护理学基础重点Ⅱ.doc

护理学基础重点第七章 病人的清洁护理1. 熟悉口腔卫生评估的内容和口腔卫生指导，掌握特殊口腔护理：评估内容：1.自理能力的评估；2.对口腔保健知识的了解程度；3.口腔检查：应检查口腔粘膜是否湿润完整，有无溃疡、感染和出血，牙齿的清洁程度，有无龋齿和义齿，有无不良气味等。指导：1、 沟通：运用沟通技巧与病人及时交流，随时评估病人的身心状况，建立良好的护患关系。2、 健康教育：（1）指导病人在早、晚及餐后养成良好的刷牙（漱口）习惯；（2）教会病人如何选择合适的牙刷（刷头小，光滑柔软）；（3）掌握正确的刷牙方法（毛束与牙齿面成45度角），早晚刷牙，每次3分钟；（4）使病人了解戒烟、合理饮食、进食后漱口的习惯与保持口腔健康的关系等，学会按摩牙龈的方法、牙线刷牙法；（5）活动义齿应白天佩带，晚上摘下，清洗后浸泡于冷水中备用。特殊护理：1、 对象：高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、口腔术后、生活不能自理的病人。2、 频率：一般每日23次，根据病情需要，酌情增减。3、 目的：1.保持口腔的清洁、湿润、防止黏膜干燥破裂；2.防止口臭、牙垢，使病人舒适，促进食欲；3.预防口腔感染及并发症，保持口腔正常功能；4.观察舌苔及口腔黏膜的变化，提供病情变化的信息。4、 准备工作：（1）护士准备：洗手、戴口罩，了解病情和口腔情况。（2）准备用物：1.治疗盘：治疗碗（内盛含有漱口液的棉球数个、弯血管钳、镊子、压舌板）弯盘、治疗巾、水杯、吸管、手电筒、棉签，必要时备开口器。2.常用漱口溶液：a) 一般情况：冷开水、生理盐水、多贝尔溶液b) 中性：1：5000呋喃西林c) 抑菌：偏酸性，2-3硼酸溶液d) 真菌感染：偏碱性，1-4碳酸氢钠e) 溃疡炎症、口臭：1-3过氧化氢溶液f) 绿脓杆菌感染：0.1醋酸溶液g) 厌氧菌感染：0.5甲硝唑溶液5、 操作步骤：（1）携用物至床边，向病人做好解释，以取得合作。（2）病人取侧卧位或头偏向一侧，治疗巾围于颌下，置弯盘于口角旁。（3）先湿润口唇、口角，观察口腔粘膜有无出血、溃疡等现象。（4）嘱病人咬合上下牙，用压舌板撑开对侧颊部，以弯血管钳夹取含有漱口液的棉球，由臼齿擦向门齿，纵向擦洗。同法擦洗另一侧。 （5）嘱病人张口，依次擦洗对侧上牙内侧面和咬合面、对侧下牙内侧面和咬合面、近侧上牙内侧面和咬合面、近侧下牙内侧面和咬合面、舌面、硬腭和两侧颊粘膜。用过的脏棉球放入弯盘内。（6）帮助病人用吸水管吸漱口水漱口，用治疗巾擦净口唇。（7）口腔粘膜如有溃疡，可涂冰硼散、西瓜霜等药物，口唇干裂涂石蜡油。（8）撤去治疗巾，整理用物及床单位。6、 注意事项：（1）擦洗时动作要轻，防止碰伤黏膜和牙龈。擦舌面和硬腭勿过深，以免引起恶心。（2）昏迷病人禁忌漱口，需用开口器时，应从臼齿放入。（3）擦洗时每次仅夹取一个棉球，必要时清点棉球，防止棉球遗漏在口腔内。棉球不可过湿。（4）传染病病人的用物按隔离消毒原则处理。2. 熟悉床上洗头方法和灭头虱法：洗头用物准备：治疗车上备橡胶马蹄形垫或自制马蹄形垫，治疗盘内放大小橡胶单各一，浴巾、别针、毛巾、纱布、棉球2个、量杯、水壶内盛4045度热水、水桶。马蹄形垫可用大单自制。操作步骤：（1）携用物至病人床边，向病人做好解释，以取得合作。（2）移开床旁桌15厘米，天冷时关好门窗。