应激以及与应激相关的心理障碍(课堂PPT).ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,复旦大学精神卫生学系,复旦大学附属中山医学心理医学科,黄 啸,应激以及与应激相关的心理障碍,Stress and Stress Related Disorders,1,Hans Selye,(1907 1982),1936,年，加拿大学者,塞里,（,Selye.H,）首次提出应激学说，认为心理应激是“在任一时刻由生活所造成的身体损耗和破坏率”。,2,什么是应激？,坎农（,Cannon,，,1925,）：个体在暴露于恶劣环境是出现战斗与逃避反应，这时个体处于应激状态。,塞里（,Selye,，,1936,）：机体受到内外环境刺激时，会发生一系列的非特异性生理改变，表现出特殊的症状群。,20,世纪,50,年代，,Wolff,提出社会生活的刺激，如生活方式或关系的改变、要求不能得到满足等也能引起应激反应。事件,-,个体的态度、认知水平、应对能力,-,应激反应。,R.S.,Lazarus,：,20,世纪,80,年代，实际或认识上的“要求,能力”不平衡,-,身心紧张状态,-,非特异性的生理或心理反应表现。就是说 环境刺激威胁到一个人的重要需求和应对能力时,个体产生的一类特殊心理、生理反应。,3,应激的概念,stress:,机体在各种内外环境因素刺激下出现的,非特异性,全身反应,应激原（,stressor,）,:,各种内外环境因素,分为三大类,:,外环境因素,内环境因素,心理社会因素,4,特性,(1),普遍性与非特异性,躯体,:,过热,过冷,手术创伤等,心理,:,紧张,恐惧,悲伤等,普遍性,蓝斑,-,交感,-,肾上腺髓质系统 为主的神经内分,下丘脑,-,垂体,-,肾上腺皮质系统 泌改变及一系列,功能代谢的改变,非特异性,5,特性,(2),防御性,与,损伤性,并存，并可,相互转化,防御性,:,是机体适应变化,保护自身的重要组成部分,可提高机体的准备状态,有利于机体的,fight or flight,损伤性,:,过强,or,持续时间过长的应激原对机体有害,可导致应激性疾病,6,特性,(3),应激原需要有一定的,强度,与,时间,一种因素要成为应激原,必须,要有,一定的强度和时间,但各人的强度和,时间可以有明显的,不同,7,应激原的分类,按来源分,按对个体的影响分,外部物质环境,挫折,内环境,冲突,心理社会环境,强制,8,应激原强度的评估,Holmes TH,，,Rahe RH.The Social Readjustment Rating Scale.Journal of Psychosomatic Research,1967,11(2):213-218.,LCU,（,life change unit,）,:,生活变化单位,研究生活事件和疾病间的关系,生活应激和疾病关系的研究进入了有统计学基础的阶段,11/29/2024,9,10,低于,149,分,风险程度：,一般,大约有,30%,的机会罹患身心疾病。,150299,分,风险程度：,中等,大约有,50%,的机会罹患身心疾病。,300,分以上,风险程度：,较高,大约有,80%,的机会罹患身心疾病。,分数解释,许多中介因素调节着两者之间的关系：包括个体对事件的评价、处理和应对事件、造成的心理应激的能力，社会支持的质与量、个体素质、潜在的疾病、遗传倾向与性格特点等,11,应激的生理反应,11/29/2024,12,全身性适应综合征,（,general adaptation syndrome,GAS,）,第一期：警觉阶段,第二期：阻抗阶段,第三期：衰竭阶段,11/29/2024,13,第一期：警觉阶段,表现为肾上腺活动增强，血压升高,脉搏、呼吸加快,心、脑、肺和骨骼肌血流量增加,血糖增加,11/29/2024,14,第二期：阻抗阶段,表现为肾上腺皮质变小,淋巴腺恢复正常,激素水平恒定,(,应尽量缩短,去除应激原,),11/29/2024,15,第三期：衰竭阶段,表现为较高的皮质醇水平对循环、消化、免疫等系统产生影响,机体出现各种疾病,可出现应激相关疾病,导致休克,死亡等,11/29/2024,16,应激时机体的功能代谢变化,（一）中枢神经系统,与应激相关的,CNS,部位：边缘系统的皮层、杏仁核、海马、下丘脑、蓝斑,神经传导、神经递质、神经内分泌的变化,蓝斑区：,神经元激活，酪氨酸羟化酶活性升高，机体出现紧张、专注程度升高，过度焦虑、害怕、愤怒。