医务科(二甲评审)心得体会_总结.docx

医务科(二甲评审)心得体会_总结医务科(二甲评审)心得体会_总结迎“二甲”评审提自身水平近期，我院经历了“二甲”评审检查，全院干部职工上下一心，紧张有序地忙碌着。我们医务科虽然做了较充分的准备工作，但检查前大家心里难免有些紧张，唯恐哪里做得不够好。面对纷繁复杂的事务，如何合理安排工作，既要保证日常工作的安全运行，又要如期保质保量做好检查前准备工作，这对于我们是一次严峻的挑战。然而，挑战带来压力，也带来动力。在院领导统一的布署下，我们首先要认识到一个医院，医疗水平的高低、服务质量的好坏、治理体制的优劣，必须接受上级主管部门的检验、证实。医院要生存，要发展，就必须抓住这次难得的机遇通过评审。“创二甲”虽然给每个职工增加了无法估算的工作量，但它决不是阻碍工作的绊脚石。通过“创二甲”既能全面提高医院的内涵质量，明确每个人岗位职责，协调科室之间关系，又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力。在这次检查准备过程中我们从思想上统一，认识到检查都是为了进一步提高医院管理水平，通过“二甲”评审能全面提高医院的内涵质量，确保单位的事业健康持续发展，因此我们都以积极的、健康的和向上的心态来接受检查。在检查中我们充分发挥了团队的协作精神，相互支持，相互沟通，团结协作。我们反复学习二甲标准中的每一款、每一条，对照整改再对照再整改。我们认识到在日常工作中对一些工作制度的细节落实得还不足。所以，我经过仔细对照评审标准理清思路，明确工作目标，找到工作差距。从关注每一个细节开始，将细节渗透到每一项日常工作中去。平时还要执行核心制度，落实好医院、本科的各项流程。“天下难事必作於易，天下大事必作於细”。成功的每一步，对于一个人来讲，需要严谨、踏实、耐心的去走；对于一个集体来讲，还需要大家一片热忱的责任感和主人翁的精神。众人拾柴火焰高，个人的力量是有限的，所以要靠全体员工的相互配合来共同维护集体利益和荣誉。坚信院兴我荣，院衰我耻。任何的收获都会有代价，任何的代价都会有回报。通过我们大家的努力，用我们的双手一定会创造医院辉煌的明天！医务科201*年11月28日2.3队伍建设检查记录表省（自治区、直辖市）中医医院指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因2.3.1开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作未定期考核，不得分；业务定期考核（）未定期考核（）水平测评不以中医内容为业务水平测评内容主，扣4分。以中医内容为主（）未以中医内容为主（）62.3.2开展中医住院医师规范化培训。开展（）未开展（）未开展培训，不得分；未按抽查2名住院医师的培训档案计划和要求培训，每人扣2姓名1（）培训情况分。姓名2（）培训情况3开展中医药专业技术人员“三基”培训开展（）未开展（）抽查2名中医药专业技术人员的培训档案姓名1（）2.3.3按计划和要求培训（）未按计划和要求（）姓名2（）按计划和要求培训（）未按计划和要求（）未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣2分。中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。中医药专业技术人员总数（）人2.3.4参加中医药继续教育并获得规定学分的（）人参加中医药继续教育并获得规定学分的人数/中医药专业技术人员总数（）%开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。开展（）未开展（）考核（）未考核（）2.3.5现场考核符合（）人部分符合（）人不符合（）人见附表2.3.5非中医类别执业医师考核记录表中医药专业技术人员的个人技术考评档案建立（）未建立（）2.3.6技术考评档案记录情况姓名1考评中医药内容有（）无（）姓名2考评中医药内容有（）无（）每低于标准5个百分点，扣1分。4未开展培训，不得分；未考核，扣4分；现场考核3名非中医类别医师，不符合要求，每人扣2分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。6未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣2分。5注：指标2.3.5：现场考核时从所附的临床类别医师考核试题中抽取题目，对3名非中医类别医师进行考核，考核情况请记录在附表2.3.5非中医类别执业医师考核记录表中。序考核人员信息考核要点考核记录考核结果号科室：1姓名：职称：附表2.3.5中医药基本知识与技能掌握情况。非中医类别执业医师考核记录表符合（）部分符合（）不符合（）科室：2姓名：职称：科室：3姓名：职称：中医药基本知识与技能掌握情况。中医药基本知识与技能掌握情况。符合（）部分符合（）不符合（）符合（）部分符合（）不符合（）专家签名_检查时间：年月日三、应急管理（9分）省（自治区、直辖市）中医医院评审指标评审方法评审细则分值1.3.1根据中华人民共和国传染病防治法和突查阅相关资料。发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。（2分）1.3.2遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。（2分）1.3.2.1医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承担突发公共事件的医疗救援和防控工作。