糖尿病脂质代谢紊乱和防治PPT优质课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病脂质代谢紊乱和防治,Diabetes Mellitus,Diabetes Mellipidtus,CHD Risk Equivalents (ATP III),对糖尿病的认识逐步深入,2024/12/4 周三,Adapted from,Alexander CM,Antonello S,Pract Diabet,2002;21:21-28,.,2/3的糖尿病患者死于心血管疾病,包括冠心病、中风、周围血管疾病在内的大血管,并发症是糖尿病患者死亡和致残的主要原因.,67%,冠心病、中风、周围血管疾病,其它,糖尿病患者的死亡原因,2024/12/4 周三,动脉粥样硬化,在新诊断的糖尿病患者中十分常见,心血管疾病是糖尿病致残和死亡的常见原因,50%,新诊断,的2型糖尿病患者伴有心血管疾,病的征象,动脉粥样硬化是糖尿病的主要死亡原因,75%死于冠状动脉粥样硬化,25%死于脑血管和周围血管疾病,75%糖尿病患者因动脉粥样硬化疾病住院,Adapted from Amos AF et al,Diabet Med,1997;14:S7-S85;Hill Golden S,Adv Stud Med,2002;2:364-370;,Haffner SM et al,N Engl J Med,1998;339:229-234;Sprafka JM et al,Diabetes Care,1991;14:537-543.,2024/12/4 周三,胰岛素抵抗,肝脏葡萄糖,胰岛素分泌,餐后血糖,空腹血糖,IGT,Clinical Diabetes Volume 18,Number 2,2000,Over diabetes,微血管并发症,大血管并发症,2型糖尿病发生、发展过程中各种,病理生理异常的演变,糖尿病发生,NGT,2024/12/4 周三,2,型糖尿病患者心血管疾病死亡率(伴有或不伴有心梗病史),Haffner SM et al.,NEJM,1998;339:229-234,无,糖尿病，无心梗(,n=1304),2,型,糖尿病,无心梗(,n=890),无糖尿病,有心梗(,n=69),2,型糖尿病,有心梗(,n=169),年,存活率,(%),2024/12/4 周三,脂蛋白的结构,胆固醇,磷 脂,载脂蛋白,胆固醇酯,甘油三酯,E,C,B-100,VLDL,2024/12/4 周三,血浆脂蛋白分类（超速离心法）,0.95,1.006,1.02,1.10,1.10,1.20,20,40,60,80,1000,密度(,g/ml),直径(,nm),VLDL,5,10,VLDL,残粒,IDL,VLDL,乳糜,残粒,HDL,3,HDL,2,乳糜,微粒,LDL,Lp(a),sLDL,2024/12/4 周三,富含甘油三酯的脂蛋白(乳糜微粒，,VLDL),CHYLOMICRON,VLDL,TRIGLYCERIDE,CHOLESTERYL,ESTERS,PHOSPHOLIPIDS,FREE,CHOLESTEROL,PROTEINS,9095%,5065%,24%,814%,26%,1216%,1%,47%,12%,610%,801000,nm,3080,nm,乳 糜,极低密度脂蛋白,甘油三酯,胆固醇酯,磷脂,游离胆固醇,蛋白质,2024/12/4 周三,富含胆固醇的脂蛋白（,LDL/HDL),LDL,HDL,TRIGLYCERIDE,CHOLESTERYL,ESTERS,PHOSPHOLIPIDS,FREE,CHOLESTEROL,PROTEINS,56%,2226%,3545%,615%,2225%,7%,1020%,25%,5%,45%,2025,nm,813,nm,低密度脂蛋白,高密度脂蛋白,甘油三酯,胆固醇脂,磷酯,游离胆固醇,蛋白质,2024/12/4 