核心制度及应急处理预案.docx

核心制度及应急预案 1、医德规范 （1）救死扶伤，实行社会主义的人道主义，时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。 （2）尊重病人的人格和权利，对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产状况都应一视同仁。 （3）文明礼貌服务，举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情关心和体贴病人。 （4）廉洁奉公、自觉遵纪守法，不以权谋私。 （5）为病人保守秘密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。 （6）互学互尊，团结协作，正确处理同行同事之间的关系。（7）严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精，不断更新知识，提高技术水平。 2、护士语言行为规范 护士服代表着护士的尊严和责任，统一的样式、平整的腰带、衣边、衣领，体现了严格的纪律和训练有素的精神风貌，我们要像重视护理技术那样重视自己的着装，因为我们一穿上护士服，就要进入“护士角色”，执行“白衣天使”的神圣职责。 （1）有整洁、利落、稳重、端庄的仪表： 上班时可化淡妆，不戴外露首饰，不留长指甲，不涂有色指甲油。 短发不得过肩，长发必须挽成发髻，不染奇异发色，不留 奇异发型。 （2）服装清洁、整齐，符合要求： 上班时一律穿护士服（和工作裤），戴护士帽，着浅色袜，穿护士鞋。 不准只穿护士服不戴护士帽。 夏天不准将各色裙、裤露于护士服之外，穿短袖护士服时，不准露出各色衣袖。 护士服干净、平整、完好，不能以胶布、别针代替纽扣。不穿响底鞋，不穿凉拖，不穿高帮靴。 （3）对病人态度和蔼热情，语言温和，礼貌待人，贯彻保护性医疗制度。主动做好各项护理工作。 （4）患者入院有“迎”声，治疗护理有“请”声，巡视病房有“问”声，患者合作有“谢”声，工作不周有“歉”声，患者询问有“答”声，优质服务有“笑”声，患者要求有“回”声，病区环境少“噪”声，患者出院有“送”声，任何提问无“不”声。病区内不大声喧哗、争吵、辩论，开过分玩笑。（5）关心热爱集体，待人诚恳，团结协作。 （6）严格遵守各项规章制度，坚守岗位，尽职尽责。 护理工作制度 1.病区安静、整洁、舒适、安全，做到“四轻”（走路、讲话、关门、操作）。 2.设施规范化，室内物品放置整洁，定期开窗通风。 3.禁止带入靠椅、电扇、电炉、酒精灯等。 4.人员上班要着装整洁，掌握操作规程及疾病护理常规。 5.根据病情实施分级护理。 6.护士长每月召开工休座谈会一次，征求病人和家属对护理工作及服务态度的意见，针对病人不同需要进行健康教育，及时分析研究改进工作。 护理会议制度 1.科护士长碰头会，不定期召开，总结布置重点护理工作任务，查找各个科室存在护理问题并提出针对性的改进的建议。 2.护士长例会。每月召开1次，总结布置护理工作任务，学习交流新技术、新业务及管理经验，征求护士对护理工作意见及建议。 3.全院护士大会。每年召开一次，总结护理工作并表彰好人好事。 4.晨会。各护理单元每天召开，进行交接班，传达各级会议精神，进行护理教学提问，定期反馈护理质量优劣情况，找出原因，提出改进提高措施。 护理质量管理制度 1.按护理质量目标要求，制定各项护理质量检查条例，各级质控组织定期进行全面质量控制、分析、评估、反馈，改进提高。 2.三级护理质控组由各科室护士长、质控护士及护理骨干组成，每周一次对科室护理质量进行质控、评估、分析、反馈到个人，改进提高。 3.二级护理质控组由护士长组成，每季度一次对全院各项护理质量进行质控、评估、分析、反馈到科室，改进提高。 4.一级护理质控组由护理部、科护士长组成，不定期对全院进行全面或单项抽控、检控、评定科室护理质量水平高低，反馈到科室，改进提高，各级护理质控组织必须严格按照护理质量标准进行控制。 