医院医保管理考核办法.docx

医保管理考核办法为了加强我院的医保管理，落实医保政策和相关协议，依据XXX市定点医疗机构目标规范化管理考核标准、门诊规定病种质量考核标准及相关政策，结合我院实际，及原医院科室医保服务质量绩效考核办法的执行情况，制定本办法。一、住院考核根据我院医疗和护理分开核算、分别管理的管理模式，医保考核也分为医疗组考核和护理组考核两类，按月度进行。考核方式采取单项考核与综合考核相结合的方式。（一）医疗组考核医疗组考核分为定额控制、药品比例控制、上级部门检查扣款、综合考核四种方式。1. 定额控制科室医保出院病人人均费用控制在科室定额的1%以内。定额低于120元的科室，超过规定定额120元以内的部分，按1： 1的比例扣罚医疗组奖金；超过120元的部分，按1： 3的比例扣罚医疗组奖金；定额高于120元的科室，超定额部分按1： 3的比例扣罚医疗组奖金。定额控制指标按月度挂钩，季度平衡。2. 药品比例控制科室医保出院病人内科系统药品比例控制52%以内，普外科、胸外科、乳腺外科、肛肠外科控制在42%以内，其他外科系统的科室控制在37%以内，康复科控制在46%以内。超出上述规定比例5个百分点以内，每个百分点扣罚医疗组奖金2元；超出5-10个百分点，每个百分点扣罚医疗组奖金5元；超出10个百分点以上，每个百分点扣罚医疗组奖金10元。药品比例控制指标按月度挂钩，季度平衡。3. 上级主管部门检查扣款xxx市医保办对我院进行医保审核发现问题，由于医疗方面的原因产生的住院扣款由相关医疗组1%承担。4. 综合考核(1)具体内容及考核办法：医保管理综合考核办法及评分标准（医疗组）项目考核内容考核方法评分标准分值综合管理科室对医保政策的宣传、落实情况现场抽查1.兼职医保管理员医保政策不熟悉的扣2分；10分2.医师对医保政策、规定不熟悉的扣2分/人；病人身份人证相符情况现场抽查发现冒名住院、挂名住院者此项科室不得分。10分病人满意度病人满意度现场发放满意度调查表现场发放医保病人满意度调查表，统计满意度，满意度应95%，每降低5%扣2分。5分自费药品比例自费药品费用占药品总费用比例不超过15%每月统计表科室自费药品比例每超过规定值的1%，扣2分。20分医疗投诉1.医患共建活动反馈2.电话随访反馈3.医保办登记的投诉调查情况经查实的病人投诉，每例扣5分。5分出院病历出院病历审核出院病历1.医嘱、检查报告单、与医疗相关的费用明细等不一致，一处扣2分；50分2.带药超量一次扣2分；3.用药、检查、化验不合理，无适应症，与医疗相关的一次性材料使用不规范，每例每项扣2分；4.未按规定送审病历的，每例扣2分；5.出入院时间、出入院诊断、出院带药情况填写不规范者每例扣2分；6.心脏支架、肾移植手术、市内转院的未在医保患者基本信息表中特殊注明的扣2分/例；7.与医疗相关的目录外诊疗项目、药品和一次性卫生材料没有签署自费协议书的，每例扣2分；8.同一疾病出院不足15天再次入院，病例中未体现再次入院的必要性的每例扣2分；9.参保病人自动出院未签署自动出院协议书的每例扣2分；10.本月出院病历二次审核率70%以上者，该项不得分,50%-69%者扣10分,30%-49%者扣5分；（2）考核结果与奖惩得分应奖惩金额（元）95 - 1 分+591 - 94 分+ 390分+185 - 89 分-180 - 84 分-375 - 79 分-670 - 74 分-965 - 69 分-1264分-15（二）护理考核护理组考核分为上级部门检查扣款、综合考核两种方式。1. 上级主管部门检查扣款xxx市医保办对我院进行医保审核发现问题，由此产生的扣款，由于护理方面的原因产生的住院扣款由相关护理组1%承担。2. 综合考核（1）具体考核办法及评分标准如下表：医保管理综合考核办法及评分标准（护理组）项目考核内容考核方法评分标准分值医保政策医保政策的宣传落实情况现场抽查1.兼职医保管理员医保政策不熟悉的扣2分；10分2.护士对医保政策、规定不熟悉的扣2分/人；医保标识医保标识落实情况现场抽查现场检查，医保标识缺项扣2分/例。15分病人身份人证相符情况现场抽查发现冒名住院、挂名住院者，此项不得分。15分病人满意度病人满意度现场发放满意度调查表统计满意度，满意度应 95%,每降低5%扣2分。5分医疗投诉医患共建活动反馈、电话随访反馈、医保办登记的投诉调查情况经查实的病人投诉，每例扣5分。5分出院病历出院病历审核出院病历1.与护理相关的一次性材料使用不规范，每例每项扣2分；50分2.与护理相关的漏收费、多收费或重复收费的，一例扣2分；3.未按规定送审病历的，每例扣2分；4.与护理相关的目录外诊疗项目和一次性卫生材料没有签署自费协议书的，每例扣2分；5.本月出院病历二次审核率70%以上者，该项不得分，50%-69%者扣10分，30%-49%者扣 5 分,10%-30%者扣 2分。(2)考核结果与奖惩得分应奖惩金额(元)95 - 1 分+591 - 94 分+ 390分+1-185 - 89 分80 -84 分-375 -79 分-670 -74 分-965 -69 分-1264 分-15二、门规考核门规考核主要针对医保定岗医师进行考核。（一）除肾移植术后抗排异治疗和恶性肿瘤化疗两个病种外，单个门规病种每次开药金额控制在150元以内，多个门规病种和并发症每次开药金额控制在3元以内。对于有两个以上门规病种的病人，医师开药时要注意翻看病人的病历和处方，不要重复用药和开相同疗效的药品。超过规定金额的处方，由医保办不定期送药事委员会或医疗质量管理委员会审核。对于开不合理处方的医师每月公示，第一次公示医师代码；连续两次有不合理处方的，公示姓名；连续三次有不合理处方的，取消其医保定岗医师资格。（二）xxx市医保办对我院进行医保审核发现问题，门诊规定病种扣款由医师个人全部承担。本办法适用于下列医疗保险的险种：xxx市城镇职工医疗保险、xxx市城镇居民医疗保险、xxx市优抚对象医疗保险、省直企业医疗保险、新型农村合作医疗，省属企业离休医保和市属企业离休医保定额可以上浮30%,其他方面的考核按上述办法执行。