“桑药汤”治疗肺系疑难病肺肝失调证验案4则.pdf

医 案 医 话532023 年总第 55 卷第 11 期肺肝失调证是鼻鼽（过敏性鼻炎）伴哮喘、喉咳（慢性咽炎咳嗽）、鼻窒（慢性鼻炎）、咳嗽（支气管炎）等肺系疑难病的常见证型。肺属金藏魄，主气司呼吸，清肃以应秋；肝属木藏魂，藏血主疏泄，温升以和春。肝肺协调，气机相因，升降有序，咳喘难起。今时之人，思虑劳神，久视伤血，肝体不足，肝用偏亢，且语多伤气，奔波劳倦，肺易不足，故此证多见。笔者基于张锡纯先生运用桑叶平肝与山药补肺之经验1，结合辅行诀脏腑用药法要小泻肝汤2、千金方参麦饮3之用药思路，自拟桑药汤随症化裁用以治疗肺系疑难病肺肝失调证，取得了较好的疗效。桑药汤基本方药物组成为：桑叶8 9g，生山 药15 30g，前 胡6g，桔 梗6g，柴 胡6 9g，丹参12 30g，太 子 参15 30g，麦 冬15 30g，五 味子6 8g，炒枳壳8g，赤芍8g，炮姜3 8g，天花粉10 15g，煅蛤壳15g（先煎），炙甘草3g。适应证：（1）主症：咽痒咳嗽，或鼻痒喷嚏，遇风易作；（2）兼症：或咽喉不利，或咽痰多，或伴喘鸣，或兼鼻塞、喷嚏，或有脓涕，或见恶心，或觉口苦，或目干涩，或时心悸，或偏头痛；（3）舌脉：舌苔薄黄，脉细弦。方解：桑叶辛苦凉，入肺平肝疏风；生山药甘平，补肺益气养阴。二者为君，佐金平木、调理肝肺。前胡苦温，肃降肺气；桔梗辛苦，宣达肺气；柴胡苦平，疏肝解郁；丹参色赤苦微寒，活血养血。上四味共为臣药。太子参、麦冬、五味子，组成参麦饮，助山药益肺气阴；炒枳壳、赤芍、炮姜，即为小泻肝汤，协桑叶清热平肝；天花粉清热生津；煅蛤壳清肺化痰。此八味共为佐药。炙甘草调和诸药为使。现整理4则运用桑药汤治疗肺系疑难病之验案如下，以抛砖引玉，求同道指正。1 过敏性鼻炎伴哮喘案王某，女，46岁。2020年5月29日初诊。主诉：发作性鼻痒喷嚏伴喘鸣3个月。患者有过敏性鼻炎伴哮喘病史，每年春季易作，3个月前鼻炎哮喘又作，表现为发作性鼻痒喷嚏伴喘鸣。刻下：鼻痒喷嚏，伴喘鸣，喘则易觉心悸恶心，咽痰黏少，口干且苦，纳可便调，夜寐较迟，舌质暗红有紫气、舌苔薄黄，脉细偏沉稍弦、左较弱。西医诊断：过敏性鼻炎伴哮喘；中医诊断：哮喘（肺肝失调证）。治法：调和肝肺，佐金制木。予桑药汤加减。处方：桑叶9g，生山药20g，前胡6g，桔梗6g，丹参15g，太子参15g，麦冬15g，五味子8g，炒枳壳8g，赤芍8g，炮姜6g，紫苏子6g，蜜款冬花9g，紫石英15g，炙枇杷叶10g（包煎），炒黄芩6g，阿胶珠12g，蜜百部9g，白薇8g，生白术6g，炙甘草3g。14剂。水煎，每日1剂，分2次温服。2020年6月12日二诊：药后鼻痒、喷嚏未作，哮喘、心悸缓解，口干苦明显减轻，惟咽部觉有痰、发凉，舌质暗红有紫气、舌苔薄稍黄，脉细稍弦，原沉意已减，左右脉已接近。予初诊方炮姜加量至8g，去蜜百部，另加炒僵蚕8g、车前子6g（包煎），14剂。其后2年患者未来复诊，据其好友来诊时告知，患者2年来过敏性鼻炎未作。按：风胜则痒，素问阴阳应象大论417云：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝”素问金匮真言论414云：“西方白色，入通于肺，开窍于鼻”患者鼻痒喷嚏春季易作，为肝木借时令旺气反侮肺金之象；肝升太过，肺降不及，肺气上逆，则气喘；痰随气升，痰气交阻则喘鸣。辨证属于肺肝失调，故以桑药汤调和肝肺、佐金制木。