分级护理制度 分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理： （1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（2）重症监护患者； （3）各种复杂或者大手术后的患者；（4）严重创伤或大面积烧伤的患者； （5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； （6）实施连续性肾脏替代治疗（crrt），并需要严密监护生命体征的患者； （7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：（1）病情趋向稳定的重症患者； （2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：（1）病情稳定，仍需卧床的患者；（2）生活部分自理的患者。 具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理。（1）生活完全自理且病情稳定的患者；（2）生活完全自理且处于康复期的患者。 分级护理要点 护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括： （1）密切观察患者的生命体征和病情变化； （2）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；（3）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；（4）提供护理相关的健康指导。对特级护理患者的护理包括以下要点：（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量出入量； （4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。 对一级护理患者的护理包括以下要点：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。对二级护理患者的护理包括以下要点：（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； （5）提供护理相关的健康指导。对三级护理患者的护理包括以下要点：（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）提供护理相关的健康指导。 值班、交接班制度 1.值班人员遵照护士长的安排，严格执行本班职责，保证各项治疗、护理工作准确、及时进行。 2.每班均应准时交接班，接班者提前10-15分钟到，在接班者未接班完毕前，交班者不得离开工作岗位。 3.值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好交班报告及各项护理记录单，处理好用过的物品，做好清洁交班，遇有特殊情况必须详细交班，与接班者共同做好交接班工作方可离开。 4.上一班应为下一班做好必须用品准备，如消毒敷料、试管、注射器、被服、常用器械等，使下一班能顺利的工作。 5.交接班中如发现病情、治疗、器械物品交待不符时，应立即查问，接班时发现问题应由交班者负责，接班后再发现问题，应有接班者自行负责。 6.阅读交班报告本，了解全病房的情况，对所有病人病情做到心中有数。 7.每班交班时严肃认真，必须做到三清，即交接班记录要写清、口头交待要说清、病人床头要看清。 8.值班人员不得擅离职守，不看与业务无关的书报。 查对制度 1.治疗前注意询问过敏史，使用毒、麻、限药时要注意反复核对，静脉给药要注意有无变质、霉菌，瓶盖有无松动，瓶体有无裂缝，给各种药物时要注意配伍禁忌。 2.输血前须经两人查对，签全名，无误后方可输入。输血中须注意观察，保证安全。 3.护士对可疑的医嘱必须查清后方可执行。 4.医嘱班班核对，每日总对，下班查对上班医嘱，签全名，护士长每周参加医嘱总查对1-2次，登记签全名。 5.整理、调床等医嘱及各种执行单需两人核对后方可执行。 6.