（3）病人取仰卧位，头靠近床边，将橡胶单和浴巾铺于枕上，将枕置于病人肩下，颈部围干毛巾，并用别针别上。（4）用大橡胶单包裹马蹄形垫置于病人头下，开口朝外，将大橡胶单的下端放于水桶内，使其中间形成水槽，便于污水流入桶中。（5）用棉球塞住两耳，纱布遮盖双眼，以防污水流入。（6）先用温水冲洗头发，再用洗发水搓揉头发，最后用清水冲洗干净，取下棉球和纱布。（7）松开颈部毛巾，擦干并包裹头发，撤去大橡胶单和马蹄形垫，将枕从病人肩下拉出，置于头下，撤去毛巾，用浴巾擦干头发，有条件时可用电吹风吹干，并梳理整齐。（8）协助病人取舒适卧位，整理用物及床单位。注意事项：（1）操作过程中应注意观察病人的病情变化，如有异常应停止操作。（2）保护好病人的眼和耳，防止水进入，注意避免弄湿被褥和衣服。（3）注意保暖，及时擦干头发，防止病人受凉。灭虱用物准备：（1）30含酸百部酊剂百部30克放入瓶中，加50酒精100毫升，纯乙酸1毫升，盖严48小时后即可应用。（2）治疗巾23条、篦子齿内嵌少许棉花，治疗碗内盛百部酊剂，纱布、塑料帽、隔离衣、枕套、纸、清洁衣裤和被服。操作步骤：（1）携用物至床边，向病人做解释，以取得合作。护士穿隔离衣，戴手套，以防传染。动员病人剪短头发，剪下的头发用纸包裹并焚烧。（2）将头发分成若干小股，用纱布沾百部酊剂擦遍全部头发，反复搓揉十分钟，用帽子包住头发。（3）24小时后，取下帽子，篦子篦去死虱和虮，洗净头发。如发现仍有活虱，须重新用百部酊剂杀灭。（4）将病人用过的布类和隔离衣装入枕套，扎好袋口，送高压消毒。注意事项操作中应避免虱和虮的传染，防止百部酊剂污染面部和眼睛。上药后注意观察病人局部和全身的反应。并应注意保护病人的自尊心。3. 了解皮肤的结构和功能：结构：表皮、真皮、皮肤附属器（毛发、汗腺和皮脂腺、指趾甲）、皮下组织功能：1.保护（屏障）；2.调节体温（调节汗腺的分泌）；3.分泌和排泄（汗腺-汗液，皮脂腺-皮脂）4.吸收（水分、药物）；5.感觉功能（触压觉、温度觉和疼痛觉）。4. 熟悉皮肤的评估内容：5. 熟悉盆浴和淋浴的注意事项，掌握床上擦浴：注意事项：（1）饭后1小时才可沐浴，以免影响消化。（2）年老体弱者应有护理人员协助洗浴。（3）防止病人受凉、烫伤、滑倒、晕厥等意外发生。床上擦浴：1、 对象：病情稳定，但使用石膏固定、牵引、术后伤口未愈、身体虚弱等无法自行沐浴的病人。2、 目的：（1）去除皮肤污垢，使卧床或不能自理的病人保持皮肤清洁，感到舒适；（2）促进机体的血液循环，增强皮肤排泄功能，预防皮肤感染和压疮等并发症的发生；（3）评估病人的皮肤状况，保持病人关节、肌肉活动； （4）增进与病人之间的沟通。3、 准备工作（1）护士准备：衣帽整齐，洗手、戴口罩。（2）准备用物：脸盆2个、水桶2个（一桶内盛50-52热水，并按年龄、季节和生活习惯调节水温；另一桶用于接盛污水）、毛巾2条、浴巾、剪刀、梳子、50酒精、护肤用品（爽身粉、润肤露）、清洁衣裤和被服，必要时另备便盆、便盆布和屏风。（3）病人准备：病情稳定，全身状况较好。（4）环境准备：调节室温25以上，关闭门窗，屏风遮挡。4、 操作步骤：（1）携用物至床边，向病人作好解释，说明步骤顺序，以取得合作。（2）关闭门窗，调节室温至24，屏风遮挡，按需要给予便盆。移开床旁桌，放平床支架，松开盖被，面盆放置床旁桌上，倒入热水三分之二满，脱去上衣。