常见脊源性疾病的认识和康复思路.doc

常见脊源性疾病的认识和康复思路一、脊源性疾病的概念脊源性疾病是从脊柱生物力学和生物信息学角度来研究脊柱与疾病关系的一门新兴的学科。脊源性疾病有广义和狭义之分，广义是指与脊柱有关系的一切病症，如颈腰病及相关的内脏、五官科病症等。狭义的脊源性疾病是指因脊柱区周围软组织受损伤或退行性改变，造成脊柱失稳，在一定诱因条件作用下，发生椎间关节移位、脊柱变形、椎间盘改变、韧带钙化或骨质增生等，直接或间接地对脊神经根、椎动（静）脉、脊髓或交感和副交感神经等造成刺激或压迫，导致生物信息传递或调制整合功能紊乱，从而引起所支配的脏器出现症状。在1885年，美国医生D.D.PALMER首创“脊柱与疾病相关理论”。 1976年parisien在“颈性综合征”一文中提到，颈椎病症状除颈部疼痛、僵硬，疼痛放射到一侧或两侧肩部、上背部或肩胛区外，常伴有头痛、头晕、视力障碍、耳鸣等。Rurh Jackson在颈椎综合征（The Cervical Syndrome Fourth Edition 1977）一书中亦有颈椎病可引起颈部、眼、耳、喉、胸部及心脏等器官症状的论述。1983年美国Porker手治法研究会（Parker Chiropractic Research Foundation Lithoin, USA.）报告说脊柱错位后可引起神经根、交感神经、椎动脉或脊髓损害，从而出现相应内脏症状。据统计，目前国际上文献报告的脊源性疾病很多，与脊柱力学平衡失调（失稳）有关内脏器官的病种已达七十余种，病变范围涉及到神经、消化、呼吸、泌尿、生殖、内分泌、循环、运动等多个系统。在发生病变时，脊柱的功能失常，可以通过神经体液因素反应于脏腑、肢体，肢体、脏腑的病变也可通过脊柱而表现出来。不仅可引起肢体疼痛、麻木或运动障碍，还可以引起呼吸、消化、循环、神经、内分泌、五官等病证。如：头痛、头晕、视力障碍、鼻塞、咽部异物感、血压波动、心律失常、胸闷气短、哮喘、类冠心病、胃痛、慢性消化不良、慢性胆囊炎、痛经、月经失调等。二、中医对脊源性疾病的认识两千多年前，内经对脊柱、脊椎、脊髓形态已有认识，而且对脊神经及行走于脊柱旁的交感神经用“经脉”一词进行了论述。“经脉为始，营其所行，制其度量，内次五脏，外别六府”。（灵枢经脉）即是说经脉有长短，是营养支配五脏六腑的。还有对行走于脊柱中线的督脉的论述如：“督脉者，起于少腹以下骨中央.绕篡后，别绕臀，至少阴与巨阳中络者，合少阴上股内后廉，贯脊属肾，与太阳起于目内眦，上额交巅上，入络脑，还出别下项，循肩膊内，侠脊抵腰中，入循膂络肾。”（素问骨空论）“督脉之别，名曰长强，挟膂上项，散头上，下当肩胛左右，别走太阳入贯膂”。（灵枢经脉）“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入于脑”（难经二十八难）指出督脉行走的方位以及与足太阳经、少阴经的相互联络。督脉总督手足之阳经，而手足阳经行走方位与现代脊神经支配区基本一致。在内经的基础上，公元4世纪针灸甲乙经对脊柱、督脉病变有更详细的记载，已认识到某些疾病是源自督脉及脊柱旁足太阳膀胱经穴位的病变，主张对这些穴位施行针灸治疗。如“头痛项急，不得倾倒，目眩，鼻不得喘息，舌急难言，刺风府”，“伤寒热感烦呕，大椎主之；心胀者，心俞主之，亦取列缺；肺胀者，肺俞主之，亦取太渊；肝胀者，肝俞主之，亦取太冲；脾胀者，脾俞主之，亦取太白；肾胀者，肾俞主之，亦取太溪；小肠胀者，中髎主之。”（卷十一）等等。明确指出内脏的病变与脊柱督脉及督脉旁之穴位的关系。