超级华法林致凝血障碍案例.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,07/02/2020,#,Ingestion of Superwarfarin Leading to Coagulopathy:A Case Report超级华法林致凝血障碍案例报告,2,主要内容,灭鼠药介绍,超级华法林中毒,案例,3,灭鼠药,起效,毒理分类,优劣,代表药,急性（24h内致死）,快，毒力强,神经毒性：对抗中枢 GABA,拒食，不安全,引起二次中毒，污染环境，无特效的解毒药，,明令禁止,毒鼠强,氟乙酰胺 氟乙酸钠,慢性（数天内致死）,慢,抗凝血,鼠类适口性好,高效低毒类，对人畜危害较小，,特效解毒剂：维生素K1，最常用、合法,华法林,溴敌隆 溴鼠灵（大隆）,较慢,其他类：增加毛细血管通透性 抗生育 干扰代谢药,多剂量，对人的毒性较大解毒效果差,安妥 老鼠不育剂鼠立死,灭鼠药分类,4,抗凝血灭鼠药,第一代抗凝血灭鼠药（香豆素类、茚二酮类）,华法林、杀鼠迷、敌鼠,食用数天后起作用,第二代抗凝血灭鼠药（,香豆素类,superwarfarin）,溴敌隆、,溴鼠灵（大隆）,、杀它仗、硫敌隆,单次服用后就起作用，抗凝作用超过华法林的100倍,5,6,凝血因子,纤维蛋白原,凝血酶原,组织因子,钙离子,易变因子,不存在,稳定因子,抗血友病因子,Christmas,因子,Stuart-Power,因子,血浆凝血活酶前加速素,Hegeman,因子,XIII,纤维蛋白稳定因子,PK,激肽释放酶原,HMWK,高分子量激肽原,目前公认的凝血因子共,14,个，按罗马字命名的有,12,个，以及高分子量激肽原,(HMWK),，激肽释放酶原,(PK),大多数由肝脏产生，其中,II,、,VII,、,IX,、,X,合成依赖于,Vitk,，称,Vitk,依赖因子,除,FIV,（,Ca2+,）外，均为蛋白质。,正常情况下，所有因子都处于无活性状态,7,外源性凝血途径,XIIa,Xa,等,VII,TF,VIIa,Ca,2+,IX,IXa,VIIIa,PL,+,Ca,2+,X,Xa,Va,PL,+,Ca,2+,X,凝血酶原,凝血酶,（I,Ia）,纤维蛋白原,（,I）,纤维蛋白单体,XIII,Ca,2+,XIIIa,Ca,2+,稳定的纤维蛋白,内源性凝血途径,XII,XIIa,胶原,PK,K,HK,XI,XIa,Ca,2+,IX,PK：激肽释放酶原,K：激肽释放酶,PL：细胞膜磷脂,HK：高分子激肽原,P.T:,凝血酶原时间,APTT:,活化部分凝血活酶时间,传统通路,选择通路,凝血反应,（瀑布学说）,P.T,APTT,华法林作用机制,Vk是-羧化酶的辅酶，参与凝血因子,肽链末端的谷氨酸残基羧化,。,华法林抑制肝脏,Vk环氧化物还原酶,、切断维生素的循环利用，使Vk依赖凝血因子、生成减少。,除此之外，华法林尚能抑制抗凝蛋白C和S的羧化作用（致凝）,-,羧基谷氨酸,(-Carboxyglutamic Acid,Gla),、,抗凝,proC和S,9,超级华法林中毒机制,凝血功能的障碍,(1)抑制凝血因子、及凝血酶原合成，导致凝血时间延长。,(2)分解产物苄叉丙酮严重破坏毛细血管内皮作用，增加血管壁的通透性，致出血。,10,超级华法林中毒特点,t,1/2,长：数十天至数月,潜伏期比较长：大于,对已形成的凝血因子无抑制，只有当凝血因子相对耗竭才会表现出凝血紊乱(t,1/2,F,、,、,分别,50h、6h、24h、36h),11,中毒临床表现,早期：恶心、呕吐、腹痛、低热、食欲不佳、情绪不好,中晚期：皮下广泛出血、血尿、鼻和牙龈出血、咯血、呕血、便血和心、脑、肺出血、休克。,12,实验室检查,凝血功能：PT、APTT、TT、INR 等值延长,血常规：白细胞可能轻度增高，PL计数正常，Hb可正常或出现轻-重度贫血。,肝肾功能一般正常。,13,治疗,清水洗胃、活性炭吸附、硫酸镁导泻,vitamin K1,（关于用量、剂型、疗程以及P.T/APTT恢复后如何维持，目前无标准）,10-20mg im q3-4h,10-20mg iv，后ivf维持,疗程数周不等,补充新鲜血浆,14,案例,1664855,36岁男,主诉:,自服老鼠药10余天，咳痰有少量血性，伴血尿2天、便后滴鲜血1天，急诊收入院,15,病症,：,-10余天前因多方压力自服老鼠药（,溴鼠灵，具体用量不详，鼠药说明书确定中毒后使用维生素k治疗）,，自诉睡过去，未觉不适症状，第二天醒来后即排稀样便，之后继续上班,6天前出现反酸，就诊晋江市医院，予雷贝拉定、莫沙必利等治疗，症状稍缓解，未再重视。,-2天前,刷牙易出血，尿颜色变红,，伴有右中腹（距肚脐5cm处）疼痛，呈持续性，烧灼感，未予重视，今日凌晨2点排便后,滴鲜血,，呈持续性，伴有头晕、眼冒金星,-无呕吐，否认有呕血黑便，无皮下瘀斑，饮食及二便尚可,诊断,：药物、药剂和生物制品中毒后遗症,案例,16,家族史：无特殊,既往：胃病史,（,胃角慢性活动性浅表性胃炎伴粘膜糜烂,）,体格检查：T 36.5,P 66次/分,R19次/分,BP146/81mmHg,神志清楚,案例,17,案例检验-镜检组,18,案例检验-血液组,19,案例-用药,D2：输新鲜血浆400ml,20,出院医嘱,患者凝血功能持续改善,出院医嘱：,1.清淡饮食，忌食辛辣、刺激食物,2.规律使用药物，定时门诊回诊,3.随访复查凝血功能,4.注意日常生活勿割伤、磕碰伤等,21,参考文献,严,慧，,抗凝血杀鼠药的分析研究进展N,，复旦学报(医学版)，2011 年7 月,38(4).,广跃乾,大剂量维生素K1 救治抗凝血灭鼠药中毒19 例治疗体会,J.,北方药学2012 年第9 卷第6 期.,唐玲玲,抗凝血灭鼠药中毒的研究现状,J,儿科药学杂志2012 年第18 卷第1 期.,Correcting excess anticoagulation after warfarinDB.,updated:Mar.2013,Austin T.Nelson,Ingestion of Superwarfarin Leading to Coagulopathy:A Case Report and Review of the Literature,J,MedGenMed.2006;8(4):41.,内科学（第7版），932-934,22,谢谢，请指教！,