（3）擦洗顺序：面部-对侧上肢-近侧上肢-泡洗双手后换水-胸部-腹部-背部和臀部，并用50酒精按摩背部，换干净上衣，换水-脱裤-对侧下肢-近侧下肢-泡洗双脚后换水-清洁会阴，换干净裤子。（4）梳头，修剪指趾甲，更换床单，安置病人于舒适体位，盖好盖被。（5）整理床单位，酌情通风，整理用物，归还原处。5、 注意事项：（1）休克、心力衰竭、心肌梗死、重症脑外伤、大出血等危重病人禁忌擦浴。（2）操作时，动作要轻柔、敏捷，注意保护病人的隐私与自尊。（3）擦浴过程中，注意观察病情变化，病人如出现面色苍白、肢冷、脉速等异常情况，应立即停止擦浴，给予积极处理。6. 掌握压疮的定义、原因、高危人群、好发部位、临床表现、预防和护理措施：定义：压疮是身体局部组织持续受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，使局部组织失去正常机能而致变性、溃烂和坏死。原因：a) 局部组织长期受压：引起压疮的压力因素通常有压力、剪切力和摩擦力；b) 潮湿的刺激；c) 全身营养障碍。高危人群：1.活动能力与感受能力下降的病人；2.年老体弱的病人；3.肥胖病人；4.水肿病人；5.采用强迫或被动体位的病人；6.大小便失禁的病人；7.全身营养障碍的病人。好发部位：压疮多发生于缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄，而又主要支撑身体重量的骨隆突处。根据所采取的体位不同，受压的部位也有所不同：a) 仰卧位：枕后、肩胛骨、肘部、骶尾部、足跟。b) 侧卧位：耳廓、肩部、肘部、髋部、膝部、踝部。c) 俯卧位：耳廓、颊部、下颌、肩峰、乳房、髂嵴、膝部、脚趾。d) 坐位：坐骨结节。临床表现：第期（瘀血红润期）：局部红、肿、热、麻木或触痛。此期为可逆性改变，只要及时去除诱因，就可恢复。第期（炎性浸润期）：红肿部位如继续受压，局部的血液循环得不到及时改善，局部红肿向外浸润、变硬，受压皮肤的表面呈紫红色，有小水泡形成，极易破溃。第期（浅度溃疡期）：水泡继续扩大，表皮破溃，露出创面，有黄色渗出液。感染后创面有脓性分泌物覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。第期（坏死溃疡期）：坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染严重者，可向深部和周围组织扩散，脓性分泌物增多，有臭味，坏死组织呈黑色。如不及时控制感染，可引起脓毒败血症，危及病人生命。预防：a) 防止局部皮肤长期受压。（1）鼓励和协助长期卧床的病人经常更换卧位，一般每2小时翻身1次，必要时30分钟翻身1次，恢复受压部位的血液供应，可建立翻身卡，（2）减轻骨隆突处的压力。（3）对于使用夹板、石膏、牵引固定的病人，应加强观察局部皮肤的变化，注意骨隆突部位的衬垫，及时听取病人的主诉，适当调整夹板或器械的松紧。b) 避免摩擦力和剪切力。c) 保持局部皮肤的清洁干燥。d) 按摩背部及受压局部。e) 改善全身营养状况。护理措施： a) 积极治疗原发病，加强基础护理，防止并发症。b) 增强全身营养。c) 注意心理护理和健康教育。d) 重视创面的护理。e) 加强局部治疗与护理。1.首先应避免局部组织继续受压，保持创面的清洁和干燥。未破溃的较大水泡可用注射器在无菌操作下抽出液体，保留表皮，用无菌敷料包扎或采用暴露疗法。