总之，针灸甲乙经对督脉及督脉旁之太阳经所有俞穴与脏腑、器官病变的关系有了明确论述，后世在此基础上不断丰富发展，形成了中国中医学运用经络穴位学说论述脊源性疾病的独特理论。三、脊源性疾病的病因、病理现代生物力学理论认为，骨骼和韧带维持关节稳定和平衡的作用为静力平衡，肌肉维护关节稳定和平衡的作用为动力平衡。解剖学已经证实，椎体错位是引起脊柱及脊柱相关疾病的原因之一。脊柱结构的改变导致人体功能的改变，同时内脏功能的改变也可影响脊柱的结构。因为人体的各个组织器官都要通过神经与脊柱发生联系，内脏器官有病变也会在脊柱上有所表现，通过反射性的肌肉舒缩功能的改变以及脊柱周围韧带、关节囊等发生适应性的调节而导致脊柱功能的异常。脊柱椎体可以沿横轴、纵轴和矢状轴旋转和平移。脊柱的活动通病因常是多个节段多个方向病因病因的联合动作。所以脊柱失稳后发生的骨错缝也是可以在水平轴上平移，冠状轴上的前倾、后仰和在矢状轴上左右旋转。脊柱的位移发生后，会使脊椎管内容积减少，同时还可使神经根管以及椎动脉受到压迫或/和刺激；脊柱小关节排列异常产生对肌肉、肌腔、韧带、筋膜、硬膜等软组织的异常张力，以上各种因素综合作用的结果使被损伤组织接受伤害性刺激，传入冲动增多，即可引起受累的神经根、脊髓、椎动脉本身的病变，也可通过血管、神经的反射作用使相应的脊髓节段支配的内脏产生功能上的异常。四、常见脊源性疾病及康复治疗思路（一）颈源性疾病1.颈源性头痛（1）病因病机1）颈部肌肉持久的收缩。2）关节、椎间盘、椎体的疾病压迫或刺激神经根。3）颈神经根受到错位的关节突关节刺激或压迫，引起颈部肌肉痉挛。4）椎-基底动脉系统供血不足。不同的原因都可牵拉、刺激、压迫头颅的痛觉敏感结构，造成反射性的头痛。其头痛特点是酸胀性，或钝性，或刺激性疼痛，或为搏动性痛；当头部转动时，头痛则加重，同时伴有颈活动不灵活或受限，可有间歇期，在间歇期可无任何症状。（2）诊断要点1）临床表现主要为后枕部或枕下部疼，可向眼部、颞部、头顶部、同侧的前额放射；咳嗽打喷嚏、大笑等头部动作与颈项部姿势改变可以影响上肢痛与头痛。常伴有眩晕，颈、肩、臂反射性酸痛或胀痛、麻痛以及上肢无力或软困，耳鸣、听力下降，视力减退等症状。2）体征颈活动度受限，严重者有强直性伸颈出现。颈椎触诊可发现颈椎棘突有l4个不等的偏移，并伴偏移侧有轻压痛或麻木或酸胀或不适感，在偏移侧有饱满感（对侧则有空虚感）。颈部后侧的肌肉有紧张并伴有轻压痛，在肌肉附着于颅骨处压痛更明显；在乳突与寰椎之间连线中点（即风池穴）有压痛；或胸锁乳突肌后缘上部（枕小神经最浅处）有压痛。3）影像学检查颈椎摄片检查：颈椎正常生理弯曲度消失、变直或反张，上段变直，椎体前移；或颈椎的钩突变尖并密度增高，有钩突向外延伸，相应的钩椎关节左右不对称，或齿状突不居中，环齿间隙及寰枢椎间沟左右不对称等颈椎病的改变。脑血流图检查提示：血流量左右不对称，血管紧张度增高（病程长者则降低），而脑电图检查未发现异常。（3）治疗思路1）枕大神经局封用0.251.0的普鲁卡因45m1，加入25mg的醋酸泼尼松龙混悬液或加入硫酸镁溶液，作局部（痛点）浸润封闭。2）手法治疗 主要运用颈椎定点旋转复位法及分筋理筋法，目的是纠正偏移的颈椎，并对肌肉、韧带进行松解，解除痉挛，恢复颈椎的内外平衡。3）牵引疗法采用坐、卧位均可。牵引重量由轻到重，开始可用2kg，后每日增加0.5kg，增至8kg时为止；初次牵引1520分钟时间，逐渐增加，每日可增加10分钟，增至2小时为止。每日1次，1020次为1个疗程。4）平衡针疗法选用头痛穴配合颈痛穴。