抢救或手术中执行的口头医嘱要复诵一遍，确认无误后方可执行，保留药瓶经两人核对后方可弃之，并补开医嘱。 7.执行医嘱时要进行三查八对一注意：三查：操作前查；操作中查；操作后查 八对。床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、有效期。 一注意。注意用药后反应。 清点药物时和使用药物前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 执行医嘱制度 1.按时准确执行医嘱。 2.护士对可疑医嘱须查清后方可执行，不执行口头医嘱，抢救或手术中不得不下达口头医嘱时，护士需要复诵一遍，经核对后执行，抢救结束后医师要及时补开医嘱，护士签执行时间和全名。 3.凡需下一班执行的医嘱要交代清楚。 4.医师未下达医嘱时，护士不得给病人进行处理，遇有危急、重症病人需紧急抢救而医师不在时，护士可针对病情采取必要的紧急救护，但应作好记录，并及时向主治医师报告，补开医嘱。 5.执行医嘱的护士应注明准确执行时间，并签全名。 6.出院、转院、转科、死亡病人，应及时注销各种执行单。 护理查房制度 1.护理查房包括护理行政查房，护理业务查房以及护理教学查房。 2.护理行政查房由护理部组织，重点检查各病区的护理管理工作质量、各项制度的落实情况、服务态度及护理工作计划执行情况，找出差距，提出改进措施。 3.护理业务查房由病区护士长、科护士长、护理部分别组织，可选择疑难危重病人，常见病或典型病例，新开展的检查或手术、新开展的护理技术操作、教学病例等。 4.教学查房由病区护士长组织，结合实际病例，对实习护士和刚分配不久的年轻护士讲解护理基础理论或护理操作。 5.查房前做好准备工作，按查房内容分别指定专人负责。 6.护理查房均应详细记录。 危重患者抢救和上报制度 1.危急病人就地抢救，病情稳定后方可移动。及时将危重患者病情报告值班医生，有疑难问题，汇报医务部或院总值班。 2.抢救时，当班医护人员要及时到位，全力以赴，严格执行各项操作规程。护士在医师未到以前，根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如测血压、建立静脉通道、吸氧、吸痰等，抢救完毕，整理现场。 3.抢救时，护士在执行医师的口头医嘱时，复诵一遍，核对药名、剂量，所用药品的空瓶，在抢救结束后经两人核对后方可弃去。做好各项抢救记录，来不及记录时，需在抢救结束后6小时内补记。 4.各科室有抢救室、抢救车及抢救器械，做好“五定”，即定数量品种、定放置地点、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修。 5.及时与病人家属或单位联系，抢救时，非抢救人员不得进入抢救现场。 6.凡遇有重大灾害、事故抢救，启动XX市人民医院突发公共卫生事件应急预案。 危重患者质量检查制度 1.科室质控人员对危重病人进行质量控制，有检查、反馈、改进措施、动态评价，责任到人。 2.各科室建立危重病人专项检查记录本。 3.护理部定期对危重病人专项检查，对检查存在的问题及时提出整改意见和评价。 4.危重病人护理合格标准为85分，危重病人护理合格率90%。 5.危重病人质量检查按危重病人护理质量考核标准执行。 压疮上报管理制度 一、各科室设压疮情况登记本，凡有压疮发生须及时登记，并及时查找原因，制订护理措施。 二、院内发生或发现院外带入压疮，须报告护士长，24小时内口头报告护理部，并及时上交压疮上报评估追踪表。 三、填写压疮上报评估追踪表。需描述压疮的部位、面积及分期、院外发生还是院内发生；制订相应的护理措施，护士长核查并签名，同时应详细记录在医疗病历的大病历的系统回顾皮肤一栏、护理记录、交班报告中，且三处记录必须一致。 四、护理部或科护士长负责到科室核查并定期进行评估反馈。如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相应规定处理。 五、对有可能发生压疮的高危病人： 1、科室应填写“压疮上报评估追踪表”，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。 