慎重对待老年人输液.pptx

,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,慎重对待老年人输液,慎重对待老年人输液,第1页,静脉输液是医学重大进步,从临床医学发展沿革看，在没有注射用药时代，病人只要连续几天滴水不进，就几乎意味着死亡。,50,60,年前，许多霍乱病人就死于上吐下泻所致水、电解质失衡，简单地输入葡萄糖盐水，就能挽救他们生命,而如今，经过中心静脉插管输入葡萄糖、电解质、氨基酸、脂肪乳、维生素等，就能使肠管大部切除病人长久存活,慎重对待老年人输液,第2页,一分为二看输液,输液是一个常见治疗方法，大家司空见惯，以为没什么。实际上对它也应一分为二，即它既是一个良好给药路径，又可能造成一些危险，关键在于使用得当,输液是,“强迫机体接收”,时间、成份、浓度、酸碱度、速度、总量,，没有选择或拒绝余地,慎重对待老年人输液,第3页,据报道：,静脉输液时，看似透明液体中可能存在不溶微粒。这些微粒是钙、硅、铝等无机微粒及炭黑、纤维、结晶体、玻璃屑和细菌、霉菌芽孢以及塑料、橡胶、中药胶体微粒等,某医院曾在,1,毫升青霉素 和,0.5,葡萄糖液中检出粒径在,2-16,微米微粒,542,个；在,1,毫克,20,甘露醇液中检出粒径在,4-32,微米微粒,598,个,故声称：“输液是不容忽略杀手”,慎重对待老年人输液,第4页,输液目标,静脉给药,补充液体、营养（晶体,/,胶体）,纠正,/,维持电解质,/,酸碱平衡,稀释体内毒素，促进毒物排泄,保持静脉通道,慎重对待老年人输液,第5页,输液量,/,速度,儿童,10-20,滴,/,分,成年人,40-60,滴,/,分,老年人？,（普通,/,特殊？,与目标相关,）,慎重对待老年人输液,第6页,输液部位,上、下肢静脉,（正中、踝,常规部位）,小静脉,（手、脚、头皮）,中心静脉,（颈、锁骨下 上腔静脉、股 下腔静脉）,持久、大量、快速、高浓度、刺激性,动脉,局部给药,（化疗、溶栓）,慎重对待老年人输液,第7页,案例,1,一位,60,多岁男性中层干部，于盛夏,8,月离京到某海滨城市出差。当地热情接待，宴会上吃了不少海鲜。当夜发生腹痛，愈来愈重，伴恶心、呕吐,急送医院，,诊疗：绞窄性肠梗阻,急症手术,慎重对待老年人输液,第8页,术中发觉小肠大段坏死，决定切除约,1.5,米，端,-,端吻合后，平安返回病房,术后病人普通情况尚好，但心率连续快，达,120,140/,分。主管医生考虑可能有心衰，但给予西地兰,0.4,毫克共三次后仍无改进,惟恐耽搁病情，故即经过长途电话请我院尽快派医生前往，帮助诊治,慎重对待老年人输液,第9页,医院领导决定让我去，故嘱我与他们直接通话。问询了病情和处理经过之后，我提议即刻给予葡萄糖盐水，适量加入氯化钾，以,100,120,滴,/,分速度静脉滴入，半小时后再电话联络一次。如无效，我马上前往,半小时后，来电话称，情况显著好转，心率,70,80/,分，平稳。并说，我能够不去了,慎重对待老年人输液,第10页,在没有见病人情况下“电话指挥”，并不值得提倡。因为单凭他人介绍情况很可能不全方面，不确切，甚至可能出差错,而且，不亲自问询和检验病人，医生极难取得真实详细印象。尤其是，当初打长途电话远不如现在方便，对方心情又急，叙述条理性较差。比如，只说病人血压较低，问多少也马上回答不出,慎重对待老年人输液,第11页,对这个病人，我主要是从外地医生讲述中注意到，他们考虑病人年老，又是干部，态度十分慎重。尤其是怕引发心衰，所以从接诊开始到围手术期，静脉输液速度都很慢,慎重对待老年人输液,第12页,原来，夏天出汗就较多，宴会时难免也有些出汗，猛烈腹痛又会增加出汗，呕吐也再加重失水，预计手术前已经有脱水,加上手术中不免失血，术后又禁食，胃肠减压（连续吸出胃肠内液体）,慎重对待老年人输液,第13页,从理论上说,胃肠道,24,小时分泌各种消化液总量为,6000,毫升,但在正常情况下绝大个别回收,胃肠减压情况下回收大大降低,慎重对待老年人输液,第14页,只要认真考虑“水和电解质平衡”问题，就不难发觉，这些原因综合结果，很可能造成严重脱水,慎重对待老年人输液,第15页,肠梗阻,肠梗阻是指,因为病理原因引发肠道内容物经过障碍,。