周三,小而密,LDL,更易致动脉粥样硬化,难被,LDL,受体识别经正常途径清除不充分,易氧化：氧化的,LDL,具有内皮毒性,优先由巨噬细胞吞噬 黄瘤细胞动脉粥样硬化斑块,2024/12/4 周三,乳糜微粒的代谢,甘油三酯,Apo A,B-48,胆固醇酯,游离脂肪酸,HDL,脂蛋白脂酶,毛细管,游离胆固醇,肝,ApoE,受体,溶解,乳糜微粒,乳糜残粒,2024/12/4 周三,Liver,FC,CE,CE,VLDL,CE,CE,CE,周围组织细胞,CE,LDL,HDL,TG,TG,游离脂肪酸,LDL,受体,LCAT,LPL,FC,TG,脂肪组织,其他组织,TG,Liver,LDL,受体,新合成,游离脂肪酸,脂肪组织,内源性脂蛋白通路,2024/12/4 周三,病因与发病机制,2024/12/4 周三,影响糖尿病血脂代谢的因素,糖尿病类型,血糖控制程度,胰岛素抵抗和内脏型（中心型）肥胖,糖尿病肾病,遗传因素（,apoE，LPL,基因突变等）,性别,吸烟,其他,2024/12/4 周三,胰岛素作用不足,胰岛素抑制,FFA,释放的作用减弱，增加了,FFA,到达肝脏的量，可能增加,VLDL,和,ApoB,100,的合成,LPL,活性降低，,TG,不能从,VLDL,中分,离，血,TG,增加,脂肪酸,氧化增强，大量乙酰,CoA,致,肝脏胆固醇合成增加，血,TC,升高,2024/12/4 周三,胰岛素抵抗,胰岛素受体水平较正常低,高胰岛素血症可通过刺激交感神经兴奋，使,LPL,下调，,TG,分解减少,HTGL,活性与胰岛素浓度成正相关,高胰岛素血症患者血清和淋巴液,ApoAI,浓度显著降低，从而影响,HDL,的浓度及功能,2024/12/4 周三,CM VLDL,脂肪组织,残粒,肝脏摄取,HDL,FC,CE TG,胰岛素抑制,肝脏,小肠,脂肪组织,毛细血管,内皮,LPL,胰岛素促进,FFA,TG,正常情况下餐后脂质代谢,2024/12/4 周三,CM VLDL,脂肪组织,残粒,肝脏摄取,HDL,FC,CE TG,肝脏,小肠,脂肪组织,毛细血管,内皮,LPL,胰岛素激活障碍,FFA,TG,胰岛素抵抗时餐后脂质代谢,加速,加速,2024/12/4 周三,血脂异常,胰岛素抵抗,sLDL,富含,TG,颗粒,HL,LPL,TG,清除,HDLC,内脏脂肪,FFA,流出和,TG，,ApoB,分泌,2024/12/4 周三,高胰岛素血症,葡萄糖耐量下降,葡萄糖利用,VLDL,分泌,HTG,FFA,葡萄糖产生,FFA,胰岛素,抵抗,脂解,HDL-C,sLDL,胰岛素抵抗对代谢的影响,2024/12/4 周三,肥胖,可促进肝脏输出含,ApoB,的脂蛋白，继而使,LDL,和,VLDL,的生成增加,肥胖可使全身的胆固醇合成增加，引起肝内胆固醇池扩大，因而抑制,LDL,受体的合成,肥胖症患者血浆,FFA,明显增加,2024/12/4 周三,糖尿病肾病,是影响糖尿病患者血浆脂质水平的一个重要因素。有微量白蛋白尿的患者，血浆,TG、VLDL、LDL,水平均较高，而,HDL,水平较低。血脂异常情况随糖尿病肾病的发展及肾衰的加重而恶化,。,2024/12/4 周三,吸烟,吸烟者血,TC,水平较不吸烟者高，推测可能与血中,CO,浓度有关,吸烟与血,HDL-C,的浓度成负相关,吸烟者血,TG,水平亦高，因为香烟中含有尼古丁和,CO，,可通过刺激交感神经释放儿茶酚胺，使,FFA,增加,被脂肪组织摄取形成,TG，,且儿茶酚胺又能促进脂质从脂肪组织中的释放,LDL,易被氧化,2024/12/4 周三,其 他,年龄,性别,活动,微量元素,药物,2024/12/4 周三,糖尿病脂质代谢紊乱的特征,2024/12/4 周三,2型糖尿病血脂异常的特点,TG,3040，,其中104.5,mmol,/L,(400mg/dl),HDL,VLDL(TC)/,磷脂比率显著增高,LDL,或，但微密小颗粒,LDL,以上这些异常都有致动脉粥样硬化的作用，并共同构成,一组相关的危险因素。