查阅相关资料。无专门部门负责传染病管理工作，扣0.3分；未定期监督检查、总结分析，扣0.5分；门诊、住院诊疗信息登记不完整，扣0.2分；发生传染病漏报，扣0.5分；发生管理原因导致传染病播散，扣0.5分。应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务不明确，扣0.5分；参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的资料不完整，扣0.5分。11.3.2.2有主管职能部门负责应急管理工作，医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。查阅相关资料，并访谈3名员工（含主管职能部门负责人、科室负责人和总值班各1人）。无主管职能部门负责应急管理工作，扣0.2分；医院总值班无明确职责和流程，扣0.3分；无各部门、各科室负责人具体职责与任务，扣0.2分；不知晓相关职责，每人扣0.3分。11.3.3加强领导，成1.3.3.1有医院应急工作领导立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。（2分）小组，负责医院应急管理。院长是医院应急管理的第一责任人。1.3.3.2有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。1.3.3.3有应急队伍，人员构成合理，职责明确。建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍。查阅相关资料。无应急工作领导小组，不得分；院长不是第一责任人，扣0.3分。0.5无协调机制、部门和人员，每项扣0.2分。0.5无应急队伍，或未建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍，不得分；人员构成不合理，职责不明确，扣0.5分。无应急指挥系统或无应急预案，不得分；应急响应机制不完备，扣0.5分；未制订各种专项预案，扣0.5分；未明确应对不同突发公共事件的标准操作程序，扣0.5分。111.3.4明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立查阅相关资料。医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（1分）1.3.5开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急1.3.5.1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行培训。相查阅相关资料，并无培训及考核计划，或未开展培1.5能和防灾技能，每人扣0.3分。访谈3名医务人员。训，不得分，不掌握主要应急技素质和医院的整体关人员掌握主要应急技能和防应急能力。（2分）灾技能。四、临床医学教育及科研（7分）省（自治区、直辖市）中医医院评审指标1.4.1承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。（2分）1.4.2承担医学院校医学生的中医临床教学和实习任务或承担本地区中医全科医师培养任务。（2分）查阅相关资料。评审方法评审细则分值实得分扣分原因查阅相关资料，并实地考查。未承担培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药人才的指令性任务，扣1分；无相关制度扣0.5分；无具体措施扣0.5分。；未承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务或未承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务，扣1分；无专（兼）职人员负责教学管理工作，扣1分。221.4.3有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。（1分）1.4.4有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施。（2分）查阅相关资料。无制度保障卫生技术人员的继续医学教育工作，不得分。1查阅相关资料。无制度和办法，扣1分，未开展调查研究，扣0.5分；无科研经费支持及相应的科研条件与设施，扣0.5分。专家签名：检查时间：年月日三）感染性疾病管理(10分)省（自治区、直辖市）中医医院评价指标3.4.3.1执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。（2分）评价方法评分细则理职能部门，不得分；无相关制度、流程、岗位职责、诊疗规范，扣1分；未开展相关制度、规范培训，扣1分。3.4.3.2落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情。(2分)实地考查。未落实门、急诊预检分诊制度，未执行“首诊负责制”，或报告疫情不及时，不得分；报告疫情不完整，扣1分。3.4.3.3根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照医疗废物管理条例处理废物。（3分）3.4.3.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。3.4.3.3.2按照医疗废物管理条例要求，规范处理医疗废物。实地考查。