,是外科常见急腹症之一，其患病率仅次于急性阑尾炎和胆囊炎,基础原因可分为,机械性、麻痹性和血管性,慎重对待老年人输液,第16页,如按是否引发肠壁血液供给障碍，又可分为单纯性和绞窄性,绞窄性肠梗阻指肠腔内容物经过和肠壁血液循环均发生了障碍，可能由肠系膜血管病变直接引发，也可由机械性肠梗阻发展而来，常伴有严重并发症，甚至引发死亡,普通讲，闭塞性肠扭转和肠套叠轻易发生梗阻肠段血液循环障碍，造成绞窄性肠梗阻,慎重对待老年人输液,第17页,但这位患者是否是在肠扭转或肠套叠基础上形成，不了解,对老年人，尤其是在急症处理时，为预防发生心力衰竭，适当控制入液量当然应该。但与此同时又决不能忽略入液量不足可能造成严重后果,慎重对待老年人输液,第18页,从水和电解质失衡角度看，这种情况叫做低容量状态，是因为体内液体丢失超出了液体摄入。丢失路径可能为,：,经胃肠,呕吐、腹泻、胃肠减压或造瘘等。失水同时并有电解质丧失,上消化道失水主要为酸性胃液，故可致硷中毒；下消化道失水主要为硷性肠液，故可致酸中毒。（但前者硷中毒可被失水后循环障碍、代谢紊乱引发酸性代谢产物抵消）,慎重对待老年人输液,第19页,这种患者常伴有失钾，原因是：,经胃肠丢失,血容量不足引发醛固酮增多致肾排钾,经肾,主要病因为尿崩症。,经皮肤及呼吸道,高温、疼痛致出大汗。,体腔内积液,胸水、腹水、心包积液，客观上使循环液量降低,慎重对待老年人输液,第20页,这个病人主要是经胃肠和皮肤、呼吸道失水。另外，老年患者肾脏浓缩功效较差，也不能除外经肾失水成份,通常，血容量降低,10%,时血压可大致正常，但心率增快；如降低,10%-25%,，血压即降低，尤其是病人坐起时显著,慎重对待老年人输液,第21页,周围循环衰竭,对血液循环来说，回心血量降低，使心搏出量降低，引发反射性心率增快,这种情况，属于周围循环衰竭，因而强心药不会有效，必须补充液体，增加循环血量，才可能使之改进,这就是我提议他们试行快速输液半小时临床思维结论,慎重对待老年人输液,第22页,周围循环衰竭表现,若对这个病人仔细查体，会发觉失水对应症状,/,体征，如神志冷淡、疲乏无力、显著口渴、体位性眩晕，重者可抽搐昏迷。血压低，尿量降低，眼球柔软，皮肤弹性减低等,若做漂浮导管检验，更会得到与心力衰竭相反血流动力学客观数据（肺毛细管压降低）,但仅凭对病史和治疗经过仔细分析，也应能得出基础正确预计,慎重对待老年人输液,第23页,严重脱水危险性,严重脱水使循环血量减低、血液浓缩、血流阻力增大本身，就可能诱发脑血栓形成和心肌梗死等严重心脑血管病，所以很值得重视,当初情况紧急，必须尽快纠正，实际上不允许我举棋不定，犹豫不决，更不允许等我赶去后再处理,慎重对待老年人输液,第24页,我向他们提醒了要考虑低血容量问题，并提议采取一点试探性办法。我提出以每分钟,100,120,滴快速静脉输液半小时，并不能完全补足患者血容量，只不过起一个判别作用，即证实他并非充血性心衰而已,我相信，在确定了诊疗后，那里医生们就能够做深入处理。比如，依据血钠或血球压积来预计补液总量,慎重对待老年人输液,第25页,输液速度，早期可快些，第一小时可补,1000,ml,，但必须严密观察心血管负担情况,应该说，这个病人治疗是在那些医生主持下完成，我不过是起了点提醒作用,慎重对待老年人输液,第26页,案例,2,男性,73,岁，因昏迷约,2,小时被送入院。以往有高血压，近,1,周来有口渴多饮、多尿，家人见其显著消瘦。昨天起嗜睡，并曾呕吐,查体：,神志轻度昏迷，呼之有反应，瞳孔对光反射存在。呼吸稍快，不深，血压,90/60,，心率,100/,分，腹软，触诊时呻吟，肝脾不大,慎重对待老年人输液,第27页,化验：,血红蛋白,17.1g/dl,，血球压积,55%,，白细胞,33,1,0,9,/L,，,血糖,1800mg/dl(100mmol/L),酮体（一），,肌酐,2.5mg/dl,，钠,140 meq/L,，钾,3.8 meq/L,，（计算出血清渗透压为,387,毫渗,/kg,）。