,2024/12/4 周三,糖尿病常见的血脂异常,脂蛋白结构和大小变化（小而密,LDL）,脂代谢相关酶活性改变（,LPL、HL）,胆固醇逆转运障碍,载脂蛋白糖化,脂蛋白氧化,Lp(a),升高和修饰。,2024/12/4 周三,1型糖尿病血脂异常,2024/12/4 周三,2 型糖尿病血脂水平与血糖的关系,2024/12/4 周三,糖尿病脂质代谢紊乱的危害,2024/12/4 周三,2型糖尿病大血管病变,基础病变为动脉粥样硬化,是死亡的最主要原因,冠心病的危险性增加24倍,脑卒中的危险性增加410倍,外周血管疾病（特别是糖尿病足）的危险性增加710倍,2024/12/4 周三,UKPDS(,英国前瞻性糖尿病研究)主要冠心病危险因素的影响,2024/12/4 周三,UKPDS(,英国前瞻性糖尿病研究)冠心病危险性降低的优先,顺序,1.,LDL-C,2.DBP 3.Smoking,4.HDL-C,5.HbA1c,Turner RC et al.BMJ 1998;316:823-828,2024/12/4 周三,冠心病风险比估算,LDL-C 1mmol/L:1.57(1.37-1.79),HDL-C 0.1mmol/L:0.15(0.08-0.22),SBP 10mm Hg :1.15(1.08-1.23),HbA1C 1%:1.11（1.02-1.20),2024/12/4 周三,2型糖尿病,TG,水平与血管并发症的关系(,n=44),2024/12/4 周三,2型糖尿病脂代谢紊乱防治对策,2024/12/4 周三,通过多重危险因素控制，可减少在,糖尿病,患者中的心脑血管发病及死亡率,行为改变(戒烟,饮食,运动),代谢方面的控制(血糖,HbA1c),血压控制,血脂控制,临床研究巳证实：,2024/12/4 周三,糖尿病血脂异常的治疗,控制好血糖,饮食治疗,运动治疗,必要时减轻体重,控制冠心病的其他危险因素,上述措施后血脂仍高，服用降脂药物。,2024/12/4 周三,控制血糖对血脂的影响,所有的降糖药物均可降低,TG；,降糖药对,HDL-C,无作用或仅有轻微的作用；但可改善,HDL,的结构；,良好地控制血糖可使,LDL-C,降低1015%,同时改善,LDL,的结构。,2024/12/4 周三,非药物治疗,饮食调节,运动疗法,戒烟,行为矫正,药物治疗,2024/12/4 周三,非药物治疗,2024/12/4 周三,饮 食 调 节,是治疗高脂血症的基础,可使血清胆固醇降低510%,可使血脂调节剂更好的发挥作用,可改善糖耐量、恢复胰岛功能和减轻,肥胖者的体重,2024/12/4 周三,具体措施,限制总热量,降低胆固醇、饱和脂肪酸的摄入,适当增加蛋白质和碳水化合物的比例,戒酒,2024/12/4 周三,运 动 疗 法,使,HDL-C,增高，这与骨骼肌和脂肪组织中的,LPL,被激活，从而使,VLDL,与,HDL,相互平衡转移有关；,TG,和游离脂肪酸水平降低，可能与体内,TG,合成或分解代谢直接而缓慢发生良性改变有关；,运动中,TC,分解增加,2024/12/4 周三,具体措施,运动强度：运动应达到个体最大心率的7985%；,运动持续时间：达以上心率可维持2030分钟；,运动中注意监测心率和脉率，保持心率在最大心率以下；,患冠心病或其他并发症者应遵医嘱决定运动情况。