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监理文书范本

A1.1
工程开工报审表
贯标号：GZSW/WI-02-T-01-01
工程名称： 编号：
致：贵州三维工程建设监理咨询有限公司
我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工。请检查并签发开工指令。
附件：1、开工报告
2、（证明文件）

承包单位（章）
项目经理：
日 期：
审查意见：

项目监理机构
总监理工程师：
日 期：
本表由施工单位填写，审核后建设单位、施工单位、监理单位各留一份。
A1.2 工程复工报审表
贯标号：GZSW/WI-02-T-01-02
工程名称： 编号：
致：贵州三维工程建设监理咨询有限公司
我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了复工条件，特此申请施工。请检查并签发复工指令。
附件：1、复工报告
2、（证明文件）

承包单位（章）
项目经理：
日 期：
审查意见：

项目监理机构：
总监理工程师：
日 期：
本表由施工单位填写，审核后建设单位、施工单位、监理单位各留一份。

A2.1
施工组织设计（方案）报审表
贯标号：GZSW/WI-02-T-02-01
工程名称： 编号：
致：贵州三维工程建设监理咨询有限公司
我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附件：施工组织设计（方案）

承包单位（章）
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师
日 期：
总监理工程师审核意见：

项目监理机构：
总监理工程师：
日 期：
本表一式三份，建设单位、承包单位、监理单位各留一份。
A2.2
施工专项方案报审表
贯标号：GZSW/WI-02-T-02-02
工程名称： 编号：
致：贵州三维工程建设监理咨询有限公司
我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程专项施工方案的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，按《危险性较大分部分项工程管理办法》已组织专家论证，并已按专家论证意见予以完善。请贵方审查。
附件：1、 XX工程专项方案 承包单位（章）：
2、专家论证意见（或专家论证会纪要） 项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见
项目监理机构：
总监理工程师：
日 期：
建设单位审核意见：
建设单位：
建设单位项目负责人：
日 期：
本表一式三份，建设单位、承包单位、监理单位各留一份。
A3
分包单位资格报审表
贯标号：GZSW/WI-02-T-03
工程名称： 编号：
致：贵州三维工程建设监理咨询有限公司
经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。
附件：1、分包单位资质材料
2、分包单位业绩材料
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程

` 承包单位（章）
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日 期：
总监理工程师审核意见：
项目监理机构：
总监理工程师：
日 期：
本表一式三份，建设单位、承包单位、监理单位各留一份。

A4.1
报验申请表
贯标号：GZSW/WI-02-T-04
工程名称： 编号：
致：贵州三维工程建设监理咨询有限公司
我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：1、隐蔽记录
2、自检记录（分部分项工程质量证评定表）
3、质量控制资料

承包单位（章）
项目经理：
日 期：
审查意见：

项目监理机构：
总/专监理工程师：
日 期：
本表一式三份，建设单位、承包单位、监理单位各留一份。

A4.2
施工测量放线报验单
贯标号：GZSW/WI-02-T-05
工程名称： 编号：
致：贵州三维工程建设监理咨询有限公司
根据合同要求，我方已完成 工程的施工放样工作，清单如下，请予以检验。
附件：测量及放样资料

承包单位（章）
项目经理：
日 期：
监理工程师审核意见：
检验合格 □
纠正差错后合格 □
纠正差错后再报 □

项目监理机构：
总/专监理工程师：
日 期：
本表一式三份，建设单位、承包单位、监理单位各留一份。

A5
工程款支付申请表
工程名称：望江县医院病房楼 编号：
致安庆市营造监理 公司
我方已完壁柜、矮柜、护士站等木器产品 工作，按施工合同的规定，建设单位应在 2013 年7月 12 日前支付该项工程款共（大写） ＿壹佰零玖万贰仟陆佰伍拾柒元整 （小写： 1092657元 ），现报上工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：
1、 工程量清单；
2、 计量方法。

承包单位（章）
项目经理：
日 期： 2013-7-5
本表一式三份，建设单位、承包单位、监理单位各留一份。

A6
监理工程师通知回复单
贯标号：GZSW/WI-02-T-07
工程名称： 编号：
致：贵州三维工程建设监理咨询有限公司
我方接到编号为 的监理工程师通知单后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。
详细内容：

承包单位（章）
项目经理：
日 期：
审查意见：

项目监理机构：
总/专监理工程师：
日 期：
本表一式三份，建设单位、承包单位、监理单位各留一份。

A7
工程临时/最终延期申请表
贯标号：GZSW/WI-02-T-08
工程名称： 编号：
致：贵州三维工程建设监理咨询有限公司
根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以批准。
附件：
1、工程延期的依据及工期计算

合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2、 证明材料

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
本表一式三份，建设单位、承包单位、监理单位各留一份。

A8
费用索赔申请表
贯标号：GZSW/WI-02-T-09
工程名称： 编号：
致：贵州三维工程建设监理咨询有限公司
根据施工合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。
索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附：证明材料

承包单位（章）
项目经理：
日 期：
本表一式三份，建设单位、承包单位、监理单位各留一份。

A9
工程材料/构配件/设备报审表
贯标号：GZSW/WI-02-T-10
工程名称： 编号：
致：贵州三维工程建设监理咨询有限公司
我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下(见附件)。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