2、病人转科时，压疮上报评估追踪表交由转入科室继续填写。 3、病人出院或死亡后，应将此表原件上交护理部，复印件科室保存。 六、难免压疮，实行三级报告制度： 1、申报条件。重要器官功能衰竭如心力衰竭、肝功能衰竭、昏迷、脑血管意外急性期、强迫体位如偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折等为基本条件，并存高龄、体弱、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等5项中的一项或几项即可申报难免压疮。 2、申报程序。患者入院后，由当班责任护士对患者情况进行全面评估，如确定患者为申报对象，则报告护士长查看患者，护士长根据申报条件，在患者入院后24h内填写压疮上报评估追踪表，护理部收到报告后24h内到病区检查核实、批准、登记。 3、跟踪处理。对批准的病例由压疮小组组织院内护理会诊，制订预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。护理部或科护士长定期查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。 护理安全管理制度 1.病区环境、设施要符合安全标准，发现门窗、门锁、床、玻璃等物有损坏时要及时维修，定期检查。 2.不断强化护理人员对氧气、水、电、防火、防盗等知识的学习和管理制度的执行。 3.严格执行护理差错报告和管理制度。 4.护士熟悉病室内常用护理设施、器械、仪器的使用与管理、安全隐患和防范措施。抢救药品、器械完好备用，做到“五定”。 5.药品分类管理，专人负责，口服、外用标签清楚，分开放置，无过期失效药品。 6.实施各种检查、治疗、护理时，严格执行查对制度和护理技术操作规程。 7.护理人员按护理级别对病人进行巡视，有异常情况者，加强巡视，警惕不安全因素。 8.护理人员掌握对意外事件及紧急事件的处理程序与原则。 9.定期对护理人员进行职业安全防护知识培训。 护理差错报告和管理制度 护理差错分类。严重差错、一般差错、护理缺陷三类。 1.各科室建立专用登记本，及时登记护理过失行为，并妥善保管。 2.登记工作由当事人或护士长进行。 3.登记内容。造成护理过失的原因、时间、经过、当事人姓名及其认识、应承担的责任，处理情况等。 4.每季度对登记本的内容进行分析、归类，找出护理工作的薄弱环节和改进措施。 5.护士在护理过程中发生或者发现有护理过失行为或者涉及护理纠纷，应当立即报告护士长和科主任。 6.发生严重差错24小时内上报护理部，一般差错三天内上报到护理部。 7.隐瞒不报者，发现后加倍惩罚（护士长隐瞒不报者，加倍惩罚护士长，而当事人不受罚）。 8.护士长在接到报告后，应当立即向护理部报告。 9.当事人应以书面报告的形式，详细报告事故发生时间、地点、经过、后果、医患双方当事人的情况、实事求是的分析发生原因，应承担的责任等。 护理文书书写制度 1.遵循病历书写规范，护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。 2.护理文书应当使用蓝黑墨水，记录着应签全名。试用期护理人员书写的护理文书，应当经过本医疗机构合法执业护士及时审阅，其修改意见、修改日期及签名用红色墨水笔书写。 3.护理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表达准确、通顺，符号、标点正确。书写过程中出现错字时，应当双线划在错字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4.各类护理文书楣栏共同项目包括。患者姓名、科别、病区、床号、住院号。 5.各医疗机构对归档前的护理文书，应指定专人按XX省制订的护理文书质量评定标准进行考核评价后方可归档。 6.简化字按国务院公布的简化字总表的规定书写，不得杜撰。避免错字和不规范的汉字，内容记录一律用汉字。 7.度量单位必须用法定计量单位。 