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创伤后早期心理干预
作者：孙海霞 杨蕴萍 广州拓慧教育咨询有限公司'H#A)}D~
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摘要：创伤后心理治疗是一个新兴的学科，目前正处于标准化、整合的阶段。创伤早期的干预尤为重要，目前实践中干预的方法很多，但大多缺乏严格的研究证实其治疗方法的疗效。鉴于此学科目前正处于发展中阶段以及面临群体的复杂性，所以本文不苛求某种干预方法的完美性，仅对近些年关于此领域的干预实践以及研究作简要总结。
#U!AW"D(B s"W/^3u心理档案,拓展培训,教育咨询,心理咨询,教案,下载心理档案,拓展培训,教育咨询,心理咨询,心理中国,PsyCN,心理,教育,教师,考研,课件,心理健康,心理问题,心理学,心理培训,心理障碍,心理测试,心理咨询,心理教育,心理咨询师,心理治疗,青少年,青春期,性教育,产后忧郁症
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关键词：创伤后心理干预 心理汇报 认知行为治疗 眼动脱敏与再加工 睡眠动力治疗 广州拓慧教育咨询有限公司 so HuQv P
)~-CRD.P^ En/|6r 创伤后心理干预旨在解决继之创伤的精神心理变化、行为异常和相应的躯体症状，同时防止发展成慢性的精神病理状态，如PTSD、抑郁症、焦虑障碍、物质依赖等。创伤后心理干预是一个新发展起来的学科，在过去的十年中得到迅速发展。美国9.11恐怖袭击事件后，学术界发现人类对创伤后心理资源的需求迫在眉睫。在灾难发生后，每个幸免于难的世贸大楼内的承包商几乎都需要三个以上的心理咨询员为其服务，一些与灾难无直接关系的人也蜂涌而至，政府竭力紧急动员有限的心理卫生资源，为灾后人群提供支持和干预[1]。近年有关创伤后心理干预的研究较多，但关于早期干预的、尤其是对发生在大灾难之后的有效治疗方法却十分有限。以下是关于此领域目前较为普遍应用的心理治疗方法。 ? v;{0o:J+?
广州拓慧教育咨询有限公司是一家主要为各级学校、国内外企业提供专业的团体心理训练，并为学校、企业提供心理档案建立、教育培训、心理咨询、危机干预等一整套完善的心理教育解决方案的服务公司，是广州市第一个提供专业团体心理训练的机构。拓慧的专家团队拥有近100多个团体咨询与团体训练的经验。9Ia$tt&^
1 心理汇报（Psychological Debriefing，以下简称PD）
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-d2?G ^z,K)t5A PD被认为是重大灾难后心理干预的比较常用的方法，在过去的二十年中发展成了几种比较成熟的模式。此疗法常针对幸存者、受害者以及救援工作者，在灾难发生后24-72小时内，采取一次性的个人干预或集体干预形式的治疗。PD通过使当事人集中于创伤经历、重新暴露于危险情景，同时通过干预促使反应正常化，强化有效应对行为，缓解情绪。此疗法的发展经历了三个阶段，早期PD包括许多针对个人的技术，称为危机干预方法（crisis intervention approaches）。后来集体干预形式的PD旨在迅速降低灾难发生不久后的精神心理痛苦，防止以后发生精神心理障碍，并对有发展成慢性问题的高危人群进行筛查，推荐进一.步治疗。集体形式的PD有三种模式：紧急事件危机倾诉（ critical incident stress debriefing，CISD）、拉斐尔模式（the Raphael model）和倾诉加工处理（process debriefing）。标准的CISD在创伤发生后的一周内，对来访者们进行为时1—3个小时的一次性治疗，整个治疗过程包括7个阶段。集体PD的另外两种模式与CISD明显不同，强调结构和创伤内容的某些特定方面[2]。