。
请予以审核。
附件：1、数量清单
2、质量证明文件
3、自检结果

承包单位（章）
项目经理：
日 期：
审查意见：
经检查上述材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

项目监理机构：
总/专监理工程师：
日 期：
本表一式三份，建设单位、承包单位、监理单位各留一份。

进场材料拟用部位、数量报验单
贯标号：GZSW/WI-02-T-11
工程名称： 编号：
材料名称
单位
规格
产地
数量
日期
生产批号
拟用部位

拟用部位审核意见：

项目监理机构：
总/专监理工程师：
日 期：
本表一式三份，建设单位、承包单位、监理单位各留一份。

A10
工程竣工报验单
贯标号：GZSW/WI-02-T-12
工程名称： 编号：
致：贵州三维工程建设监理咨询有限公司
我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：

承包单位（章）
项目经理：
日 期：
审查意见：
经初步验收，该工程：
1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；
2、符合/不符合我国现行工程建设标准；
3、符合/不符合设计文件要求；
4、符合/不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。
项目监理机构
总监理工程师：
日 期：
本表一式三份，建设单位、承包单位、监理单位各留一份。

B1.1
监理工程师通知单

工程名称：望江县医院病房楼 （国债） 项目工程 编号：
致：安庆市第一建筑安装工程公司
事由：要求贵公司做好防暑降温工作

内容：由贵公司承建的望江县医院病房楼（国债）项目工程正在进行竣工前的收尾工作，由于近期连续高温酷暑，本项目监理部要求贵公司在保证工期目标的顺利实现的前提下，做好施工人员的防暑降温工作，备足防暑降温的药品；制定应急救护方案。必要时错峰施工，错开高温时间段。同时要求施工过程中严把质量、安全关，认真做好成品保护、养护工作。

项目监理机构：
总/专监理工程师：
日 期： 2013-6-19
本表一式三份，建设单位、承包单位、监理单位各留一份。

B1.2
监理备忘录
贯标号：GZSW/WI-02-T-14
工程名称： 编号：
致：
事由：

内容：

项目监理机构：
总/专监理工程师：
日 期：
本表一式三份，建设单位、承包单位、监理单位各留一份。
B2
工程暂停令
贯标号：GZSW/WI-02-T-15
工程名称： 编号：
致： （承包单位）
由于

原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的
部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：

项目监理机构
总监理工程师：
日 期：
本表一式三份，建设单位、承包单位、监理单位各留一份

B3
工程款支付证书
工程名称：望江县医院病房楼（国债）项目工程 编号
致： 望江县医院 （建设单位）
根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写） 柒拾陆万肆仟捌佰伍拾玖元整 （小写： 764859元整 ）。请按合同规定及时付款。
其中：
1、承包单位申报款为：1092657元整
2、经审核承包单位应得款为：764859元整
3、本期应扣款为：0
4、本期应付款为：764859元整
附件：
1、承包单位的工程付款申请表及附件；
2、项目监理机构审查记录。
监理单位审核意见：

项目监理机构
总监理工程师：
日 期：
建设单位审核意见：

建设单位：
建设单位代表：
日期：
本表一式三份，建设单位、施工单位、监理单位各留一份。

B4
工程临时延期审批表
贯标号：GZSW/WI-02-T-17
工程名称： 编号：
致： （承包单位）
根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估：
□暂时同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。
□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构
总监理工程师：
日 期：
本表一式三份，建设单位、承包单位、监理单位各留一份。

B5
工程最终延期审批表
贯标号：GZSW/WI-02-T-18
工程名称： 编号：
致： （承包单位）
根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估：
□最终同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。
□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构
总监理工程师：
日 期：
本表一式三份，建设单位、承包单位、监理单位各留一份。

B6
费用索赔审批表
贯标号：GZSW/WI-02-T-19
工程名称： 编号：
致： （承包单位）
根据施工合同条款 条的规定，你方提出的 费用索赔申请（第 号），索赔（大写） ，经我方审核评估：
□不同意此项索赔。
□同意此项索赔，金额为（大写） 。

同意/不同意索赔的理由：

索赔金额的计算：

项目监理机构
总监理工程师：
日 期：
本表一式三份，建设单位、承包单位、监理单位各留一份。

C1
监理工作联系单
贯标号：GZSW/WI-02-T-20
工程名称： 编号：
致：
事由：

内容：

单位：
负责人：
日 期：
本表一式三份，建设单位、承包单位、监理单位各留一份。

C2
工程变更单
贯标号：GZSW/WI-02-T-21
工程名称： 编号：
致：贵州三维工程建设监理咨询有限公司
由于 原因，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。
附件：

提出单位：
代表人：
日 期：
一致意见：

建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构
签字： 签字： 签字：

日期 ： 日期： 日期：
本表一式三份，建设单位、承包单位、监理单位各留一份。
贯标号：GZSW/WI-02-T-22

编号：
监 理 日 记

工程名称：

填写起讫日期： 年 月 日至 年 月 日

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