8.各项记录、文件应妥善保管。 9.24小时制。 健康教育制度 1.对每位住院病人根据病情进行健康教育，使其在住院期间了解与自身疾病有关的知识及康复期的锻炼技术等。 2.24小时内必须开始健康教育。 3.健康教育要分清轻重缓急，语言必须通俗易懂，避免使用专业术语。 4.充分运用讲座、板报、图片、宣传册等开展形式多样的健康教育。 5.时评价患者掌握程度，根据情况予以强化。 饮食管理制度 1.住院病人饮食，由医师根据病情开医嘱决定，并挂好饮食标记。 2.为增进病人食欲，病室应清洁整齐。 3.病人家属送饭，治疗饮食必须经护士同意后方可进食。 4.要注意观察病人进食情况及饮食习惯，对食欲不振的病人要适当鼓励进食。 5.向病人说明治疗饮食的重要性，取得病人合作，对禁忌和限制的食品要劝阻病人食用。 6.凡禁食的病人应设有标志，并详细告诉病人禁食的目的和时限。 教学科研管理制度 1.护理部设专人分管临床教学工作，制定教学工作计划，指导和布置教学组，按计划完成带教任务，并定期检查教学、实习工作，组织评教、评学。 2.根据需要提供对下级医院的进修、培训、参观、技术指导等工作。 3.申报护理新技术、新业务的护理人员应认真填写新技术、新业务项目申报审批表。 4.报院程序审批，获准后方可实施。 5.护理部应定期对护理新项目进行检查考核。 6.新项目验收后，项目总结、论文应上交护理部存档备案。 护理人员分级培训制度 1.根据护理人员的结构、层次，全面有计划地安排继续教育目标、措施，提高在职人员的水平。 2.每位护士必须参加继续教育，具有初级职称者每年累计20学分，具有中级职称者每年累计25学分。 3.根据护理人员的年资、职称不同，采用不同的培养方式及内容： （1）对工作五年以内的护士，以基础理论、基本操作、基础知识为主，适当进行科室轮转、培训。 （2）对五年以上的护士培训以专科护理、整体护理、临床带教等理论实践培训为主，对于全院各专科的骨干力量选送进修学习，同时鼓励参加学历教育。 （3）主管护师以上及护理管理人员主要以临床新业务、新技术学习实践，参与科研项目的设计和指导，进行业务讲课，短期参观学习提高。 新护士岗前培训制度 1.每年新入院的年轻护士及调入的护士，上岗前培训教育。 2.政治思想教育。学习医德医风、护理人员岗位职责、岗位制度等，树立全心全意为病人服务的思想。 3.医院情况介绍。通过讲解和科室参观了解我院发展历史和现状，树立院兴我荣的思想和观点。 4.学习各项护理技术操作规程。 5.整批来院的护理人员以集中教育的方式进行，举办学习培训班，个别调入的护理人员单独进行教育。 6.根据护士条例的规定，刚毕业的护士，需取得中华人民共和国护士执业证书，方可独立当班。 药品、物品、器械管理制度 （一）物品管理制度 1、护士长要全面负责对各种物品、药品、器械、仪器设备的领取、保管和报损，建立账目，分类保管，定期检查清点，做到帐物相符。 2、凡因责任心不强或违反操作规程而损坏医疗器械或其他物品时，均应根据医院赔偿制度按情节进行处理。 3、外借物品必须有登记手续，经手人签字，贵重物品外借须经护士长批准，抢救药品、器械一律不外借，特殊情况除外。 4、护士调离时，必须做好物品的交接工作，交接双方共同清点无误后签字。 （二）器械、仪器、设备管理制度 1、医疗器械应专人负责保管，定期检查，认真保养，以保持性能良好。 2、使用医疗器械必须掌握其性能，严格遵守操作规程。 3、使用后必须进行清洗、消毒、灭菌处理，用完归回原处。 （三）药品管理制度 1、病房药品应指定专人负责保管，根据种类、性质（如针剂、外用、口服、剧毒药物等），分别放置，及时填补，保证使用。 2、定期检查药品数量与质量，防止积压和变质（如沉淀、变色、发霉、过期等），发现标签与瓶内药品不符或标签模糊涂改，严禁使用。 3、抢救药品必须放在抢救车上，做到“五定”（定数量品种，定放置地点，定人员保管，定期消毒灭菌，定期检查）。 4、需要冷藏的药品要放在冰箱内。 护理会诊、护理病例讨论制度 1.在护理工作中，如遇有特殊病例、危重抢救病例、疑难病例均应进行会诊、讨论，集思广益，提高护理质量。 2.