,HPA,轴：,适度兴奋有助于维持良好的认知学习能力和良好情绪；过度兴奋或不足可出现抑郁、厌食、自杀倾向,17,（,二）免疫系统,神经内分泌变化对免疫系统有调控作用，而免疫系统也对神经内分泌系统具有反向调节和影响。,神经内分泌变化对免疫系统有调控作用：,急性应激：外周血吞噬细胞数目增多，活性增强，,C,、,CRP,等非特异性抗感染的急性期蛋白升高。,慢性应激：免疫功能抑制。,免疫系统对神经内分泌的调控：,病原微生物、抗原等刺激 免疫系统激活,抗体、细胞因子、神经内分泌激素,18,（三）、心血管系统,HR CO BP,血流重分布 保证心、脑、骨骼肌的血液供应,情绪心理应激，特别是持续的负性情绪因素可促进高血,压、冠心病的发生。,机制：交感肾（,+,）持续小动脉收缩,BP,CRH,促进交感肾的活性,GC,持续 血胆固醇,GC,血管平滑肌,C,内钠水潴留 使平滑肌,C,对生压素更敏感,情绪心理应激 激活高血压的遗传易感因素,19,（四）、消化系统,慢性应激 食欲减退 诱发神经厌食症,可能,CRH,的分泌增加有关,部分病人会出现进食增加，成为某些肥胖症的诱因,可能与应激时内啡肽、单胺类介质在下丘脑水平升高,有关,不同的应激原或同样的应激原作用于不同的机体，应,激的反应形式有重要的区别和差异。,应激时交感肾上腺髓质系统强烈兴奋 应激性,溃疡,儿童在情绪紧张时可出现胃部明显不适,心理性应激 溃疡性结肠炎,20,（五）、血液系统,急性应激,WBC,、核左移、血小板、粘附力、纤维蛋白原、,、,、纤溶酶、,AT-,非特异性抗感染能力和凝血能力增强,促进血栓和,DIC,的形成,慢性应激,贫血 类似缺铁性贫血（单核吞噬细胞系统对,RBC,的破坏加速有关）,21,（六）、泌尿系统,CA,肾血流,GFR,尿量 比重,水钠排泄,RAAS,兴奋,ADH,GRH,分泌的规律性被扰乱 月经紊乱、闭经,22,血浆游离脂肪酸和酮体,蛋白质分解糖异生作用,葡萄糖利用,糖 原,分解,脂肪分解,糖异生,负氮平衡,应激性高血糖应激性糖尿,代谢率,能量消耗,应激原,垂体肾上腺皮质激素分泌,交感神经兴奋儿茶酚胺,胰岛素分泌,高血糖素分泌,生长激素分泌,应激时糖、脂肪和蛋白质代谢的主要变化,23,应激的心理反应,11/29/2024,24,心理应激反应,情绪反应,行为反应,焦虑,逃避与回避,恐惧,敌对与攻击,抑郁,退化与依赖,愤怒,固着与僵化,激情,精神活性物质滥用,2024/11/29 周五,25,应激源 应激中间,(,介,),变量 应激反应,社会支持,生 应对方式 心理反应,活 健康,事 认知评价 行为反应,件 疾病,个性特征 生理反应,其他因素,26,应激与健康的关系,27,应激的转归,28,影响应激强度的因素,应激原,应激主体（个体）,环境因素,强度,需要,自然环境,可预测性,认知评价,社会环境,可控制性,人格特点,数量和累计作用,经历与适应性,性质,心理防御机制的应用和应对方式,功能状态,遗传基础,29,应激的应对,Coping,：人们为应付心理压力或挫折，有意识地做出的认知性和行为性努力。,功能：,情绪指向性,急性期，着重在自身。,问题指向性,重组期，着重在于人与环境的关系。