2.浅度溃疡期的创面可用红外线灯或鹅颈灯照射，以保持干燥和促进血液循环。3.坏死溃疡期应用外科换药法处理创面，去除坏死组织，保持引流通畅，应用敏感抗生素。也可采用局部吹氧法，抑制厌氧菌生长，改善局部组织有氧代谢。7. 熟悉晨晚间护理的目的和内容：1、 晨间护理目的：（1）使病人舒适，清洁，促进全身血液循环，预防褥疮等并发症。（2）观察病情，了解身心状态。（3）使病房整洁，空气清新。内容：（1）督促鼓励能自理的病人去洗漱间完成个人清洁卫生。（2）对卧床等自理困难的病人提供帮助：包括提供便器、口腔护理、洗脸和手、梳头、热水擦背、用50酒精按摩受压皮肤等。（3）整理床：松开床单各层，扫除渣屑，重新拉平并铺好床单，整理盖被，四折于床尾成暂空床。注意湿式扫床，一床一巾。（4）整理床头柜和用物，开窗通风。2、 晚间护理目的：使病人清洁舒适，环境安静，易于入睡。内容：帮助卧床病人进行口腔护理，洗脸和手，擦背按摩，热水泡脚，女病人冲洗会阴部，整理床铺。鼓励轻病人自理，督促按时休息。放下窗帘，调节室温和光线，保持安静，便于病人入睡。第十章 饮食与营养1. 熟悉营养素的种类、功能、来源和缺乏时对机体的影响：种类：蛋白质、脂类、碳水化合物、矿物质和微量元素、维生素、水1、 蛋白质功能：1.机体组织的重要组成成分；2.构成体内多种具有重要生理作用的物质；3.参与调节和维持体内各种生理功能；4.集体的能源来源：1.动物类蛋白质-完全蛋白质（畜肉、禽肉、鱼肉、蛋及牛羊乳、酸酪乳、干酪等乳制品）；2.植物类蛋白质-不完全蛋白质（黄豆）。缺乏的影响：生长发育迟缓、易疲劳、感染，严重可致营养不良性水肿。2、 脂类功能：1.构成组织；2.供能及储能；3.增加饱腹感及可口性；4.隔热及垫塞作用；5.提供必需脂肪酸；6.携带和促进脂溶性维生素吸收。来源：1.可见脂肪-肥肉、奶油、猪油、大豆油、花生油等；2.不可见脂肪-鱼肉类、乳类、核果豆类、各种种子、蛋类等（最好来自植物类饮食或奶类，成人50g/d）。缺乏的影响：略3、 碳水化合物功能：（1）可消化吸收的糖类：1.供给能量；2.参与构成重要的生命物质；3.节省蛋白质作用；4.调节脂肪代谢；5.解毒防癌作用。（2）不可消化吸收的糖类-膳食纤维：1.促进肠蠕动，利于通便，降低致癌物质的作用；2.降低血清胆固醇；3.降低餐后血糖及防止能量摄入过多；4.能吸附某些食品添加剂、农药、洗涤剂等化学物质。来源：天然食物，如全谷类、豆类、蔬果类缺乏的影响：略4、 矿物质和微量元素功能：是机体组织的重要组成成分，在生命过程中起着重要调节作用，包括构成、维持人体，作为辅助因子参与酶的活动等。来源：矿物质不能在体内生成，必须由外界环境供给，不能提供能量，但为机体组织构成和维持生理功能所必需。必需通过膳食补充。矿物质生理功能每日需要量缺乏时对人体的影响主要食物来源钙（Ca）1. 钙与钠、钾、镁共同维持肌肉的收缩和神经的传导2. 参与凝血过程3. 是许多酶的激活剂4. 是构成骨骼和牙齿的重要成份一般成年人800mg，孕妇、乳母10001500mg1. 婴幼儿易患佝偻病2. 成年人及老年人易患骨质软化症和骨质疏松症3. 牙齿结构不良4. 神经、肌肉应激性差牛乳及乳制品、绿色蔬菜、谷类、蛋黄、豆类等铁（Fe）1. 携带和贮存氧气及二氧化碳，是合成血红蛋白的主要成分2. 