在疑难病例护理讨论过程中，可邀请经管医师参与讨论。 3.讨论情况应整理并记录。 专项护理质量管理制度 1.一般患者入院后按入院流程接待患者，危重患者入院应先行抢救措施，待病情稳定后再进行入院介绍。 2.对住院患者进行评估，加强安全宣教，如穿防滑鞋、起床、行走时动作宜慢。 3.病室通道通畅，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证患者通行安全。 4.拖地时放置“小心地滑”提示牌，地面无积水。 5.昏迷、躁动，小儿、行动不便、老年，病情需要的患者应加用床栏，根据病情适当约束。 6.病室夜间开设地灯，加强病房巡视，随时提供帮助。 7.病人外出检查时，应有专人护送，必要时安排医护人员陪同。 8.加强对有引流管患者的管理，执行引流管护理常规，告知患者相关注意事项，班班交接，防止滑脱。 意外事件处置制度 1.护理人员按护理级别对病人进行巡视，有异常情况者，加强巡视，警惕不安全因素。 2.护士能识别护理工作中的重点环节、意外及紧急事件，掌握对意外事件及紧急事件的处理程序与原则。 3.凡遇到重大紧急意外事件，当班护士应及时向护士长、护理部报告，夜间及节假日向护理总值班报告，启动相关应急预案。 4.定期对护理人员进行相关知识培训。 进修护士管理制度 1.进修人员所在单位提出申请，护理部对其资质进行审核，条件具备者，方可接受。 2.进修护士需持有效的护士执业证书，进修期间，副本交护理部留存。 3.进修科室护士长指定人员带教，制定带教计划，组织实施，保证质量。 4.进修护士应严格按照计划进修的科目、时间学习，未经护理部同意不得自行调整进修科目及时间，否则按自动终止进行处理，在进修期间，原工作单位不得以任何理由更换进修人员。 5.进修护士应严格遵守我院的规章制度，执行护理操作规程，严防差错事故的发生。进修护士如因个人原因发生护理差错、事故等情况后应及时向科室护士长汇报，积极进行善后处理，并做书面检查，责任由进修生本人承担。情节严重者按医院医疗事故处理办法有关规定执行。 6.进修期间不享受探亲假和年度工休假，如遇特殊情况需请假者须经护理部同意后方可离院。 7.进修护士应爱护医院公共设施，对进修期间损坏的医疗器械、公共物品应按医院有关标准赔偿。 8.在进修结束时，进修护士书写自我小结交护士长，护士长书写科室意见交护理部主任签字盖章。 护理实习生管理制度 1.凡需进行护理岗位实习的实习生，均需持学校、单位介绍信，经科教科同意签署合同书，并缴纳实习费，方能接受，各科不得自行安排。 2.凡个人来我院联系实习者，必须持有学校介绍信并有本院的正式职工担保，担保人需在实习合同书上签名以示负责，发现实习同学有违纪现象与担保人联系，停止实习。 3.实习人员需遵守医院规章制度，服从护士长和带教老师的工作安排，请假三天内科室批准，三天以上者须经护理部批准，一周以上需学校同意，护理部批准后方可离开岗位，病事假离开本市必须到护理部办手续，得到同意后方可休假或离开本市，旷工累计达半天者，停止实习。 4.接受实习科室需派本科技术骨干进行带教并定期讲课，实习结束后，需根据实习人员所在单位要求，由护士长根据其表现如实写出鉴定，经护理部审查，加盖公章后，带回实习人员单位或学校。 护理人员弹性排班制度 1.病区的护理工作由病区护士长统筹安排，遵照护理部的排班规定结合科室护理工作的需要，每周排班一次，并交护理部备案，未经护士长同意不得自行换班、替班。 2.护理工作班次分为白班、中班、夜班等，工作较忙时可根据需要加两头班及中班值班人员。 3.各班次上班时间、工作程序相对固定。 4.出勤三天者可享受周休一天，全部缺勤者不享受双休日休息。 消毒隔离制度 1.进行治疗、护理前均应洗手、戴口罩。 2.清洁区、污染区划分明确，标签明显，有有效期和责任人，砂轮刀片要消毒，各种无菌物品消毒灭菌合格率100%。 3.进行无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程，严禁尘土飞扬。无菌器械、容器、敷料罐、持物钳等定期清洗灭菌，消毒液定期更换，体温计用后浸泡消毒再清洗。 4.