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目前对于PD这一普遍应用的灾后早期干预方法引起了广泛的重视和评论， 与传统观念一致的一些学者认为，较之其他方法而言，PD对于灾后迅速控制和安抚幸存者的强烈情绪，帮助其建立有效的应对方式方面有很大的优势，是一种在灾难后较短时期内非常经济时效的干预方式，尤其在集体干预的形式中更体现了这一点[3]。 广州拓慧教育咨询有限公司是一家主要为各级学校、国内外企业提供专业的团体心理训练，并为学校、企业提供心理档案建立、教育培训、心理咨询、危机干预等一整套完善的心理教育解决方案的服务公司，是广州市第一个提供专业团体心理训练的机构。拓慧的专家团队拥有近100多个团体咨询与团体训练的经验。9S
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不同的意见认为，PD对暴露创伤后患者的恢复没有明显的效果，对于某些患者反而会妨碍或延迟自然恢复的过程，不能常规地作为大灾难后的立即干预。还有学者指出， PD与其它可供选择的干预方式相比，似乎其它方法更加有效，或PD与不进行任何干预相比，自然康复过程更加有效[4]。对此研究者们提出了具体的依据：①对于某些患者不同时期的多重和复杂的创伤不可能在一次的治疗时间内表达清晰和彻底解决。且在集体治疗的情境中幸存者们每人所经历的复杂、多重的危机因素，不可能用同一次标准化的PD治疗就能解决。有些幸存或受害者可能更喜欢一对一的个人治疗，而不喜欢集体干预，就这一点而言PD限制了选择权。②这种一次性的干预不足以防止症状的进一步发展，况且有时在集体干预中对患者的评价可能并不充分、贴切。最终导致对患者缺乏动态的监控和随访照料。③叙诉再现创伤性经历时引起的高唤醒可能会使患者对于创伤性记忆反应过高并试图尽力解释，这些均是急性应急障碍（简称ASD）和创伤后应急障碍(简称PTSD)的特征症状。这个过程也可能增加了再次创伤的潜在危险，引起过度反复的负性情感的危险而致抑郁，妨碍适应（如导致回避）和自然康复过程。因此PD也不适于急性居丧反应。④推荐的创伤后24—72小时的治疗窗可能时间太短，PD干预的操作程序不可能同时适用于来自不同民族文化背景的个体。 hdZ+U*x$JB,[|x{8`
$N'f3b|BI6q;?/LG 目前一些有责任的学者呼吁成立关于PD统一意见的专家治疗组，制定基于实践的操作指南，规定使用范围和禁忌症.。1999年，国际应激创伤研究协会（the International Society for Trauma Stress Studied , ISTSS）制定了国际创伤训练任务目标(Task Force on International Trauma Training)，其中关于标准化PD的实施指南中强调，如有必要，需要有经验的，经过严格培训的专业人员来实施，且在整个实施过程中，不能采取强制手段，应该进行临床评估，同时有明确、客观的评价监督体系，保证PD操作中的安全[5]。一般不推崇PD作为早期危机干预的心理治疗。
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1ZtD4d5_+\(B3{ 尽管直接或间接的负面评价较多，仍然有学者提出PD不仅要继续实施，而且似乎前景繁荣。因为创伤后心理干预目前仍是一个发展中的学科领域，没有严格的临床随机对照研究证明哪一种干预方法对于创伤后康复有效还是无效。况且我们面对的患者本身就是一个很复杂的群体，很难应用同一评价标准来检验某一治疗方法的有效性。如，无论是在应激源还是诊断标准的时段性方面，PTSD诊断标准的宽泛性在目前都存在许多争议，而且目前很少有关于创伤后人群正常康复过程的系统数据[6]。 _c8c7oN+m I
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2 认知行为治疗：（Cognitive---behavior therapy，以下简称CBT） ,{;VNH:R;k bz