5）针刀治疗主要对胸锁乳突肌、头夹肌、斜方肌在枕骨上项线的附着点；椎枕肌在下项线的附着点；头半棘肌在上下项线之间骨面的附着点，应用小针刀松解治疗。 （4）康复锻炼对于长期低头伏案工作者，在工作1h左右，宜活动一下颈部，可选用施氏十二字养生功部分动作，早、晚锻炼各1次，以使颈部肌肉、韧带得到调节并逐渐坚强起来。2.颈源性眩晕眩晕是多个系统发生病变时所引起的主观感觉障碍。患者常感到周围景物向一定方向旋转或自身天旋地转，或只有头昏、头重脚轻感而无旋转感。眩晕常伴以客观的平衡障碍。与脊柱相关的眩晕，可称为颈性眩晕或椎动脉压迫综合征。（1）病因病机颈椎发生退行性变时，椎间隙变窄引起颈椎的高度减低，长度不变的椎动脉迂曲加重，从而易于受到压迫和刺激；有动脉硬化的患者，血管周围的交感神经末梢敏感性增强，易压迫脊神经而反射性引起椎动脉痉挛；少数患者由于椎动脉从锁骨下动脉起始对偏外，在前斜角肌痉挛时，可造成椎动脉均压迫、管腔变窄；还有一些患者两侧椎动脉明显不等大。或者椎动脉入颅后只有一侧形成基底动脉等先天性血管变异的情况，以及椎动脉管壁炎变增厚，内膜损伤，血液黏滞度增加，血液瘀滞的血管内病变等，都对通过其中的血液容量有重要影响。钩椎关节与关节突关节在颈椎发生退变和椎体关节错位、增生时，钩椎关节可以从侧方，下关节突可以从前方直接压迫，上关节突可以向前压迫椎动脉；或者使关节囊、后纵韧带以及椎动脉周围等部位的交感神经受到激惹，引起椎-基底动脉痉挛而发病。颈性眩晕，好发部位是寰、枢椎与第5颈椎所发生的病损，因为寰、枢椎区的椎动脉有四个弯曲，本来血流不畅，而一旦局部有病损，更加影响血液的循环；第5颈椎的动脉孔距离椎体最近，故一旦第5颈椎有病损亦容易影响椎动脉的血流，引起相应组织缺血而致眩晕。 （2）诊断要点本病以40岁以上的人多见，有时因外伤劳损，也可发生在青年人。1）临床表现眩晕：为首发症状，有时为早期唯一症状。眩晕与颈部转动有关，其表现为旋转感、倾摇动感、失稳感等，发作时间多为数秒或数分钟或23星期缓解，缓解期仍有轻度症状；严重眩晕则当颈部体位改变时会出现猝倒症，但意识清楚，视、听力正常，数秒后即可完全恢复。头痛：椎-基底动脉缺血时，侧支循环血管扩张，血流量增加导致头痛，其发生部位多在枕部或两侧颞部，位置较深，多为胀痛、困重感，常伴有恶心呕吐、出汗等。颈部症状：一般有颈部活动障碍或活动时颈部有摩擦，局部疼痛或疼痛不明显或有局部冷热感等。运动障碍：脑干缺血累及锥体束时发生轻度肢体瘫痪，常为单瘫或四肢瘫，有的出现延髓麻痹，如吞咽障碍、喝水反呛、语言不清、声嘶，还有的出现单侧或双侧面神经麻痹等。听觉与视觉障碍：内听动脉缺血可致耳鸣、听力减退，甚者耳聋。大脑后动脉缺血与脑子缺血可有视力模糊、失明，还可出现眼前发黑、白视、复视、眼球震颤等。其他症状：由于缺血波及相应的组织，还可出现血压异常、记忆力减退、失眠多梦，或嗜睡、精神紊乱、平衡障碍、共济失调等。2）体症可有颈部活动受限，局部压痛或触及肌痉挛，钝厚感，或棘突或横突偏移等。位置性眩晕试验阳性。3）影像学检查X线检查可见椎体、钩椎关节突关节异常表现。CT检查有椎间变或髓核的侧方或者侧后方的膨出、突出；部分患者椎动脉造影有梗阻现象。脑血流图多有枕乳导联异常改变。脑电图可有电压降低等。（3）治疗思路1）针刀治疗选择寰枕间隙，松解枕下肌群；颈部棘突两侧软组织压痛点。2）手法治疗如有骨关节错位用正骨手法；如软组织痉挛、炎症用分筋理筋按摩手法。主要目的是解除对椎动脉及交感神经的压迫或刺激，手法要求做到拇指触诊准确无误，复位彻底。3）牵引治疗牵引疗法用枕颌布托牵引，牵引重量为58kg，每日l2次，每次3060分钟。