参与能量代谢成年男子12mg，女子18mg，孕妇、乳母28mg缺铁性贫血动物肝脏、蛋黄、黑木耳、紫菜等锌（Zn）是许多金属酶的功能成分或活化剂，与核酸、蛋白质的合成、碳水化合物、维生素A的代谢密切相关一般成人15mg，孕妇、乳母20mg1. 生长、发育停滞，性成熟受抑制2. 食欲减退，味觉和嗅觉异常或有异食癖3. 伤口愈合不良黄豆、茄子、扁豆等碘（I）是构成甲状腺素的主要成分，参与调节体内热能代谢，促进生长发育一般成人15微克，孕妇、乳母175微克甲状腺肿严重缺碘可使儿童生长停滞、智力低下海产品，如紫菜、海带、海虾、海蜇等5、 维生素功能：是机体代谢中不可缺少的一类微量低分子有机化合物，人体需要量很少。不参加组织构成也不供给能量，但缺乏其中一种或几种，都将影响机体代谢。来源：自身不能合成（VD除外），必需从食物中获得。维生素缺乏时对机体的影响主要食物来源脂溶性维生素维生素A1. 夜盲症2. 干眼病3. 皮肤症状：干燥、脱屑及角化。动物肝脏、鱼肝油、奶制品、蛋黄、胡萝卜等。维生素D佝偻病骨质软化症骨质疏松症动物肝脏、奶类、蛋黄、鱼肝油维生素E红细胞溶血、尿中排泄肌酐增多植物油、大蒜、洋葱、西红柿维生素K出血倾向，出血性疾病肠内细菌合成是其主要来源。绿色蔬菜、乳酪、蛋黄、肝脏水溶性维生素维生素C1. 坏血病，表现为由于毛细血管脆性增加而引起的牙龈、皮下和肌肉等处出血2. 影响伤口愈合速度桔柑类水果、蕃茄、草莓、辣椒等（维生素C极不稳定，暴露于空气中，光照、加热、储存均易破坏）维生素B1（硫胺素）脚气病谷物、干酵母、豆类、干果、动物内脏维生素B2（核黄素）舌炎、唇炎、口角炎、阴囊炎动物内脏、禽蛋、奶类、豆类、新鲜绿叶蔬菜维生素PP（尼克酸）癞皮病、皮炎、舌炎、腹泻、烦躁、健忘、失眠、感光异常动物内脏、豆类、禽蛋、花生维生素B61. 婴儿缺乏时出现惊厥和过敏2. 成人缺乏时出现小细胞低色素性贫血瘦肉、肝脏、蔬菜、整粒粮食、蛋黄维生素B12和叶酸巨细胞性贫血动物内脏、麦胚、新鲜绿叶蔬菜6、 水功能：是六大营养素中最平凡，也是人类生存最重要的必需物质。是构成人体组织的重要成分，占人体重量的60-70，是体内各种成分的溶剂。水运送、代谢、溶解营养物质；调节体温。来源：从饮用水、饮料、食物及蔬菜水果中获取，其量随季节、气候、劳动强度及饮食情况而不同。人体每天应摄入2500ml左右。缺乏的影响：如果没有水，人体内一切新陈代谢反应均将停止。2. 掌握医院基本膳食、治疗膳食、试验膳食的种类、适用范围和膳食原则：1、 基本膳食：饮食类型适用范围饮食原则普通膳食病情较轻，无发热和消化道疾患、疾病恢复期及不必限制饮食者营养平衡，美观可口、易消化、无刺激性。一般食物均可，但应限制油煎、胀气食物及强烈调味品软质膳食消化不良、低热、咀嚼不便、吞咽困难、老、幼及术后恢复期病人营养平衡，食物碎、软、烂，易咀嚼，易消化，少油腻，少粗纤维蔬菜，少刺激性调味品。如软饭、面条、切碎煮烂的菜和肉等半流质膳食发热、体弱、消化道疾病、咀嚼不便、手术后、消化不良的病人等营养平衡，质细软，易消化，易咀嚼及吞咽，纤维少，无刺激性调味品，营养丰富的半流质食物。如粥、蒸鸡蛋、肉末、豆腐等流质膳食病情严重、高热、吞咽困难、口腔疾患、术后和急性消化道疾患的病人食物呈液态，易吞咽，易消化，无刺激性，如乳类、豆浆、米汤、肉汤、果汁、菜汁等。