因患者夜寐向迟，左脉较弱，肝阴不足，故去柴胡，一防其苦劫肝阴，二避免升发太过；脉沉为久病在里之象，久咳伤气，寒凉伤气，故去天花粉之苦寒，以阿胶珠化痰而不伤阴之品代煅蛤壳。患者痰气交阻，肺气不降，喘鸣迫急，故加紫苏子、紫石英、蜜款冬花化痰降逆；肝“桑药汤”治疗肺系疑难病肺肝失调证验案 4 则郁 斌（南京中医药大学附属医院，江苏南京210029）doi：10.19844/ki.1672-397X.2023.11.015关键词 肺系疾病；疑难病症；过敏性鼻炎；哮喘；慢性咽炎；中医药疗法；验案医 案 医 话542023 年总第 55 卷第 11 期气犯胃，胃失和降，则伴恶心，故加炙枇杷叶降逆和胃；胆附于肝，胆热不降，口即觉苦，灵枢四时气言“胆液泄，则口苦”5，因增炒黄芩、白薇清泻肝胆之热；肺为娇脏，喜润恶燥，咽干痰黏为痰热津伤之象，遂添阿胶珠、蜜百部润肺化痰；脾为生痰之源，以生白术健脾化痰为固本之策。二诊时患者鼻痒喷嚏消失，哮喘缓解，咽部觉有痰伴发凉感，故去蜜百部滋润碍痰之品，加炒僵蚕祛风痰于上，车前子渗湿热于下，分而治之；同时加大炮姜用量，与参、术、炙甘草共同加强理中健脾化痰之力。2 慢性咽炎咳嗽伴痔疮痔核脱垂案孙某，女，54岁。2020年11月10日初诊。主诉：咽痒咳嗽痰黏1个月。患者有慢性咽炎、痔疮病史。1个月前无明显诱因出现咽痒、咳嗽，咽部有痰黏稠难咯，咳则肛门有坠胀感。刻下：咽干痒咳，痰黏不爽，咳剧气短则伴痔核脱出，口干不苦，夜寐不实，眼干，纳可便调，舌质暗红、舌苔薄黄，脉细弦、左涩。查：咽部暗红充血，双侧扁桃体不肿大；两肺呼吸音清。胸部CT示：两肺多发微小结节。西医诊断：慢性咽炎，肺诊断性影像检查的异常所见；中医诊断：咳嗽（肺肝风热证）。治法：调和肝肺，疏风清热。予桑药汤加减。处方：桑叶9g，生山药30g，前胡6g，桔梗6g，柴胡6g，丹参15g，太子参30g，炒枳壳8g，赤芍8g，天花粉15g，煅蛤壳15g（先煎），炒槐米8g，桃仁6g，地榆6g，蜜款冬花9g，旋覆花8g（包煎），蜜百部9g，炙甘草3g。7剂。水煎，每日1剂，分2次温服。2020年11月18日二诊：药后咽痒咳嗽、咽痰基本消失，咳剧气短缓解，痔核回位，夜寐改善，舌苔同前，脉细弦，左涩情况减轻。予初诊方去炒槐米、蜜款冬花，加醋乌梅3g、卷柏8g以善后，14剂。此后据其亲属来诊时介绍，患者药后2年多来慢性咽炎未复发。按：风胜则痒，肝开窍于目，肝之风热犯肺则痒咳，灼津则眼干咽燥；肺与大肠相表里，肛门为大肠之末端，故咳则肛门坠胀。辨证属于肺肝风热，故以桑药汤调和肝肺、疏风清热。本案患者慢性咽炎咳嗽合并痔疮痔核脱垂，风邪善行而速变，有摧拔迫急之力，故痔垂而坠胀不适，因此在桑药汤基础上加炒槐米、地榆，取太平惠民和剂局方槐角丸6之意，以槐米代槐角加强疏散风热之力。舌质暗、左脉涩为心肝血瘀之象，去五味子之酸敛，加桃仁之温通。时属秋季，弃炮姜之辛燥，代以蜜百部之平润。痰黏不爽，舍麦冬之甘腻，取蜜款冬花之润化。旋覆花苦辛善于下气，咸温软坚散结。二诊时患者咽痒咳嗽气短、咽痰缓解，缓则治本，加醋乌梅者，以其酸收之中兼有腐蚀恶肉之力，神农本草经7241称之为梅实，位列中品，“主下气，除热，烦满，安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑志，恶疾”；卷柏活血破癥以辅助醋乌梅消散痔核。中病即止，去炒槐米、蜜款冬花。异病同治指不同的疾病，在其发展过程中，由于出现了相同的病机，因而采用同一方法治疗的法则。