5cw mJ OR*e广州拓慧教育咨询有限公司是一家主要为各级学校、国内外企业提供专业的团体心理训练，并为学校、企业提供心理档案建立、教育培训、心理咨询、危机干预等一整套完善的心理教育解决方案的服务公司，是广州市第一个提供专业团体心理训练的机构。拓慧的专家团队拥有近100多个团体咨询与团体训练的经验。 目前，关于创伤后早期有效心理干预的文献主要集中在CBT上，有些文献推崇它为治疗PTSD的首选心理干预方法。此疗法对于改善ASD和防止以后发展成PTSD有一定的疗效。现有研究主要集中在性骚扰、交通事故、工业事故等一般性创伤（general trauma）的领域，尚无关于重大灾难的CBT文献。
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有研究对创伤后急性期的幸存者进行CBT干预，在创伤后为期5个半月的随访中，实施CBT组的PTSD症状明显少于仅进行临床评估而未给予任何干预的对照组。另一研究对性骚扰后女性进行急性干预，两个月后接受CBT组只有很少的症状，且只有10%满足PTSD诊断，而对照组（只接受评估，未治疗）则仍有70%符合PTSD诊断。不过5个半月后两组在符合PTSD诊断方面无明显差异，但CBT组的重现和抑郁症状明显少于对照组[7]。
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PE4s C$D U?广州拓慧教育咨询有限公司是一家主要为各级学校、国内外企业提供专业的团体心理训练，并为学校、企业提供心理档案建立、教育培训、心理咨询、危机干预等一整套完善的心理教育解决方案的服务公司，是广州市第一个提供专业团体心理训练的机构。拓慧的专家团队拥有近100多个团体咨询与团体训练的经验。 CBT同其它心理干预比较的文献也较多。有研究报道对交通事故、工业事故、和暴力事件发生10天后的ASD患者随机分组，进行CBT和支持性心理咨询（每次1.5小时，共五次）。结果发现在治疗结束后和6个月后的随访中CBT组符合PTSD诊断的人数较少。另一个研究比较两种CBT方法延长暴露加焦虑控制（prolonged exposure plus anxiety management）和单独的延长暴露（ prolonged exposure alone）与支持性心理咨询的疗效，结果示：与后者相比前两者均可明显降低PTSD症状[8]。 心理档案,拓展培训,教育咨询,心理咨询,心理中国,PsyCN,心理,教育,教师,考研,课件,心理健康,心理问题,心理学,心理培训,心理障碍,心理测试,心理咨询,心理教育,心理咨询师,心理治疗,青少年,青春期,性教育,产后忧郁症1AD7i:^8` b0u
r}V.b+c1DP心理档案,拓展培训,教育咨询,心理咨询,教案,下载 目前，亦有基于CBT的新的心理治疗方法，均显示了其急性干预的优势。Gidron et al.应用通过两次经电话形式的记忆重建干预(memory structure intervention)对急诊科交通事故幸存者出院后第24小时和48小时分别进行电话干预，在3-4月的随访中，PTSD症状明显低于对照组（经电话的支持性咨询组，治疗者也提供有关可行的治疗服务的信息）。另一种新形式的CBT治疗通过网上通信干预，结果显示：被干预组侵入、回避症状明显降低且比对照组有更大程度的情绪改善。在干预后6周的随访中，被干预组治疗效果继续保持且进一步改善。
$Q"]] GhY广州拓慧教育咨询有限公司是一家主要为各级学校、国内外企业提供专业的团体心理训练，并为学校、企业提供心理档案建立、教育培训、心理咨询、危机干预等一整套完善的心理教育解决方案的服务公司，是广州市第一个提供专业团体心理训练的机构。拓慧的专家团队拥有近100多个团体咨询与团体训练的经验。0nF jj
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3眼动脱敏与再加工：（Eye movement desensitization and reprocessing,以下简称EMDR）广州拓慧教育咨询有限公司)~&QQ3r@