所含热量和营养不足，故只能短期使用2、 治疗膳食：膳食种类适用范围饮食原则高热量膳食甲状腺功能亢进、高热、烧伤、产妇、肝炎、胆道疾患等病人在基本饮食的基础上加餐两次，如普食者三餐之间可加牛奶、豆浆、鸡蛋、蛋糕等；半流或流质饮食者，可加浓缩食品如奶油、巧克力等。每日供给总热量12.552MJ（3000kcal）左右高蛋白膳食慢性消耗性疾病（如结核病）、严重贫血、烧伤、肾病综合征、大手术后及癌症晚期等病人在基本饮食基础上增加含蛋白质丰富的食物，如肉类、鱼类、蛋类、乳类、豆类等，蛋白质供应每日每公斤体重2g，但总量不超过120g，总热量10.4612.552MJ（25003000kcal）低蛋白膳食限制蛋白质摄入者，如急性肾炎、尿毒症、肝性昏迷等病人应多补充蔬菜和含糖高的食物，维持正常热量。每日饮食中的蛋白质不超过3040g（成人）低脂肪膳食肝胆疾患、高脂血症、动脉硬化、肥胖症及腹泻等病人少用油，禁用肥肉、蛋黄、脑。高脂血症及动脉硬化病人不必限制植物油（椰子油除外）。每日脂肪用量不超过40g低盐膳食心脏病、肾脏病（急性、慢性肾炎）、肝硬化（有腹水）、重度高血压但水肿较轻者等病人低盐饮食，每日可用食盐不超过2g（含钠0.8g），但不包括食物内自然存在的氯化钠。无盐低钠膳食同低盐饮食适用范围，但水肿较重者无盐饮食，除食物内自然含钠量外，不放食盐烹调。低钠饮食，除无盐外，还须控制摄入食物中自然存在的含钠量（每天控制在0.5g以下）禁用碱制食品。对无盐和低钠者，还应禁用含钠食物和药物，如发酵粉（油条、挂面）、汽水（含小苏打）和碳酸氢钠药物等高纤维膳食便秘、肥胖症、高脂血症、糖尿病、心血病等病人选择含纤维多的食物，如芹菜、韭菜、新鲜水果、粗粮、豆类等低胆固醇膳食动脉硬化、高胆固醇血症、冠心病等病人成人膳食中胆固醇含量在300mg/d以下，食物中少用动物内脏、饱和脂肪、蛋黄、脑、鱼子等低纤维膳食伤寒、腹泻、痢疾、胃肠手术前后等病人吃含纤维少的食物，且少油，忌纤维多的蔬菜、水果，应吃菜泥、果汁等，忌油煎食物3、 试验膳食：膳食类型试验项目膳食要求胆囊造影试验膳食检查胆囊、胆管、胆道有无结石、炎症等1. 造影前一日中午进高脂肪餐，使胆囊排空2. 造影前一晚，进纯碳水化合物少渣膳食，无脂肪和蛋白饮食，以减少胆汁分泌。如粥、馒头、果汁等3. 造影当日晨禁食、水、药，拍片后服高蛋白高脂肪饮食，一般是二个煎鸡蛋。半小时到1 小时再拍片观察胆囊收缩情况隐血试验膳食检查有无消化道出血试验前三天禁食肉类、肝、动物血、含铁剂的药物及绿色蔬菜等，以排除食物对试验的干扰肌酐试验膳食测内生肌酐清除率，检查肾小球滤过功能1. 忌肉类、蛋类、豆类三天，每日主食不超过300g，全天蛋白总量小于40g。多食蔬菜，以饱腹2. 第三天，记24小时尿量，避免剧烈活动3. 第四天晨抽血，留取尿标本尿浓缩功能试验膳食（干食）检查肾的浓缩功能1天内食含水少的食物如馒头、鸡蛋、土豆等。忌含水多的蔬菜、水果、饮料等甲状腺131I试验膳食检查甲状腺功能2周内禁食含碘丰富的食物，如海带、紫菜、鱼、虾、海米等3. 了解机体营养状况的评估：1、 生理因素年龄：年龄不同，每日所需的食物量不同。特殊生理阶段：女性妊娠期、哺乳期对各种营养素的要求较高。尤其是某些矿物质和维生素。活动：活动量不同的人对营养的需求不同。2、 病理因素：了解病人有无因进食肥甘厚味引起的疾病，如肥胖症、心血管疾病、高血压、痛风等；有无影响食欲或进食的疾病，如胃肠道疾病、口腔疾病、神经系统疾病等。