痔疮痔核脱垂本属于肛肠科疾病，但中医认为肺与大肠相表里，“魄门亦为五脏使”430，本案通过调和肝肺，同时达到咳缓、痔核回位的效果，可予印证。3 慢性鼻炎鼻塞喷嚏案巫某，女，52岁。2020年11月10日初诊。主诉：鼻塞喷嚏20d。患者有慢性鼻炎病史，20d前外出受风后鼻塞、喷嚏又作。刻下：鼻痒喷嚏，鼻涕较多，有时鼻塞，吹风后明显，半夜偶有作咳，坐车易头晕、呕吐，口干不苦，纳可便调，舌质暗红、舌苔薄稍黄，脉细弦。西医诊断：慢性鼻炎；中医诊断：鼻鼽（肺肝风热证）。治法：调和肝肺，疏风清热。予桑药汤加减。处方：桑叶9g，生山药15g，前胡6g，柴胡6g，炒枳壳8g，赤芍8g，太子参15g，丹参12g，五味子8g，干姜3g，天花粉10g，蜜白前4g，蜜款冬花9g，炒蔓荆子4g，茯苓10g，泽泻6g，盐车前子6g，炙甘草3g。14剂。颗粒剂（患者要求），每日1剂，分2次冲服。2020年12月9日二诊：患者鼻涕、喷嚏、鼻塞显著减轻，半夜作咳缓解，夜寐入睡虽较前改善，仍难深眠，仍易晕车，舌苔同前，脉细稍弦。予初诊方太子参加至30g，去蜜白前、五味子、干姜、泽泻，加旋覆花8g、姜竹茹8g、菟丝子6g、茯神12g、醋香附6g、炒酸枣仁8g、合欢花10g，14剂，颗粒剂。2020年12月22日三诊：患者鼻涕、喷嚏、鼻塞仅吹风后偶觉，咳痰未复，夜寐改善，晕车现象好转，舌质暗红边有齿印、苔薄稍黄，脉细稍弦。予二诊方茯苓加至12g，丹参加至20g，天花粉加至15g，菟丝子加至9g，去茯神、醋香附、蜜款冬花，加五味子6g、干姜3g、秦艽8g，14剂，颗粒剂。后据其同事来诊时告知，患者病情一直保持稳定，未再复诊。按：肺开窍于鼻，风胜则痒。肝之风热犯肺则鼻痒喷嚏，肺气不利则鼻塞；同气相求，同声相应，故吹风后发作明显。辨证属于肺肝风热，故以桑药汤调和肝肺、疏风清热。本案患者鼻涕较多，为湿浊上干清窍之象，故在桑药汤基础上加茯苓、泽泻、盐车前子，加强利湿导浊之力，并去麦冬以防甘润助湿；有时鼻塞，遇风明显，为风邪犯肺，肺窍不利所致，故加炒蔓荆子疏风医 案 医 话552023 年总第 55 卷第 11 期通窍，同时去桔梗之升提，增蜜白前之降利；咳痰不显，故去煅蛤壳。因南京中医药大学附属医院当时缺炮姜颗粒，故代之以干姜，因其辛温燥烈过于炮姜，故减少用量为3g。二诊时患者鼻塞、鼻涕、喷嚏显著减轻，但仍易晕车，为胃中浊痰素盛，借动车之风势上扰所致，故加旋覆花、姜竹茹降逆止呕；夜寐虽较初诊之时有所改善，仍难深眠，为一向劳心，操持过度，心肾不交所致，故入菟丝子、茯神、醋香附，成交感丸，交通心肾，并加合欢花、炒酸枣仁增强安神定志之力；中病即止，鼻塞夜咳、鼻涕喷嚏已缓，故去蜜白前、五味子、干姜、泽泻。三诊时患者晕车现象好转，吹风后偶觉鼻塞、鼻涕、喷嚏，再用干姜辛开、五味子酸收、秦艽祛风善后；夜寐改善，不必再用茯神、醋香附；咳痰未复，可去蜜款冬花；湿性缠绵，故加大茯苓用量；12月22日值冬至后一天，菟丝子加量，助肾气一阳来复；舌质仍暗红，增丹参用量以加强活血凉血散瘀之力；舌苔始终薄黄，加大天花粉用量以增清热之功且不伤津。4 支气管炎咳嗽伴胃痛漏尿案邹某，女，39岁。2020年6月24日初诊。主诉：咽痒咳嗽反复半年，再发1周。患者有支气管炎、慢性胃炎病史，第二胎产后4年来一直有漏尿现象，近半年来咽痒、咳嗽反复发作，1周前无明显诱因咽痒、咳嗽又作。刻下：咳嗽，以干咳为主，阴雨天易作，口干时有发木感，不觉苦，间有咽痛、头沉重感，有时反酸、胃部隐痛，肠中辘辘，夜寐较浅，易于倦乏，纳可，大便溏软，间或漏尿，舌质暗红胖、边有齿印、苔薄黄腻，脉细弦。