,11/29/2024,30,常见的应对方式,投身社会公益事业,积极参加与拓展业余爱好,努力工作或发奋学习,寻求外界支持,迷信或参加宗教活动,主动克制不良情绪反应,使用烟、酒或镇静麻醉剂等精神活性物质,性活动增加,直接攻击或报复,自罚、自伤与自杀企图或行为,11/29/2024,31,心理防御机制与应对策略的特点,本身无好坏之分,不断习得，强化运用和发展,多混合使用,因人、因事、因时、因地制宜,适度原则,2024/11/29 周五,32,提高应对技巧,长期努力,应激时努力,积累经验，增强应对能力,认知重建,建立社会支持系统,解决问题,认知模式训练,策略地混合与交替使用应对方式,应对策略和防御方式训练,随机应变,培养健康的性格、信念、意志和世界观,知己知彼,培养良好的体魄和爱好,及时求助,33,应激是多成分构成的复杂过程,S,tessor,T,ransaction,R,esistance,E,nergy spent,S,train,S,olution or slide,应激是各种刺激作用于个体，使其生理或心理的内稳态受到干扰时，个体在多因素作用下努力维持内稳态稳定的过程。,34,应 激 相 关 障 碍,35,描述性定义,指一组主要由心理、社会（环境）因素引起的精神障碍，也称反应性精神障碍。决定本组精神障碍的发生、发展、病程及临床表现的因素有：,(1),生活事件和生活处境,(2),社会文化背景,(3),人格特点、教育程度、智力水平及生活,态度及信念等,(4),不包括癔症、神经症、心理因素所致生,理障碍及各种非心因性精神病性障碍。,36,应激相关障碍分类,41,应激相关障碍,41.1,急性应激障碍,41.11,急性应激性精神病,41.2,创伤后应激障碍,37,41.3,适应障碍,41.31,短期抑郁反应,41.32,中期抑郁反应,41.33,长期抑郁反应,41.34,其它恶劣情绪为主的适应障碍,41.35,混合性焦虑抑郁反应,41.36,品行障碍为主的适应障碍,41.9,其它或待分类的应激相关障碍,38,国内12个地区精神疾病流行学调查(1982),反应性精神病总患病率为068,现患病率为0.08,以青壮年发病多见,男女性别相近,国外研究表明女性多于男性,39,一、急性应激障碍（急性应激反应）,急性,应激障碍,常在强烈的精神刺激之后数分钟至数小时起病，大多历时短暂，可在几天至一周内恢复，预后良好，一般在一个月内未缓解者，不做此诊断。,40,临床表现,意识障碍,定向障碍,注意狭窄,言语缺乏条理,有自发言语,动作杂乱,无目的性,对周围感知不真切,人格和现实解体,偶见冲动行为,事后部分遗忘,41,精神运动性兴奋与抑制,表现为不协调的精神运动性兴奋,激越，喊叫，过度乱动或情感爆发,话多，内容常涉及心因与个人经历,部分病人表现为运动性抑制，情感迟钝、麻木，行为退缩，少语少动，近亚木僵状态。,42,创伤性经历常因想象、考虑、梦境、闪回(,flash-back)、,触景生情等多种途径引发个体反复重新体验，而个体则对能勾起痛苦回忆的刺激尽量回避。,常伴有失眠、易激惹、注意集中困难，高度警觉和惊跳反应，运动不安等症状.,幻觉妄想罕见。,43,诊断与鉴别诊断,有一个异乎寻常而严重的应激事件作诱因,精神症状的发生与应激事件有时间上的紧密联系,症状特点；病程一般在一周以内且缓解良好。,短暂性精神障碍发作：如妄想阵发，旅途精神病等，此类病人病前常无重大心因，有其特殊的临床表现(如精神病性症状)。,44,癔症：癔症常在心因下诱发，因此短期内常难于鉴别，不过癔症的表现更为多样化，带有夸张做作和表演性，暗示性强。结合病前的性格特征和多次发作的病程特点，不难鉴别。,45,典型病例,某女，26岁，大专文化，某公司业务员。因急起失眠，言行紊乱一天入院。一天的晚上，病人与其男友在江边树下约会，突然出现两个持刀歹徒抢劫。病人当时吓得大声呼救，男友奋力搏斗，手臂被砍一刀，鲜血直流。歹徒抢劫未成，落慌,当晚，,病人即出现恐惧不安，兴奋躁动，表情迷茫，行为冲动，踢,46,踢打闻讯赶来的家人和警察，被强行送入某医院急诊室，行镇静治疗。