武警医学 年 月 第 卷 第 期 ，.，.，