4）星状神经节阻滞可选用1%利多卡因进行双侧星状神经节交替阻滞进行治疗。（4）康复锻炼颈部不宜长时间在一个强迫体位工作，提倡做颈部工间操、颈部功能锻炼、自我颈部按摩，防止颈部受凉，冬天要注意颈部保暖。防止颈部外伤，一旦有外伤应及时治疗，适当休息与功能锻炼，让颈椎及其周围软组织有一个康复时间，以免反复劳损影响治疗效果和加重病情。对于一些由职业引起的严重患者，可考虑更换工作方式或工种。练功方法可选用施氏十二字养生功。（二）胸源性疾病1.胸源性胸痛胸壁或胸腔内或邻近的组织器官，由于脊柱损伤性因素所引起的疼痛，属于脊柱性胸痛。它的损伤部位主要在胸椎，其次在颈椎，多发生在中青年。它的疼痛程度，一般不太严重，要注意与严重内脏疾病引起的胸痛相鉴别。（1）病因病机颈胸椎由于外伤、劳损、感受风寒之邪等原因引起关节突关节或肋椎关节以及椎体间轻度移位或牵拉、炎变等，就会刺激有关脊神经或自主神经而导致胸痛。如颈丛损伤者，可导致其分支支配的膈、胸膜、心包、肝和胆等的功能障碍而出现胸痛；胸神经损伤者，刺激肋间神经而出现相应的部位疼痛；脊髓上胸段的损伤可导致胸段交感神经与迷走神经的功能紊乱而出现相应的部位的疼痛等。所以，这种疼痛可能发生在胸壁，也可能发生在胸腔。（2）诊断要点1）临床表现颈背部有外伤或劳损或感受风寒湿邪病史。颈部或背部疼痛，活动受限，棘突或棘旁压痛或叩击痛，或棘突偏移或有钝厚感。胸壁或胸腔的疼痛，多呈浅部放射刺痛或呼吸时局部剧痛或深部胀痛感；或伴有嗳气、气喘；或伴有心慌、心悸、心律失常、胸闷；或伴有上腹部胀痛等。胸痛部位多与颈背损伤部位神经分布相适应。转颈试验阳性或阴性（即颈转向一侧，胸痛加重为阳性）。胸椎损伤时，高举挺胸试验多呈阳性（即患者两手高举超肩，再作挺胸动作，觉背痛与胸痛加重为阳性）。2）影像学检查X线片示颈椎或胸椎骨质增生，或椎间隙变窄等。轻症可无异常改变。（3）治疗思路1）手法治疗可作为主要治疗，手法以颈椎或胸椎病变部位为主，适当做胸部手法。2）牵引疗法对病变部位在颈椎可用枕颔布托牵引；病变部位在胸椎者适当选用骨盆布带牵引。3）针刀治疗取相应病变节段的棘突间和棘突旁压痛点进行针刀松解治疗。（4）康复日常生活中注意预防颈部和背部损伤，损伤后及时治疗。生活中注意保持正确的坐、站等姿势。加强颈部和背部、胸部的功能锻炼。治疗后，时常可适当进行颈部背部的肌肉按摩。康复锻炼可选用施氏十二字养生功。2. 胸源性胃脘痛胃脘痛是指上腹部近心窝处的疼痛，即胃和十二指肠的疾病。本节所叙述的胃脘痛，主要是胸椎发生解剖位移后面导致的胃、十二指肠的自主神经功能失调所造成的，故属于脊柱相关内脏疾病的范畴。（1）病因病机当突然而强大的旋转外力作用于胸椎时，可将胸椎关节突关节向侧方扭开造成位移，此时，相应的肋椎关节、肋横突关节发生位移，椎间孔发生变化；局部肌肉韧带被牵扯而撕裂，引起充血、水肿和痉挛，产生无菌性炎性反应，导致脊神经及交感神经的被压迫或牵拉、炎症刺激、粘连等，产生继发性损伤。自主神经功能紊乱可导致胃部的功能紊乱，出现胃脘部的不适或疼痛；迁延日久可进一步加重胃部组织的损害使症状加重。（2）诊断要点1）临床表现初期胃部可出现间歇性胀闷不适，钝痛或绞痛，疼痛范围较大，可沿肋间神经行走方向逆行出现，伴胸背酸累沉重不适，食欲不振或见恶心呕吐。日久可逐渐出胃脘部饥饿样痛或灼样痛，持续时间延长，伴随反酸、嗳气等。2）体征胃脘部压痛，而腹软无压痛、反跳痛，肠鸣音存在，颈椎、胸椎棘突可触及后突或偏歪，轻压痛或酸胀或轻叩击痛，以及椎旁条状物等，以第58胸椎多见，压迫该病变胸椎可反射引起胃脘部不适或舒服感。