无医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范，不得分；各类医疗废物、污水处理不符合相关规范，每项扣1分。3.4.3.4开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或（2分）查阅评审前3无报告制度，不得分，制度不完善，扣1分；无疫情报告部门和专职人员，不得分；未网络直报，不得分；未落实传染病报告责任奖惩制度，扣1分；传染病漏报、不及时、不完整，每项扣1分。2人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。年相关资料。2实地考查，并抽查2名医务人员。消毒与防护用品不符合标准，不得分；人员防护措施不适宜，每人扣0.5分。122分值实得分扣分原因查阅相关资料。无传染病防治与医院感染管3.4.3.5定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。（1分）3.4.3.5.1定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。3.4.3.5.2开展常见传染病及重大传染病预防知识的教育和咨询。查阅近1年相关资料。未定期开展培训，扣0.3分；无演练记录，扣0.2分。0.5未开展，不得分。0.5（五）医院感染管理(25分)省（自治区、直辖市）中医医院评价指标3.4.5.1建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。（3分）3.4.5.1.1依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。评价方法查阅相关资料。评分细则床位100张以上的医院未设置独立的医院感染管理部门，不得分；床位100张以下的医院无分管部门，不得分；职责不明确，扣0.5分；感染管理部门负责人不具有中级以上专业技术职务任职资格，扣0.5分；未定期召开工作会议，扣0.5分。3.4.5.1.2制定相应的规章制度及工作流程，在医疗服务中落实医院感染的预防与控制措施。查阅相关资料。无相关规章制度，或评审前3年内有重大医院感染责任事件，不得分；未按照制度和流程落实监督检查并记录，扣1分；无持续改进措施，扣1分。3.4.5.2开展医院感染防控知识的培训与教育。（2分）查阅评审前3年相关资料，并现场考核2名人员。未开展全员培训，不得分；不知晓相关知识，每人扣0.5分。221分值实得分扣分原因五、病历（案）质量管理（20分）省（自治区、直辖市）中医医院评价指标评价方法评分细则未设置病案科/室，不得分；无从事医疗或管理中级以上专业技术职务任职资格的人员负责病案科/室，不得分；未配备相应的设施、设备，扣2分。3.5.2按规定保存病历资料，保证可获得性。（5分）3.5.2.1对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。为急诊留观患者建立病历。3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。每位患者有唯一识别病案资料的病案号。3.5.2.3患者出院后，住院病历3个工作日内归档率90，有未归档病历追踪记录。3.5.3建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报3.5.3.1制定病历书写质控管理目标；新员工岗前查阅评审前3有丙级病历，不得分；各项指标，每低于标准5个百分点，扣0.52.5查阅评审前3年相关资料。3日病案归档率每低于标准5个百分点，扣0.5分；无未归档病历追踪记录，扣0.5分。1.5无姓名索引系统，扣1.5分；系统不完善，扣0.5分；病案号不唯一，扣0.5分。2.5实地考查。未保存门、急诊患者基本信息，扣0.5分；急诊留观患者未建立病历，扣0.5分。14分值实得分扣分原因3.5.1病历（案）管理符合中华人民共和国侵权责任法、查阅本年度人医疗事故处理条例、中医病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。（4分）事档案及相关资料，并实地考查。告。（7分）培训和住院医师三基训练覆盖率95%，病历书写考核合格率95%；无丙级病历。3.5.3.2制定病历书写质控管理制度及记录。3.5.3.3建立病历质量控制与评价组织，医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。3.5.3.4制定病历书写质控管理持续改进措施。年相关资料。分。查阅近1年相关资料。查阅本年度人事档案及相关资料。无制度，不得分；无检查记录，扣0.5分。无病历质量控制与评价组织或无符合要求的质控医师，不得分。1.51查阅评审前3年相关资料。未定期对病历质量总结、分析、评价，提出整改措施，不得分。23.5.4采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。（4分）3.5.4.1采用国际疾病分类与代码、中医病证分类与代码与手术操作分类对出院病案进行分类编码，提高编码质量。3.5.4.2建立出院病案信息的查询功能。查阅相关资料，无信息系统支持疾病分类，扣0.5实地考查，并考核1名编码人员编码准确情况。实地考查，并抽查近1年3份归档病历。无出院病案信息查询功能，不得分；病案首页资料信息未全部录入查询系统，每少一项扣0.1分。1.5分；未按标准进行分类编码，扣1.5分；编码不准确，扣1分。2.5专家签名：检查时间：年月日