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EMDR由Francine Shapiro 于1987年创造，最初仅为眼动脱敏（EMD），1991年发展为眼动脱敏与再加工。EMDR治疗的疗程可分为8个步骤，包括采集一般病史和制定计划、稳定和为加工创伤做准备、采集创伤病史、脱敏和修通、巩固植入、身体扫描、结束、反馈与再评估。EMDR通过双侧刺激眼动（可选刺激还有交替击双手、交替的滴答声等）来激活存在于大脑内的适应性信息加工系统，使来访者在过去的创伤中形成的非适应性的或功能障碍的信息的各个方面（表象、情绪、认知、躯体不适、）转化为适应性的解决方式。EMDR对情感和认知的转变可能发生的比传统形式的心理治疗快得多，故常被用于创伤后早期的心理干预。现有的EMDR与CBT比较的研究结果示，EMDR更适于在创伤的早期进行干预，而后者对于慢性PTSD的治疗效果更有效。有一研究评价EMDR疗法中EMD成分对创伤后侵入性症状的疗效，结果显示：EMD与遵守同样操作程序的其他两组（一组患者眼睛凝视固定一处，另一组患者目光无方向指导）比较可明显地减低创伤后的侵入性症状。目前EMDR与其他心理治疗相比较的研究亦较多，如暴露疗法、暴露和认知联合疗法、音乐放松疗法、支持性心理咨询、认知重建结合放松控制、生物反馈放松疗法等，其中除了暴露和认知联合治疗外，EMDR均显示了治疗的优势。但目前仍无关于EMDR在创伤早期（4周内）的随机对照研究，使其早期干预的有效性受到某种程度的质疑。另外有些学者指出EMDR的眼动效应似乎过于表面化，因此对其疗效的稳定性质疑[4]。 广州拓慧教育咨询有限公司是一家主要为各级学校、国内外企业提供专业的团体心理训练，并为学校、企业提供心理档案建立、教育培训、心理咨询、危机干预等一整套完善的心理教育解决方案的服务公司，是广州市第一个提供专业团体心理训练的机构。拓慧的专家团队拥有近100多个团体咨询与团体训练的经验。 rx5|`V-XQ&Evhd
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4 睡眠动力治疗（sleep dynamic therapy,以下简称SDT） Q S'W_o:\LY
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睡眠障碍在创伤后应激症状中很常见，如：失眠，不恰当的睡眠卫生习惯，恶梦，但很少有创伤心理治疗将改善睡眠作为基本目标。SDT是一种整合标准非药物睡眠疗法和临床药物治疗的新的干预方法，由Edna Foa在 1991年创立。主要包括6个标准的临床教育操作程序：睡眠质量自评、认知—行为去条件理论（cognitive-behavioral deconditioning theory）教育、认知—行为治疗、睡眠相关的情绪处理、想象操练治疗(imagery rehearsal therapy, IRT)、生理睡眠自评。标准的SDT每次2小时，共6次，在一周内完成。SDT的操作程序亦可分解为6个单独的技术，分述如下：①睡眠质量自评，是SDT的核心内容。通常睡眠障碍者往往意识不到、且不易接受有关正常睡眠的一些基本方面，严重的患者睡眠紊乱可影响其认知，使其不能把自己日常的症状与睡眠障碍联系起来。SDT通过睡眠质量教育转移患者的注意力，使其从强迫性地注意睡眠数量到合理评价自己的睡眠质量，认识到正常睡眠的特征并与异常相对比，而且睡眠质量同时反映了个体的心理躯体状况，矫正睡眠质量将对睡眠紊乱的每一方面产生积极的效果，矫正精神心理睡眠问题有助于生理睡眠问题的改善，反之亦然。②实施认知行为去条件理论的认知行为教育，目标在于使患者认识到睡眠障碍常伴有的认知歪曲和与环境不相适应的行为，如强迫性地担心睡眠数量、计算躺在床上醒着的时间、反复看时钟等。这些行为使其继续维持睡眠障碍并限制重新认知。③认知行为治疗结合睡眠卫生知识帮助患者通过刺激控制（stimulus control）和睡眠限制（sleep restriction therapy）等疗法建立新的健康睡眠习惯和行为。④睡眠相关的情绪处理包括使患者认识并体验情绪状态如抑郁、焦虑是如何通过躯体紧张来恶化失眠的，同时让患者认识到抑郁、焦虑可防止患者出现更强烈的情绪反映。⑤想象操练治疗( IRT)从认知上转变患者对噩梦的困扰，使其通过习得和控制的行为来改变噩梦。让患者对所选择的噩梦进行按自己意愿的改变，然后每天对“新梦”预演几分钟，每周处理不得超过两个梦。