病人只睡了约2小时后醒来，仍表现恐惧不安，起坐不宁，后转入病房。病人对发生的经过不能完全回忆，只知道有一高一矮两个男人持刀抢劫一事，回想起来仍心有余悸。经一周治疗后，病人情绪行为恢复正常，但诉不敢晚间外出。,诊断：急性心因性反应,47,二、,创伤后应激障碍(,post-traumatic stress disorder，PTSD)。,此病又叫,延迟性心因性反应,由于受到异乎寻常的威胁性、灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。,应激源往往具有异常惊恐或灾难性质；如残酷的战争、被强暴、地震、凶杀等，常引起个体极度恐惧、害怕、无助之感。,人格特征、个人经历、社会支持、躯体心理素质等是影响病程迁延的因素。,发病多数在遭受创伤后数日至半年内出现。,48,大多数病人1年内恢复，少数病人持续多年不愈而成为持久的精神病态。,社区调查居民终生患病率为1-14，,高危人群中(战后复员军人，天灾人祸,中的幸存人群)患病率则高达3-58,一般认为女性较男性易患。,49,临床表现,反复重现创伤性体验,控制不住地回想受创伤的经历,反复出现创伤性内容的噩梦,反复发生错觉或幻觉或幻想形式的创伤性事件重演的生动体验(症状闪回，,flashback),当面临类似情绪或目睹死者遗物，旧地重游，纪念日时，又产生,“,触景生情,”,式的精神痛苦,50,持续性的警觉性增高,难于人睡或易惊醒,注意集中困难,激惹性增高,过分的心惊肉跳，坐立不安,遇到与创伤事件多少有些相似的场合或事件时，产生明显的生理反应，如心跳加快，出汗，面色苍白等。,51,持续回避,表现为极力不去想有关创伤性经历的事,避免参加或去能引起痛苦回忆的活动或场所,对周围环境的普通刺激反应迟钝,情感麻木，与人疏远，不亲切，对亲人情感变淡,社会性退缩，兴趣爱好变窄,对未来缺乏思考和计划，对创伤经历中的重要情节遗忘等。,52,诊断与鉴别诊断,此病在早期常有诊断为急性应激性障碍，因两者症状有许多重叠之处，最大的差异是,PTSD,常无意识障碍。,对近期内曾遭受过重大创伤的个体，其临床表现又符合以上所述的疾病特征者，应考虑,PTSD,的诊断。,53,抑郁症，常无严重的创伤性应激事件，抑郁情绪常较重，常有自责、消极、自杀的言行，情绪有晨重夜轻的变化等而有别于,PTSD,病人的情绪回避行为。,慢性焦虑症对自身健康过于忧虑，躯体主诉较多，甚至有疑病倾向，而常无严重精神创伤史。,54,灾祸反应的处理,PTSD,心理社会干预,没有现成的金标准或确定的治疗计划,没有研究资料提供某种计划可预防,PTSD,可选择的范例,重视健康人而不是病人,重视恢复健康而不是治疗疾病,55,PTSD,预 防,一级预防：营救人员,参与和训练,来自高层领导的支持,自愿参与,既往经历,态度和信念,56,PTSD,预 防,二级预防：危机时的即时反应,灾祸现场和医院的活动,应首先提供实际帮助,维持秩序和安全气氛,避免进一步暴露于创伤事件,心理汇报（,psychological debriefing）,57,PTSD,预 防,三级预防：危机后,鼓励采用健康的应对策略,早期识别和治疗疾病,特别注意保护,儿童 残疾人 精神病人 老年人 离异者,灾害工作者,58,PTSD,预 防,三级预防：危机后,建立反馈和共享机制,早期识别个案转到干预程序,危机后数周到数月：重大精神问题出现,应强调特别注意此时患者的需要,59,三、适应障碍,适应障碍(,adiustmentdisorder),是指在可以辨认的日常生活中的应激性事件的影响下，由于,易感个性,，适应能力不良，个体对该应激源出现,超出常态的反应性情绪障碍或适应不良行为,，导致正常工作和人标交往受损。,60,这种障碍的程度一般较轻，持续时间不长(不超过6个月)，随应激事件的消除和应付能力的改善而恢复。,病因与发病机制,此病的发生是由于心理社会应激因素与个体素质共同作用的结果。