西医诊断：支气管炎；中医诊断：咳嗽（肺肝失调证）。予桑药汤加减。处方：桑叶9g，生山药30g，前胡6g，桔梗6g，醋柴胡6g，丹参30g，太子参30g，炒枳壳8g，赤芍10g，天花粉15g，煅蛤壳15g（先煎），五味子8g，炮姜8g，蜜款冬花9g，炒海螵蛸12g（先煎），菟丝子6g，芡实10g，车前子10g（包煎），芦根20g，白茅根15g，厚朴花8g，扁豆花8g，白果仁6g，合欢米10g，矮地茶15g，黄柏炭6g，炙甘草3g。14剂。水煎，每日1剂，分2次温服。2020年7月10日二诊：咳嗽失，咽痛缓，头沉重感无，口干发木感减，夜寐改善，漏尿现象消失，舌质暗红，舌边齿印减，舌苔薄黄，脉细稍弦。予初诊方去天花粉、蜜款冬花、车前子、白果仁、矮地茶、黄柏炭，加生白术6g、荷叶5g、石斛6g，14剂。经随访，此后1年内患者咽痒咳嗽未见复发。按：风胜则痒，风胜则动，痒动则咳。“诸风掉眩，皆属于肝；诸气膹郁，皆属于肺。”患者辨证属肺肝失调。但本案患者素有胃疾，肝胃不和，肝邪犯胃则胃痛。素问六元正纪大论4173云：“木郁之发，太虚埃昏，云物以扰，大风乃至，屋发折木，木有变。故民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下”脾为生痰之源，脾失健运，湿易中生，上蒙清空则头觉沉重，阴雨天内外湿相合故咽痒咳嗽易作。“木郁则酸”（四圣心源），故其兼有胃痛、反酸症状；苔薄黄腻，属于肝胃不和、湿热蕴结；漏尿者，为湿热下迫膀胱之象。治疗在桑药汤基础上加白茅根、芦根、车前子、矮地茶清利湿热；炒海螵蛸和胃制酸；白果仁收涩而固下焦，同时敛肺止咳而不留邪；芡实健脾化湿固肾，合黄柏有易黄汤之意，清热祛湿；黄柏炒炭，一减苦寒之性防止败胃，二增收涩之功；厚朴花理气化痰，扁豆花清暑化湿，应时之令；夜寐较浅，加合欢米安神；肺喜润恶燥，干咳，加蜜款冬花润肺止咳；菟丝子平补肾气，以助固脱之力；去麦冬之腻以防助湿邪。二诊时患者咳失痛缓、漏尿消失，收桴鼓之效，遂遵“中病即止”“缓则治本”之旨，弃天花粉、黄柏炭之苦寒，舍车前子、矮地茶之清利，去蜜款冬花之苦温及白果仁之甘涩，加生白术、荷叶，与炒枳壳共成枳术丸，健脾消食、行气化湿，另加石斛者，神农本草经755称其“主伤中，除痹，下气，补五脏虚劳，羸瘦，强阴，久服厚肠胃”，况石斛本兰科植物，养阴而不助湿，与枳术丸一润一燥，佐制以善后。5 结语肺肝失调证以往于中医文献中主要记载为木火刑金证，主症为干咳、胸胁疼痛、心烦、口苦、目赤、脉弦数，主方用黛蛤散合泻白散，甚则咯血，则取丹溪心法咯血方8。笔者临床发现具有此类典型表现的病例已经不多，可能与医疗条件改善，患者普遍较早应用抗生素或清肺解毒成药有关，而表现为肺肝失调，故自拟桑药汤平调肝肺两脏。临证应根据不同疾病、症状及病机进行加减：如治疗慢性咳嗽，痰多加化橘红6 8g，口咽干、痰黏少加阿胶珠12g、蜜百部9g，心悸加茯苓10 12g，喘加紫苏子6g、炙款冬9 12g、紫石英15 30g（先煎）；如治疗慢性咽炎，咽喉有不利感加法半夏6 8g，声音嘶哑加木蝴蝶4g、诃子4 6g、玄参6 8g，恶心加炙枇杷叶10g（包煎）；如治疗慢性鼻炎，鼻塞加苦杏仁6g，口苦加炒黄芩6g、白薇6 8g，脓涕加鱼腥草12 15g，目干涩加干石斛10 15g，苔黄腻加芦根15 30g，脉沉加厚朴花6 8g，伴痔疮加炒槐米8g、桃仁6g、地榆6g；如治疗过敏性鼻炎，喷嚏加防风6 8g、炒蔓荆子4 6g，鼻塞清涕加辛夷6g，偏头痛加炒僵蚕8g、川芎6g。