⑥生理睡眠自评帮助最初由创伤或心理应激引起睡眠混乱的患者认识其可能存在的躯体睡眠障碍（medical sleep disorders）,如呼吸睡眠暂停综合征。目前关于SDT的文献中，Barry J对发生在墨西哥Los Alamos的大火灾中被驱散的人群在事故发生后随即进行SDT干预，在治疗后第12周随访时睡眠紊乱、焦虑、抑郁症状、创伤后应急障碍症状较治疗初有明显而稳定的改善。关于单独应用IRT治疗的文献也较多，如：针对强奸受害者，刑事案件受害者的IRT干预，与上述研究有相同的结论[9、10]。 广州拓慧教育咨询有限公司c2u&[!W!u
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其它创伤后早期心理干预的方法还有创伤悲痛治疗法（traumatic grief treatment ，TGT）、思想场疗法(thought-field therapy，TFT) 、时限创伤治疗(time-limited trauma therapy ，T-LTT)、视觉肌肉知觉分离疗法(visual / kinesthetic dissociation ,V/KD)等。其中有的是整合了人本主义治疗技术，应用想象和生动的暴露技术针对居丧反应的情绪与回避行为的治疗方法，还有的是用于对科索沃战后精神创伤群体心理干预的方法。但由于这些研究缺乏严密的设计，缺乏与目前其它有效治疗方法的比较以及正常恢复组的对照，使其结果缺乏说服力[11]。
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综合以上，心理汇报、认知行为治疗、眼动脱敏和再加工等治疗方法在灾后应用较为普遍，亦有临床实践的支持性证据，但目前仍缺乏严格控制的研究证实哪种类型的早期干预在大灾难后最行之有效。比较一致的观点是，在创伤后早期的治疗干预过程中应动态地确定治疗目标，适当地选择治疗方法和治疗时机，同时应制定准确有效的规程来确定有发展成慢性创伤后问题的高危个体。 心理档案,拓展培训,教育咨询,心理咨询,教案,下载&TkT{D-mE
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|^心理档案,拓展培训,教育咨询,心理咨询,心理中国,PsyCN,心理,教育,教师,考研,课件,心理健康,心理问题,心理学,心理培训,心理障碍,心理测试,心理咨询,心理教育,心理咨询师,心理治疗,青少年,青春期,性教育,产后忧郁症 目前创伤后心理干预研究领域也面临着挑战，如应用传统的对照组在大灾难后不给予干预或置患者于等候（waiting-list）组时所涉及的研究道德问题；在大灾难后不久进行研究评价可能不易被幸存者接受或会促使症状恶化等问题。基于此最近有学者呼吁发展新的研究策略，提倡在不牺牲科学严密性的前提下做到道德的可接受性。2000年，国际红十字会在关于全球灾难报告中呼吁尽快建立有效援救工作的标准，唤起了界内人士对于发展创伤后心理干预的紧迫性。同年，国际应急创伤研究协会（由40多个国家的2000多名成员组成）历经一年的时间制定了临床及社区创伤群体精神卫生和社会心理干预国际培训提纲（Guidelines for International Training in Mental Health and Psychosocial Interventions for Trauma Exposed Populations in Clinical and community Settings ）[5]，为从业人员指明方向，使创伤后精神卫生和心理干预尽量标准化并形成主流的治疗方法。同时亦期望更加有效和详尽针对不同人群、不同地域和文化的干预标准出台。 心理档案,拓展培训,教育咨询,心理咨询,教案,下载&]5T;h%K~%~
T"D q*b*Vcn心理档案,拓展培训,教育咨询,心理咨询,教案,下载参考文献： 心理档案,拓展培训,教育咨询,心理咨询,教案,下载k]0Z9Oc