3）实验室检查胃液分析可显示胃酸分泌过多；胃十二指肠内镜检查病程短者无特殊发现，病程久者可见炎症性或溃疡样改变。（3）治疗思路1）手法治疗初治以手法纠正胸椎关节突关节错位为主，配合施术调理脾胃；复治若胸椎棘突后突不明显，胸背酸痛困重症状消失，则以调理脾胃功能为主。胸椎掌推法：适用于中、下段胸椎后关节紊乱。一指禅推法：患者俯卧位。医生用拇指分别沿脊柱两旁足太阳膀胱经顺序从大杼向下按推至三焦俞，每侧施术45遍。调理脾胃法：患者俯卧位。医者用拇指分别按揉脊柱两旁的肝俞、脾俞、胃俞、三焦俞等穴位，每穴施术约1分钟。患者仰卧位，医者用拇指分别按揉中脘、气海、天枢、足三里等，每穴施术约1分钟，按揉力度以患者觉局部酸胀为宜。2）针刀治疗以胸8为中心，向上、下延伸取点，每次不超过九点，进行分次针刀松解治疗。首次取T7T9棘突间，棘突间旁开2-2.5cm；第二次上取T6，下取T10-T11；第三次同首次。（4）康复以手法治疗为主期间，应避免剧烈运动或负重劳动，以免不慎造成胸椎关节重新错位。早、晚配合510 分钟扩胸运动，可配合施氏十二字养生功相关动作。（三）腰源性疾病腰源性腹痛腹痛是胸部下界以下，耻骨联合以上，腹股沟韧带及骼嵴以前的部位发生以疼痛为主要症状的一种病症。腹腔脏器很多，引起腹痛的原因也是多方面的，而脊柱外伤或劳损导致脊柱的内外平衡失调，造成相应的神经传导障碍，引起腹腔脏器的功能紊乱亦是其中的原因之一。（1）病因病机腰椎退行性变可使椎间隙变窄，周围韧带松弛而降低腰椎的稳定性，在外力或慢性劳损的作用下，易造成腰椎关节突关节发生位移，神经被粘连或“卡压”及血管受压，发生曲张、瘀血，反射性引起腰肌痉挛，刺激或压迫腰交感神经节，其中以第3腰椎附着部的软组织受损最易累及腰大肌内侧缘的腰交感干神经节及其间的感觉纤维。交感神经受刺激可引起相应的消化管及盆腔脏器功能紊乱，器官内平滑肌痉挛，并通过内脏感觉神经纤维，将刺激传达到大脑皮质，产生腹痛的感觉。椎旁组织劳损后，所发生的软组织无菌性炎症，渗出物的化学性刺激，可直接作用于椎旁组织的神经末梢，或周围神经支引起反射性腹痛。（2）诊断要点1）临床表现腹痛多为持续性胀痛，剧烈时呈绞榨样或刀割样痛，确切部位模糊不清，可放射到腰部，休息后可稍减，劳累后加剧，伴汗出肢冷，腰部酸胀疼痛，一般大、小便均正常。2）体征腹软，左下腹部轻度压痛或按之稍舒适，无反跳痛，腰肌紧张度增高，腰椎棘突可涉及偏歪，挤压腰椎横突尖端时可有明显的酸胀疼痛感，无下肢放射痛。3）影像学检查腹部X线平片一般无阳性发现。腰椎正侧位片多为正常，或提示腰椎椎体边缘有唇样改变。（3）治疗思路1）手法治疗腰椎旁分筋理筋：患者俯卧位，医者用拇指指腹沿腰椎旁两侧由上而下分别与腰肌纤维垂直或平行方向深按拨，每侧施术35遍；或者双手掌面在患者腰部痛点处行顺肌纤维方向反复揉捻。平推腰背肌：患者俯卧位，医者以掌根部顺腰椎两旁肌肉由上而下平推510遍。腰椎旋转复位法：适用于腰椎棘突有偏歪者。腹部调理：患者仰卧位，医者以手掌平放在腹部，沿任脉由上而下揉按约10遍；或者以鱼际轻揉腹部，以解除内脏平滑肌的痉挛。伸髋屈髋法：在医者指导下，做髋关节前屈后仰活动，缓解腰部肌肉紧张。2）局封疗法使用泼尼松龙1ml加1%普鲁卡因5ml于第3腰椎横突痛点处封闭。57d 1次，3次为1个疗程。3）针刀疗法选取L3横突点，关元穴，气海穴进行针刀松解治疗。（4）康复治疗期间避免从事重体力劳动和剧 烈运动，注意休息。可配合腰背腹肌的功能锻炼，如拱桥式、飞燕式锻炼，每日早、晚各做5l0分钟。