病房应按时通风、换气，定期进行空气消毒，湿式扫地，扫具专用。电话、床头柜、凳、地面每天用消毒液擦、拖、抹布、拖把专用标记，用后消毒。 5.各种医疗用具、血压表、袖带、听诊器每日消毒有记录。吸氧管道、雾化喷雾器、保温箱、内窥镜、药杯、餐具、压舌板一用一消毒、止血带一人一用一消毒。病人被褥每周换洗一次，污染的随时更换，换下物品放置于污物袋内，不准随地乱扔。禁止在病区走廊、大厅内清点被褥。 6.各种注射一律执行一人一针一管一用一消毒的规定，一次性使用无菌医疗用品用后按卫生行政部门规定进行无害化处理。 7.手术室、供应室、产房、母婴同室、新生儿室、治疗室、注射室、换药室、烧伤病房、血液病房、诊查台、治疗车、药柜、抢救车等每天用消毒液擦拭一次，无菌橱定期消毒，用紫外线消毒或喷洒消毒液进行空气消毒，并登记消毒时间，定期做紫外线强度测定，每月进行空气培养达到标准值。 8.正确使用各种消毒方法，掌握消毒液浓度、时间、配制方 法，定期做好消毒剂有效浓度监测。 9.终末消毒：凡转院、出院、死亡病人用过的衣、被、床及房间等均应按病种分类进行彻底消毒。严格执行无菌操作规程：各类物品必须严格按无菌、清洁、污染、定点放置。无菌物品应有明显标记及消毒日期。 凡进行损伤病员屏障结构的一切诊疗操作时，要尽量减少人员流动，严禁做引起灰尘飞扬的运动。 无菌操作前应穿好衣、帽、口罩，备齐用物、洗手，戴消毒手套。操作时手臂未经消毒，不可跨越无菌区，手臂必须保持在腰部以上，不得面向无菌区大声谈笑、咳嗽、打喷嚏。 持无菌容器时，应手托其底部，不能触及容器口边缘及内面。取用无菌物品要用钳夹取，取出物品应及时包好或盖好，首次取用无菌包应标明打开时间，超过4小时应重新处理，无菌取出或用剩的物品不得放回。 为病人手术、治疗、换药时，应按清洁、污染、感染、特殊性感染的程序逐个操作，被污染的组织、器械及敷料等，切不可与消毒物品放在同一器皿内，亦不可放在病床上、桌上或扔在地上。 接触破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌感染的伤口，须穿隔离衣、戴手套，对污染敷料应放入避污袋内，送焚烧炉焚烧。 抢救药品、器械管理制度 一切抢救药品、器械、设备应保证齐全、适用，严格执行“五定”制度，即定数量品种、定放置地点、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修，确保抢救无误。抢救药品、器械、设备的管理除遵照院物品、药品、仪器设备管理制度外，还应做到以下几点： （1）各类抢救药品保证性能良好，随时备用，急救药品完好率达100%。 （2）抢救药品根据专科特点备齐，保证实用，并标有简明扼要的说明。严格按规定的数量和品种班班交接，帐物相符。（3）氧气筒上应标明有氧、无氧标志，有氧气记录卡，有氧气表，湿化瓶干式保存。 （4）抢救车内备有急救药品、各种无菌物品、无菌急救包及相关用物，压舌板必须为金属材料，拉舌钳、开口器外缠纱布如发黄及时更换，使用后必须更换纱布重新消毒。（5）抢救药品、器械、设备一律不外借。 护士定期考核管理制度 1.依法取得护士执业资格，在我院注册执业的护理人员，适用本管理制度。 2.注册护士应服从护士执业注册机关的管理，定期考试、考核。 3.建立护士定期考核档案，记录所有考核项目和护士执业行为及考核结果 4.护士定期考核工作实行集体评议制度，每年召开护士定期考评工作会议，对护士定期考核结果进行评定。成绩优秀者应给予相应的荣誉或奖励。 5.护士技术职称任期内定期考核合格，做为聘用高一级护士技术职称的必备条件。 护理人员业务学习制度 1.护理部组织全院护理人员业务讲座，每月举行一次，学习内容：传达省内外各种学习班及各种学术交流会的精神和信息，介绍护理学的发展情况和现状，专科疾病的护理技术进展，边缘学科理论和知识的学习，新技术、新业务的学习。 2.各科室组织的业务学习有三种形式： （1）每月一次学术讲座或读书报告会，由科室护士轮流报告读书心得和护理新技术。 （2）病区护士长结合本科专科疾病的特点，以晨会提问形式进行学习、教育。 （3）组织疑难病例的护理讨论和会诊。 