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7M^'w2Z8?JG#y心理档案,拓展培训,教育咨询,心理咨询,教案,下载2．Van Emmerik AA, et al: Lancet.2002; 360(9335):766-771
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3．Patricia J, et al : The review of Psychiatry.2002;22:97-124 广州拓慧教育咨询有限公司x jO~$A:h
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4. Patricia J, et al : Current Psychiatry Reports.2002;4:247-253 广州拓慧教育咨询有限公司是一家主要为各级学校、国内外企业提供专业的团体心理训练，并为学校、企业提供心理档案建立、教育培训、心理咨询、危机干预等一整套完善的心理教育解决方案的服务公司，是广州市第一个提供专业团体心理训练的机构。拓慧的专家团队拥有近100多个团体咨询与团体训练的经验。8o x2Z/?c/@'N @.e
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5.Stevan W ,et al : Psychiatry.2002;65(2):156-163
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2T[3v ZJ,s广州拓慧教育咨询有限公司心理档案,拓展培训,教育咨询,心理咨询,心理中国,PsyCN,心理,教育,教师,考研,课件,心理健康,心理问题,心理学,心理培训,心理障碍,心理测试,心理咨询,心理教育,心理咨询师,心理治疗,青少年,青春期,性教育,产后忧郁症4^2gO!t.Lq,b(J-K
8. Echeburua E, et al: J Anxiety Disord. 1996;10:185-199
下篇 重要卫生事件的现场研究工作
第十六章 应激性心理障碍
社会发展到今天，正如诺贝尔奖获得者DuBois教授所说：“现代人已经不那么需要抵御毒蛇、猛兽的袭击，也不太需要去对抗饥寒交迫的窘境及其他有伤身体的危险，但他们必须对付排得满满的日程表、交通、噪声、拥挤、竞争以及其他人为的紧张情境。与主要是操心狩猎和采集食物的原始时代相比，现代社会的人际交往与社会需求要复杂得多，因此，处在现代社会的人也要紧张得多。”
从健康和疾病的角度看，人们的心理状态、社会文化背景等导致的过度精神紧张与适应不良，成为现代人的主要病因。随着生活节奏不断加快和社会竞争日趋激烈，突发性应激事件也日趋增多，应激性心理障碍的发生呈明显上升趋势。自20世纪80年代以来，越来越多的精神卫生和公共卫生工作者加入到应激性心理障碍的预防和控制工作中，尤其是创伤后应激障碍（post traumatic stress disorder, PTSD）已成为灾害精神病学的研究热点。
威胁到个体的生命、身体或是精神世界的完整，带来异乎寻常痛苦的人生遭遇称为创伤性事件。创伤性事件并非罕见，我国仅各类自然灾害平均每年就使2亿人受到不同程度的影响，加上人为事故、交通意外、暴力事件的受害者，构成不容忽视的巨大群体。巨大的灾难一下子就把人推向了绝境，很少有人能够承受应付灾难的足够力量。在死亡、损伤、失去面前，抚平人们心灵伤口的最好的办法就是心理救治。美国“9·11”后立即成立了心理创伤救治小组，对爆炸案的受害者进行跟踪式的专业心理疏导。研究表明，对经历创伤性应激事件的人们进行心理疏导的理想状态是：当不可逆转的灾难降临时，以临床医生、心理医生、社会工作者和志愿者们组成的救援人员能够形成一个有力的心理支持体系，使得灾后人们的应激性心理障碍降到一个比较低的水平。
虽然我国目前尚没有一个机制上的保障能使这些理想的做法得以实现，但可喜的是，在《中国精神卫生规划2002－2010》中，有专门涉及精神卫生救援的预案，规定今后无论是自然灾害还是突发的人为事故发生，都需要精神卫生工作者直接参与现场救援工作。因此，应激性心理障碍是现场流行病学研究中不可忽视的重要内容。同时，我国各类自然灾害和人为灾难造成的损失惨重，应激性心理障碍作为灾害的严重影响之一值得引起更多的注意和更加深入的研究。