尿糖,+,，丙酮（一）,诊疗：,糖尿病，非酮症高渗综合征,慎重对待老年人输液,第28页,非酮症高渗综合征是糖尿病急性并发症之一,与糖尿病酮症酸中毒相比，本病发病年纪较高，多见于老年人，大多数为未被诊疗或仅有轻型糖尿病者,从发病机理看，患者利用葡萄糖能力低，但还有足够胰岛素来抑制脂肪分解，故能预防酮症发生,慎重对待老年人输液,第29页,血糖过高引发高渗性利尿可使体内水分丧失,10%,15%,。因为血液浓缩，粘稠度增高，轻易发生血栓形成,临床表现：,患者普通昏迷较浅，而神经系统功效障碍较多，如偏瘫、失语、眼球震颤、斜视及癫痫样发作等。呼吸也快，但无经典,Kussmaul,呼吸，也没有经典丙酮气味（烂水果味）。化验所见主要为血糖极高，尿糖强阳性而酮体（一）,慎重对待老年人输液,第30页,非酮症高渗综合征与糖尿病酮症酸中毒主要判别,糖尿病酮症酸中毒,非酮症高渗综合征,年纪,常见于儿童及中青年 常见于中老年,起病,快（数小时）迟缓（数天）,糖尿病程度,中重度 轻度或不知,诱因,感染或停胰岛素 利尿剂、缺水、,激素、烧伤,症状、体征,呼吸深而快、丙酮气味 无,少有抽搐 常有抽搐,试验室,尿素氮,（,40,毫克,/,分升左右）（,70,毫克,/,分升以上）,葡萄糖,（普通,600,毫克,/,分升）（,600,毫克,/,分升）,血清渗透压,（普通,350,毫渗,/,千克）,慎重对待老年人输液,第31页,治疗：,因为患者脱水严重，应补充液体和给予胰岛素。以往主张用低渗盐水（,0.45%,氯化钠），目标是补充水分而不致钠过高，但以后发觉可能引发脑水肿和溶血，故认为用等渗盐水好些,补液总量可按体重,10,15%,预计，最初,2,小时可进入等渗盐水,1,2,升，,4,小时补入失水量,1/3,，,12,小时内补入失水量,1/2,加尿量，其余在今后,24,小时内补足,如病情复杂，为预防脑水肿、肺水肿发生，补液不宜过快过多，能够在,2,3,天内补足，即“渐进达标”,慎重对待老年人输液,第32页,使用胰岛素应尤其慎重。因患者常有血压低，尿少，大剂量胰岛素使血糖快速下降，可致血压更低，尿量更少，病情反而加重。普通在输液中加普通胰岛素静滴，每小时,4,6u,（第一天最好不超出,100u,）,经输液，血糖被稀释并向细胞内转移，同时尿量增多，常造成血钾下降，故应及时补钾,(,见尿补钾,),。最初可每小时给予,15%,氯化钾,10ml,加入生理盐水,1000ml,内滴入，其后依化验及心电图结果决定给钾剂量,治疗过程中应每,2,4,小时测血糖，,血糖降至,250mg/dl(14mmol/L),时开始补糖液,慎重对待老年人输液,第33页,因为这种病并发症多，病死率高，且需要重复做化验检验来指导用药，使血糖及渗透压过高情况在被纠正过程中保持水和电解质正常，并预防输液过快引发心衰，在基层处理有一定困难，普通应转往上级医院,基层医生对本病应该了解，假如没有认识，就可能延误病情,慎重对待老年人输液,第34页,案例,3,一位,50,多岁男性患者，上消化道大量出血，重度休克。外科医生认为只有手术才能挽救生命，要求内科先帮助处理休克问题。内科医生经过快速输血等办法，尽可能将血压提升维持正常后，送病人入手术室。但还没开始手术，病人就发生了急性肺水肿。原来手术医生没有及时减慢滴速，病人经抢救无效，死在手术台上,这是一个令人遗憾病例,慎重对待老年人输液,第35页,对于出血性休克，给予输血应该说是正确,本例和案例,1,恰巧相反，属于一个特殊高容量状态。,通常，高容量状态是迟缓出现，如肾脏疾病、慢性肝病和心力衰竭等,高容量状态表现,?,普通处理：,严格限盐，限制水入量，给予利尿剂，急重者可做透析,本例患者因为短期内输入了大量以全血为主胶体，使心脏突然承受了过重负担，且不能像一些水和晶体液那样轻易被去除,关键在于输血过程中观察严密，预防出现,慎重对待老年人输液,第36页,关于输血,任何治疗办法都是“双刃剑”，包含输血,本例输血是必要，但未及时减速,有输血无须要，为“保险”，为“特殊照料”，为“表示重视”，为“抚慰临终患者”,后果是：,增加感染机会,造成严重不良反应,癌症患者复发率,慎重对待老年人输液,第37页,另一例,有个医生老父亲是农村“老革命”。