病区工休座谈会制度 1.凡有住院病人的病区，应每月召开一次工休座谈会，有特殊情况可临时决定召开。 2.工休座谈会由护士长负责组织和主持，科室主任和住院总医师参加，必要时可邀请护理部或其他相关科室参会。 3.参加座谈会的病员，陪护人员代表可由各科室推选，人数不限。 4.会议的主要内容为： （1）介绍我院和科室的各项规章制度和住院病人须知。（2）听取病员和陪护人员对病区管理、诊治和护理等工作的意见和建议。 （3）宣传党的卫生法规。 （4）宣传健康、卫生常识和疾病防治的知识。 5.认真做好座谈会的记录，对病员提出的意见认真考虑，并提出改进措施，及时处理意见，并有记录。 6.护理部不定期地进行检查。 护理部工作制度 1.拟定医院护理工作计划，并具体组织实施。 2.深入科室督促检查各项护理工作的落实情况，了解质量关键环节，减少护理差错发生；加强对护士长的检查与指导，提高护理质量。 3.根据护理工作任务，合理调配使用人员，保证医院护理工作的正常运行。 4.组织护士长夜查房，每月进行护理质量抽查，每季度进行综合质量检查，及时总结反馈，达到持续改进。 5.制定每年度培训、进修计划，每半年进行一次全院性三基考核，成绩存档，作为人才选拔及晋升依据。 6.每月举办业务讲座，不断提高专业水平。鼓励护理人员撰写论文，开展新业务、新技术及护理科研。 7.建立健全各项护理规章制度和操作程序。完善管理制度和管理方法，制定各类护理人员的岗位职责。 8.搞好护理行政管理，协调医疗、行政、后勤等各部门的关系，配合医疗，做好临床护理工作。 9.每月召开护士长例会，研究总结工作，布置任务，交流经验，互相促进，共同提高。每季度进行护理查房，提高整体水平。 急诊室护理工作制度 1.有健全的抢救组织分工，组织、指挥得力。护理人员职责明确，工作要求制度化、程序化。 2.掌握常见病抢救护理常规，及时观察、发现病情变化，掌握抢救时机，与医生配合密切。 3.掌握基本护理技术操作及专科抢救技术。 4.抢救记录及时、准确、完整，书写工整，无涂改。 5.熟悉各类抢救药品的作用、副作用、用法、用量和剂量换算。 6.急救药品、物品、器械备齐，性能良好，准备合格率100%。 7.急诊院前急救工作做到动作迅速，携带急救物品齐全。 8.分诊工作及时准确，做好消毒隔离。 门诊工作制度 1.在门诊部和护理部领导下，门诊护士长定期组织学习，召集开会、部署任务、提出要求。 2.门诊工作人员必须坚守工作岗位，衣帽整齐，诊断室卫生清洁，有良好的候诊秩序，进行候诊教育，宣传卫生防病、计划生育等知识。 3.门诊各级护理人员按照岗位责任制工作，并掌握岗位职责标准。 4.各种门诊应设立分诊台，做到关心体贴病人，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病人就诊。 5.加强检诊、做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。小儿科、内科应立传染病诊室，并做好疫情报告。 6.一切从病人的利益出发，建立便民措施，对老弱及重病人予以照顾。 7.病人进行特殊检查和治疗的预约单位必须填写准确无误。 消毒供应中心工作制度 1.消毒供应室工作人员应熟悉各种物品的性能、清洗、保养、消毒、灭菌方法，严格执行无菌技术及各种操作常规。保证无菌器材、敷料的供应。 2.消毒供应室护理人员应熟练掌握各种设备的操作方法及注意事项。 3.消毒供应室应严格划分污染区、清洁区、无菌区，路线由污到净，不得逆行。 4.各科用后的物品，回收消毒供应室处理。 5.污染物品、未灭菌物品、无菌物品应严格分开放置，避免混淆。 6.科室送交灭菌物品应贴化学指示胶带，标明物品名称及所属科室、灭菌日期、有效期、责任者，并进行登记后双方签字。 7.消毒供应室一切物品应由专人保管，消耗品每月统计、清点、补充，各科消耗量报院财务部。 8.一次性物品库存量1-2周，按先进先发的原则发放，经常检查有效期，以防积压、过期。 9.每月征求意见一次，改进工作。 ct室护理人员工作制度 1.热情接待病人，耐心向病人解释ct检查方式、方法，以消除