,个体存有性格缺陷，应付方式单调生硬，既往生活经历不足，个体遭受应激时处于生理功能相对虚弱期就易于产生。,61,临床表现,适应障碍主要表现为情绪障碍，也可出现一些适应不良行为和生理功能障碍。,以抑郁心境为主者表现为情绪不高，对日常生活丧失兴趣、自责、无望无助感，可伴睡眠障碍，食欲减退、体重减轻。其程度常较重性抑郁为轻，迟滞现象不明显，有激越性抑郁的特点。,62,以焦虑为主症者表现为紧张不安，担心害怕，神经过敏，可有心慌、呼吸短促，窒息感，有的病人则表现为抑郁、焦虑的混合状态。,以品行障碍为主症者常见于青少年，表现为一些品行障碍与社会适应不良行为，如逃学、斗殴、偷盗、说谎、物质滥用、离家出走，过早性行为等。,也有的表现为情绪和品行障碍共同存在，或仅表现为躯体不适、社会退缩、工作和学习能力受抑制为主的形式。,63,诊断,有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境和社会地位(如移民、出国、退休、人,伍等,),精神障碍始于事件后3个月内,有理由推断生活事件和病人的人格特征起着同样重要的作用。,情绪障碍为主要临床表现，同时有适应不良行为和生理功能障碍。,精神障碍妨碍了社会功能，且病情至少1个月，最长不超过6个月。,64,鉴别诊断,人格障碍 重要的是病史，如症状表现仅为原有人格障碍表现的加重，则没必要下两个诊断，如应激事件导致了新的症状的产生，可下两个诊断。应激源消失，适应性障碍症状改善，而原有的人格障碍症状不变。,PTSD,一般引起,PTSD,的应激源常很强烈，差不多对所有的人都会引起痛苦体验和症状，且症状表现相对固定，常反复回忆或重现创伤体验而有别于适应性障碍。,65,典型病例,某女，18岁，大学一年级学生。因缓起不愿与人交往、烦躁、情堵低落2月余求诊。患者自幼在生活上受到父母的宠爱，想吃什么父母就买什么，但在学习和行为上严格要求。到了中学，父母更是不让她做任何家务事，衣来伸手，饭来张口，整天看书学习。1996年考入某大学，9月由父母陪同入学，,66,安顿后，父母欲回家，病人不让，经父母再三安慰劝说后方同意父母回家。开始病人表现尚正常，只是生活自理能力差。临近考试，病人忙于学习，经常吃不到饭，衣服也不洗，有时不梳头就去上课，考试成绩也不理想，受到父母的严厉批评。病人渐出现情绪低落，不愿与同学交往，常独自一人在宿舍里唉声叹气、哭泣，觉得自己没有能力，甚至对父母说不想读书，想退学。并出现失眠，,67,表现为入睡困难，常辗转床笫久久不能入睡，次日感头昏脑胀，心烦，上课注意力不能集中。食欲差，食量明显减少，病人自诉没有胃口，不想吃。既往史无特殊。足月顺产，幼时生长发育正常。7岁读书，学习成绩好。18岁考入大学，与同学来往少。平素性格内向、胆小、顺从。家族史无特殊。躯体及神经系统检查：未发现阳性体征。精神状况检查；意识清晰，接触合作，衣着整洁，年貌相符，定向准确，未引出幻觉、妄想。,68,思维联想连贯性与逻辑方面无异常，情绪稍低。自诉在家什么都好，自从上大学后，什么都要自己做，还要读书，感到力不从心，极不适应学校生活，经常想回家，不想继续读大学，爸爸、妈妈又不同意。自知力存在。,诊断：适应障碍,69,适应障碍第,4,位编码及特点,41.31,短期抑郁反应：,抑郁为主要临床表现，病程不足,1,个月,41.32,中期抑郁反应：,抑郁为主要临床表现，病程至少,1,个月，但不足半年,41.33,长期抑郁反应：,抑郁为主要临床表现，病程至少半年，但不足,2,年,70,41.34,其它恶劣情绪为主的适应障碍,临床表现为除抑郁以外的其它恶劣情绪，如焦虑、烦恼、紧张及愤怒等，排除其它以焦虑或抑郁为主要症状的特定诊断,41.35,混合性焦虑抑郁反应,主要症状为混合性焦虑抑郁情绪障碍,41.36,品行障碍为主的适应障碍,主要症状为品行障碍或行为问题,41.37,心境和品行混合性障碍为主的适应障碍,主要症状为恶劣情绪与品行障碍的混合状态,71,谢谢！,72,