第一节 概 述
一、 一、 基本概念
（一）应激
应激，其英文“ stress”一词的意义是指我们通常所感受到的紧张或压力。医学心理学将应激定义为：个体在事件或环境刺激下通过生理、心理和行为反应表现出来的作用过程。在这个定义中，包括以下几层涵义：应激是个体对环境威胁和挑战的一种适应和应对过程；应激源可以是生物的、心理的和社会的；应激反应可以是生理的、心理的和行为的；应激过程受个体许多内外因素的影响。近十几年来，以现代应激学说的代表人物佛克曼（Folkman）为首的研究者越来越强调认知评价在应激作用过程中所起的核心作用，将生活事件、认知评价、应对方式、社会支持、个性特征和心身症状等应激有关变量，分别从“应激源”（刺激物）、“中间（介）变量”和“应激反应”这三个方面进行认识（图16－1）。并进一步指出，中间变量按其在应激过程中的作用又可分为内部资源（认知、应对以及个性等）和外部资源（社会支持等）。
应激源
应激反应
认知评价、应对方式
社会支持、人格特征
图16-1 应激作用过程示意图
（二）应激源
应激源（stressor）是指引起机体产生应激反应的刺激物。广义的应激源的范围相当广泛，包括躯体的、心理的、社会的和文化性的应激源。
（1）躯体性应激源：是直接作用于躯体而产生应激反应的刺激物，包括理化因素和生物学因素，如温度、湿度、噪音、毒物、振动、微生物和躯体疾病等。
（2）心理性应激源：是指各种心理冲突、挫折情境、人际关系的紧张不和睦、焦虑、恐惧和抑郁等各种消极情绪以及不切实际的凶事预感等。
（3）社会性应激源：人们生活在自然界又活动在社会环境中，各种自然灾害和社会动荡都可以成为应激源，如战争、动乱、天灾人祸、重大的政治经济制度变革以及人们日常生活中各种负性生活事件。
（4）文化性应激源：是指当一个人从一种熟悉的生活环境、生活方式、语言环境以及风俗习惯迁移到陌生的环境中所面临的各种挑战时，需要人们去适应和应对生活中文化方面的变化。
（三）应激反应
应激反应(stress reaction)是指个体因为应激源所致的个体在生物、心理、社会方面的变化，常称为应激的心身反应(psychosomatic response)。一般性应激反应可以分为躯体性、心理性和行为性三类，这是为了便于说明而从各个侧面去探讨的。实际上在强烈的应激源的作用下，三者是共同发生的，而这三种反应又是相互影响的。在我们实际生活中遇到的应激反应，是一种综合反应。近年研究的综合性应激反应有以下几种。
1、亚健康状态（sub-health） 亚健康又称第三健康状态（the third health situation）。是指人处于完全健康与疾病之间的状态。现代社会随着竞争和冲突的加剧，人们常感到“生活得很累”。这种慢性疲劳和精力低下的表现就是处于一种亚健康状态。亚健康状态精神状况的进一步恶化可导致崩溃的发生。这个过程是渐进性的，虽然每人的时程不同，但形式基本相似，大致分为三个时期：①应激唤醒阶段（stress arousal stage），主要是失眠、不安和焦虑；②能量储备阶段（energy conservation stage），有慢性的疏懒，持久的疲劳，烟、酒消耗增多，淡漠；③耗竭阶段（exhaustion stage），慢性的有抑郁、心身疲惫、社会孤独，极端的可产生自杀念头等。
2、崩溃（burnout） 是指一种心身耗竭状态，通常是指由于强烈的心理应激而带来的一种无助、绝望的情感体验。崩溃的出现通常是长期超负荷的运转导致的体力与精神的极度耗损，在此基础上再遭遇一些重大的生活事件而造成的。崩溃具有以下特点：①表现为体力耗竭，常有频繁头痛、恶心、疲劳、睡眠不良等；②体验情绪耗竭，有抑郁、绝望情感；③呈现精神衰竭或变态，对人、对己、对周围的一切都持消极态度；④自暴自弃的情感。一些从事“助人职业”的人们（如教师、医生、护士、社会工作者、心理学家及咨询师等）比较从事其他职业者更易有此体验崩溃。一些重点中学的毕业班学生在家长、学校、社会的舆论压力下会有此体验，许多体育竞技者在训练和竞赛后也常有此体验。