,30,多年前，家里通知说老人家发烧，可能肺炎，让他回去看看。回到家，见医生正在给病人输液,问输是什么？医生说，,50%,葡萄糖,原来，当初为了照料老革命，村干部叫用，他赶快叫停下来。假如继续输，很可能造成医源性高血糖和非酮症高渗综合征,慎重对待老年人输液,第38页,输液和口服、皮下、肌内、静脉注射等，都是常见给药路径。它们之间并不存在谁好谁不好问题，应该说是各有优缺点，要看不一样目标,口服药吸收较慢，且大多不是,100%,吸收；万一有错，可经过引吐、洗胃等方式排除；口服液体和电解质，机体可依据需要选择性地吸收,注射给药吸收较完整，起效较快，但为“强制性”,即机体必须接收，难以去除,慎重对待老年人输液,第39页,和国外相比，当前我国多数医生有输液用得较多倾向，值得注意,慎重对待老年人输液,第40页,“,定时输液”问题,几十年前，医生们就发觉，对于一些脑血管供血不足急性期患者，较快速地静脉输入维脑路通、丹参、低分子右旋糖酐或,706,代血浆等药，能够经过改变血细胞表面电负荷等机制，消除血细胞在血流中相互集聚成串成堆“缗钱状态”，减轻血流阻力，改进脑供血,慎重对待老年人输液,第41页,临床实践证实，这种疗法是有效,红细胞缗钱状态,慎重对待老年人输液,第42页,在此基础上，医生提议患者，除用药口服外，六个月或一年后再输液一疗程，以求巩固疗效，预防再发。这就是“定时输液”来历,（,此做法缺乏,EBM,科学证据,）,可是，以后变成了有病无病都输液，这就更没有依据了。巩固疗效和预防疾病，减轻阻力和稀释血液，毕竟是两种不一样概念，不能随意混同,慎重对待老年人输液,第43页,血液粘稠度过高会使循环阻力增加，对心脑血管病产生不良影响,但上述输液只能减轻血细胞集聚，所谓“稀释”血液功效，还不如定时饮水，安全、省事,慎重对待老年人输液,第44页,这几年，对“血稠”诊疗有些扩充化。在一些场所，几乎人人有份,分析原因，有是检测仪器不可靠，有是医务人员对检测结果了解片面,（抽血时间）,对血粘稠度真正高人也应详细分析原因。比如，血糖高、血脂高、红细胞过多、血液中存在巨球蛋白或其它异常大分子物质，都可造成血液粘稠度增高。因为存在不一样背景和不一样机制，其治疗方法可能千差万别，决不应统统“一输了之”,慎重对待老年人输液,第45页,医生对各种心脏病患者输液非常慎重,因为，循环血容量增多对心脏是一个负担，也是心衰病人发生水肿，必须用利尿药原因之一,尤其是快速输入高浓度药液，往往使心脏负担显著加重，使原本问题不大心脏也受到损害,慎重对待老年人输液,第46页,所以，即使对必须输液者，医生也要求滴速尽可能慢些，因而并不主张一概使用这种方法,事实证实，服用阿斯匹林类药品也能到达这个目标，而且比它省事得多,慎重对待老年人输液,第47页,我亲见过一些发生心房纤颤、心力衰竭或心肌梗死患者，他们发病竟多少与这种“预防性输液”相关，尽管所用药品不一样。说明它并不是一个毫无危险性疗法,试想，一个原来没有大病人，因为希望预防某种还不一定发生病，结果却引发了更严重后果，岂不是得不偿失？到那时，可就追悔莫及了,慎重对待老年人输液,第48页,为何输液疗法近几年被用得那么广泛？其中夹杂有一些社会、心理和经济原因。现有个别医生了解和使用上偏差，也有一些病人不明就里以讹传讹,标准上，临床医疗是一个高度个体化工作，尤其考究“个体针对性”。就是说，极难离开详细情况评论某个疗法好坏，只能分析它对某个病人某种情况是否适宜,慎重对待老年人输液,第49页,已经有不少事例表明，凡是一阵风似地刮起、大家都去赶浪头疗法，往往言过其实，总会有些人使用不妥，总会有些人受到损害,可见，输液即使有效，但也有危险性。应首先确认是否有适应证，是否必需。要明确输液目标，并按病情需要确定输液内容、浓度、给药总量及速度，经常监测疗效、心功效及有没有其它不良反应,慎重对待老年人输液,第50页,如确诊有脱水或周围循环衰竭，输液速度可快些，但须监测心功效,（有没有心衰、肺水肿症状、体征）,如仅为保持静脉通道，则应尽可能减慢滴速，只要不凝血就能够了,慎重对待老年人输液,第51页,