医 案 医 话562023 年总第 55 卷第 11 期参考文献1 张锡纯.医学衷中参西录M.石家庄：河北人民出版社，1957：74，319.2 衣之镖，撰著.辅行诀五脏用药法要药性探真M.北京：学苑出版社，2014：226.3 孙思邈，撰.千金方M.刘更生，张瑞贤，点校.北京：华夏出版社，1993：278.4 佚名.黄帝内经素问M.北京：人民卫生出版社，1956.5 陈璧琉，郑卓人.灵枢经白话解M.北京：人民卫生出版社，1962：204.6 太平惠民和剂局，编.太平惠民和剂局方M.北京：人民卫生出版社，1962：276.7 黄奭，辑.神农本草经M.北京：中医古籍出版社，1982：241.8 朱震亨，著.丹溪心法M.上海：上海科学技术出版社，1959：110.第一作者：郁斌（1966），男，中医专业学士，公共卫生硕士，主任中医师，中医内科学专业，擅长呼吸与危重医学专科临床。收稿日期：2023-04-13编辑：吴 宁李乃庚运用保和丸治疗儿科杂病验案 3 则顾国祥 王 燕 陈 潇 王 凡（江苏医药职业学院中医药学院，江苏盐城 224005）doi：10.19844/ki.1672-397X.2023.11.016关键词 保和丸；食积；麦粒肿；多发性抽动症；急性支气管炎；名医经验；李乃庚；验案保和丸出自 丹溪心法，是朱丹溪所创治疗食积的一首名方，临床广泛运用于各个系统的疾病。朱丹溪是治痰大家，对“痰”有独到的见解，他认为“痰”病有十，食痰便是其中之一1。丹溪治“痰”十分推崇二陈汤，结合自己治痰的体会进行化裁，如以二陈汤去生姜、乌梅，加神曲、山楂、莱菔子、连翘，便有了传世名方保和丸，主治食痰，其云：“保和丸，治一切食积。”方中重用山楂为君，神曲、莱菔子为臣，三者能消一切食积；合半夏、陈皮、茯苓健脾理气燥湿；妙在连翘一味，神农本草经谓其“主寒热、瘰疬、结热”等。食积易生内热，久郁不散，阻滞气机，连翘既可疏散内热，又可发越郁气，从而加强消食导滞之功效2。素问痹论云：“饮食自倍，肠胃乃伤”，儿童尤为明显。一方面，小儿的生理特点“脾常不足”决定了易为饮食所伤，脾胃运化功能尚未健全，易生积、生滞、生湿，又进一步伤脾，导致恶性循环；另一方面，随着生活水平的提高，家长的溺爱，过食肥甘厚味、生冷饮料之品，致运化不及，脾为湿困，内生积滞。因此，保和丸在儿科的运用尤其广泛，不仅可用来治疗泄泻、便秘、消化不良、厌食等脾胃疾病，凡是由于食积因素导致的各系统疾病均可运用本方加减治疗。李乃庚为江苏省名中医，深耕儿科临床50余载，李老秉承“出诊行道，入舍读书”之理念，潜心研读经典医著，提出了诸多新颖的学术观点，对经典名方的运用独具匠心。李老儿科临证十分注重食积，认为食积既是脾失运化后的病理产物，又是新的致病因素3。笔者曾有幸侍诊于其左右，观李老临证运用保和丸治疗儿科杂病，疗效显著，现择其验案3则介绍如下，以飨同道。1 麦粒肿赵某，男，6岁。2020年5月10日初诊。主诉：患儿左侧上眼睑包块2月余，又发3d。患儿2个月前左侧上眼睑新发麦粒肿，予温毛巾热敷后自行破溃结痂而愈，随后又发2次，于眼睑处可触及一小包块，触之可动，3d前左侧眼睑出现红肿热痛，甚为苦恼，遂来李老处就诊。刻下：形体中等，口干口渴，不发热，汗出较多，平素性情急躁，口中异味，纳可，大便偏干，2日一行，舌质红、苔黄厚腻。查体：左侧上眼睑可见黄豆大小包块，色红，有压痛，有脓头，欲破溃。西医诊断：麦粒肿；中医诊断：针眼