不过，对多数患者来说，崩溃是可逆的，也是可以预防的，应激前的有氧运动、注意营养、劳逸结合，有助于预防崩溃的进展。
3、创伤后应激障碍 有时人们处于高度应激情境时并不表现应激现象，只是在事件过去后一段时间才体验到应激反应。重大生活事件除了对健康造成即时损害以外，还会产生“余波”效应，也就是原发事件所引起的后续影响。这种在创伤经历一段时间后再发生的应激综合征称之为延缓应激障碍，中国精神障碍与分类标准第3版(CCMD-3)用创伤后应激障碍代替之。
创伤后应激障碍是一种焦虑障碍，常常发生于强烈应激和长期处在下列情境时：①个体的必须的基本需求受到威胁；②基本是无法控制的事件；③由于其它应对方法不能利用或无效而被迫使用防御机制。创伤后应激障碍常见于自然灾害如洪水、台风、地震，或者是突发的灾难性事故如火灾、飞机失事及爆炸、恐怖活动等。灾难的研究表明，只有少数人在事件发生时立即体验应激，而多数人均呈现延缓应激反应，出现在威胁过去后数天或数月之后，Erikson对西维琴尼亚洲水灾的两年后随访调查发现，每一个受灾者都在事件后有焦虑、激惹、夜惊、记忆损害及内脏不适的复合症状。
延缓应激反应也常见于被强暴的受害者，如战俘以及被绑架的人质。有研究称，目睹越南战争时严重轰炸的幸存者约有1/3患有创伤后应激障碍。由于该病发病率较高，加之往往病程迁延，严重影响患者的心理和社会功能，故成为近年的应激性心理障碍的研究热点。在本章第二节将详细对其进行阐述。
（四）应激性心理障碍
现代心身医学理论认为，机体在任何时候，只要有心理活动，就会有生理反应，也就是说，应激反应无时不在。但一般而言，应激反应并非都是坏事，心理学研究表明，应激与工作、学习效率之间呈倒U形曲线关系，即只有在适度应激反应的状态下，人才能取得最大业绩，过高或过低的应激反应均会使得业绩减退。因此，早在20世纪30年代，加拿大生理学家塞里（Selye）就提出过积极应激和消极应激概念，认为只要是适度和正常的应激反应，就不会对个体产生危害。因此，有应激反应并不一定就有应激性心理障碍的发生。
只有在应激反应过度时，才会导致个体功能障碍或器质性病变，即发生应激性心理障碍（stress mental disorder）。应激性心理障碍主要是指应激造成的个体精神神经反应和心理功能障碍，具有如下特征：①发病因素与应激源有时间相关；②机体有神经或心理功能障碍；③多数与某种特殊个性类型相联系；④疾病经常有缓解或复发倾向；⑤不符合躯体疾病诊断标准。
国际上应用最为广泛的两个疾病诊断系统，即美国精神障碍诊断与统计手册（DSM-IV）及国际疾病分类第10版（ICD-10）均在分类中将应激性心理障碍归纳为急性应激障碍（ICD-10中称急性应激反应）、创伤后应激障碍和适应障碍三种类型。
二、影响应激反应的因素
人们面对同样的生活事件时，可能表现出不同的应激状态。其影响因素有：个体的认知评价、应对方式、社会支持和人格等。
（一）认知评价
认知评价(Cognitive appraisal)是指个体对遇到的生活事件性质、程度和意义做出推断。事件的认知评价直接影响个体的应对活动和心身反应。
1、认知评价过程
拉扎罗斯（L.Lazarus）和他的工作小组将个体对生活事件的认知评价过程分为三级：
（1）初级评价 是指个体在某一事件发生时，立即对其进行的最初估计，判断情境与自己是否有利害关系，即回答“我是不是有麻烦？”等类似问题。
（2）次级评价 是判断个体的应对能力是否与情境的要求相匹配，即要回答“这种情况下我该怎么做？”这类问题。伴随着次级评价，个体会同时进行相应的应对活动。
（3）再评价 是建立在前两级评价引起的反馈基础上，对情境意义及应对结果进行的再次评价，将导致初级评价的改变，以及相应的应对技巧的调整。
2、影响认知评价的因素
人们将一个事件评定为应激性事件，至少受三方面因素的影响，包括与事件相联系的情绪、事件的不确定性及事件对个人的意义。
（1）情绪 相互作用理论认为情绪与认知相互依赖，情绪可以从四个方面影响个体所采用的处理方式和应对过程：①
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