,2024/12/4 周三,其 它,戒烟,行为矫正,A,型行为的特征：强烈的竞争性、持续的时间紧迫感，表现为急躁、恐惧、抑郁、易激动、愤怒等,2024/12/4 周三,药 物 治 疗,2024/12/4 周三,血脂异常的药物治疗,应考虑的问题：,治疗目标-纠正脂蛋白异常-动脉粥样硬化的血管并发症,药物作用机制,药物的其他作用,联合治疗,2024/12/4 周三,调脂药物的作用,VLDL,LDL,TG,TC,HDL,LP(a),他汀类,-,贝特类,-,烟酸及其酯类,胆酸螯合剂,-,-,丙丁酚,-,-,-,2024/12/4 周三,糖尿病患者血脂异常药物治疗：一线用药,他汀类：,适用于治疗,LDL-C,升高能降低,TG,和升高,HDL-C,糖尿病肾病患者适用,贝特类：,适用于单纯性,TG,升高以预防胰腺炎适用于,TG,升高伴,HDL-C,降低的患者糖尿病肾病患者需减量,(必须严密监测血糖控制),2024/12/4 周三,HMG CoA,还原酶抑制剂(他汀类),降低,LDL-C 18-55%,TG 7-30%,升高,HDL-C 5-15%,主要副作用,肌病,肝脏转氨酶升高,禁忌症,绝对：肝脏疾病,相对：与某些药物合用,2024/12/4 周三,HMG CoA 还原酶抑制剂(他汀类),明确的治疗益处,减少主要冠脉事件,减少冠心病死亡率,减少冠脉手术(,PTCA/CABG),减少中风,减少总死亡率,2024/12/4 周三,胆酸螯合物,主要作用,降低,LDL-C 15-30%,升高,HDL-C 3-5%,可能增加,TG,副作用,胃肠不适/便秘,减少其他药物的吸收,禁忌症,脂蛋白血症异常,高,TG(,尤其,400,mg/dL),2024/12/4 周三,胆酸螯合物,药物,剂量范围,考来烯胺4-16,g,考来替泊,5-20,g,Colesevelam2.6-3.8g,2024/12/4 周三,胆酸螯合物,明确的治疗益处,减少主要冠脉事件,减少冠心病死亡率,2024/12/4 周三,烟酸,主要作用,降低,LDL-C 5-25%,降低,TG 20-50%,升高,HDL-C 15-35%,副作用：潮红、高血糖、高尿酸血症、上胃肠道不适、肝脏毒性,禁忌症：肝脏疾病、严重痛风、消化道溃疡,2024/12/4 周三,烟酸,药物剂量范围,快效1.53,g(,结晶型),长效12,g,缓释,12,g,2024/12/4 周三,烟酸,明确的治疗益处,减少主要冠脉事件,可能减少总死亡率,2024/12/4 周三,1,Prevention,AFCAPS/TexCAPS,洛 伐 他 汀,155 -37%-43%(,NS),2 Prevention,CARE,普 伐 他 汀,586-23%-25%(,P,=0.05),4S,辛 伐 他 汀,202-32%-55%(,P,=0.002),LIPID,普 伐 他 汀,782 -25%-19%(,NS),4S reanalysis,辛 伐 他 汀,483-32,%-42%(,P,=0.001),CHD,Risk,CHD,Risk,Study Drug,n,(,total)(DM),Adapted from Downs JR,et al.,JAMA,.1998;279:16151622;Pyrl K,et al.,Diabetes Care,.1997;20:614620;Goldberg RB,et al.,Circulation,.1998;98:25132519;The Long-Term Intervention with Pravastatin Disease(LIPID)Study Group.,N Engl J Med,.1998;339:13491357;Haffner SM,et al.,Arch Intern Med,.1999;159:26612667.,在糖尿病患者中进行他汀类治疗预防冠心病的临床研究,亚 组 分 析,2024/12/4 周三,ATP III 的新内容,突出多种危险因素,糖尿病：与冠心病危险性等同,Framingham 10,年冠心病危险性预测,对多种危险因素的患者采取更强化的治疗,多重代谢性危险因素(代谢综合征),给予积极的治疗性生活方式改变,2024/12/4 周三,危险性评估,计算主要危险因素,对有多重(2+)危险因素的患者,预测10年的危险性,对于0-1个危险因素的患者,不要求进行10年的危险性预测,大部分患者的10年危险性10%,2024/12/4 周三,影响LD-C目标值的三个危险性分层,危险性分层,LDL-C,目标,(,mg/dL),冠心病和冠心病等同因素100,多重(2+)危险因素130,0-1个危险因素160,2024/12/4 周三,ATP III 血脂和脂蛋白分层,LDL-,胆固醇(,mg/dL),100,理想,100-129 接近理想/高过理想,130-159,临界高值,160-189 高,190,非常高,2024/12/4 周三,降,LDL,治疗用于二级预防,益处：降低总死亡率、冠心病死亡率、主要冠脉事件、冠脉手术、中风,LDL-C,目标值,：,100 mg/dL),2024/12/4 周三,冠心病患者和等同冠心病患者的降,LDL,治疗,基线,LDL-C：,130 mg/dL(3.12mmol/l),强化生活方式治疗,最大程度地控制所有其他危险因素,在生活方式改变的同时考虑开始降,LDL,药物治疗,2024/12/4 周三,冠心病患者和等同冠心病患者的降,LDL,治疗,基线,LDL-C(,或治疗中),：100-129,mg/dL,治疗选择,：,降LDL治疗,开始或强化生活方式治疗,开始或强化降LDL药物治疗,代谢综合征的治疗,强调减轻体重和增加运动,其它脂质危险因素的药物治疗,高TG/低HDL,贝特类或烟酸类,2024/12/4 周三,冠心病患者和等同冠心病患者的降,LDL,治疗,基线,LDL-C：,100 mg/dL(2.6mmol/l),不要求进一步降低,LDL,建议治疗性生活方式改变,考虑其他脂质危险因素的治疗,高,TG,低,HDL,目前正在进行中的临床试验在研究进一步降低,LDL,的益处,2024/12/4 周三,特定的血脂异常:,升高的甘油三酯,对于甘油三酯,150,mg/dL(1.68mmol/l),患者,LDL,胆固醇:首要治疗目标,加强控制体重,增加体力运动,2024/12/4 周三,特定的血脂异常:,升高的甘油三酯,对于甘油三酯,200-499,mg/dL(2.24mmol/l-5.61mmol/l),患者,LDL,胆固醇:首要治疗目标,加强降,LDL-C,药物治疗,非,-,HDL,胆固醇,:,次要治疗目标(当巳达到,LDL,目标值后),加强,治疗性生活方式改变,加烟酸或贝特类进一步降低VLDL,非,HDL-,胆固醇,=,总胆固醇,HDL,胆固醇,=,VLDL+LDL-,胆固醇,目标:,LDL-,胆固醇目标+30,mg/dL,2024/12/4 周三,特定的血脂异常:,升高的甘油三酯,对于甘油三酯,500,mg/dL(5.61mmol/l),患者,首要降低甘油三酯预防胰腺炎,非常低脂饮食(,15%的热量),控制体重及增加体力运动,使用贝特类或烟酸,当,TG500mg/dL,转回降,LDL,治疗方案,2024/12/4 周三,特定的血脂异常:糖尿病血脂异常,脂蛋白模式:,致动脉粥样硬化的血脂异常,(高甘油三酯、低HDL、细小的LDL颗粒),LDL-,胆固醇治疗目标水平:100,mg/dL(2.6mmol/l),LDL-,胆固醇基线水平,130,mg/dL(3.12mmol/l),大部份患者需服用降,LDL,药物,LDL-,胆固醇基线水平在,100129,mg/dL,之间,可考虑药物治疗,甘油三酯,:,200,mg/dL(2.24mmol/l),非,HDL,胆固醇：治疗的次要目标,2024/12/4 周三,代谢综合征,治疗目标,减少潜在原因,超重和肥胖,缺乏体力活动,治疗伴随的血脂及非脂质性危险因素,高血压,促凝状态,致动脉粥样硬化的血脂异常(脂质三角),2024/12/4 周三,谢谢大家,2024/12/4 周三,