有无消耗性疾病，如严重感染、烧伤、外伤、手术、癌症、结核、甲亢等。 3、 心理、社会、文化因素心理：情绪影响进食，有人在不良情绪时进食减少，有些人则进食增多。社会文化因素：民族、宗教、文化背景、经济状态等影响人的摄食种类和方式。营养知识的缺乏：对自身各种营养素的需要量、食物内所含营养成分及饮食搭配不了解可导致不同程度的营养问题。4. 熟悉饮食护理的一般措施：1、 帮助病人制定一份可行的饮食计划严格计算病人对各种营养素的需要量，制定营养均衡、搭配合理的食谱。并将这些营养知识对病人进行宣教，根据病人的饮食习惯、年龄、不同疾病、结合其经济情况指导病人，并提供一些代替食物供病人选择。2、 促进食欲（1）为病人创造良好的进餐环境：保持室内空气清新、温湿度适宜，保持病室及床单位整洁，餐前移走便器、痰杯，有呕吐倾向的病人及危重病人应用屏风围住。鼓励轻病人集体用餐。（2）病人进餐前准备：协助病人饭前洗手、漱口，清理大小便，并选择一舒适体位进餐。（3）协助病人用餐：病情稍重的病人，鼓励其尽量自己进食，协助病人选择好体位，将餐桌、餐具放置得当。防止弄脏衣服、床单，护士不得离开，随时给予帮助，注意为病人创造一个轻松、愉快的就餐环境；视物障碍的病人（失眠或眼部手术等），护士应指导其进食，并解释每一口的内容；对卧床不能进食者，需喂饭，将病人头偏向一侧，颌下垫巾，小口喂饭，速度适中，按病人进食习惯喂。餐后协助病人尽快收拾餐具，整理周围环境，鼓励或协助病人漱口。 （4）记录病人摄入食物量，以便了解其获得营养情况及食量变化情况。（5）协助病人饮水，严格记录液体出入量。根据病情制定饮水计划，并在白天完成饮水计划的3/4，以免影响睡眠。严格控制液体出入量对某些疾病有重要的意义，对这类病人出入量的记录要求准确无误。入量包括：饮水量、输液输血量、食物和水果的含水量等。出量包括：尿量、稀大便、穿刺液、引流液、大量汗液等。5. 掌握管喂饮食定义，鼻饲的定义、目的、禁忌症、操作方法、注意事项：1、 管喂饮食：管饲法是通过导管将营养丰富的流质饮食或营养液、水和药物注入胃内的方法。2、 鼻饲：鼻饲法是将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、营养液、水分和药物的方法。目的：为保证病人摄入足够的热能和蛋白质等多种营养素，满足其对营养的需求以利早日康复。适用于以下各种病人：（1）各种神志不清或昏迷病人；（2）严重烫伤和脑外伤病人；（3）某些口腔手术和食道手术后的病人；（4）某些神经科疾病吞咽困难的病人；（5）各种胃肠道造瘘病人；（6）早产儿或病情危重的病人以及拒绝进食者。禁忌症：1.食道静脉曲张；2.食道梗阻；3.食道和胃贲门手术的病人。操作方法：（1）核对医嘱，携用物至病人床旁，核对床号、姓名。对清醒病人解释鼻饲的目的、简要的插管步骤，会出现的不适及如何配合等。护士洗手、戴口罩。（2）帮助病人取坐位或半坐位或平卧位，头偏向一侧。取下假牙、眼镜。（3）颌下铺治疗巾，并将弯盘和面巾纸放旁边。检查鼻腔有无阻塞，选择、清洁鼻孔。（4）测量插管深度，一般约4555cm。 对昏迷病人，因吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，在插管前应将病人的头后仰，当胃管插至15cm时，用左手将病人头部托起，使其下颌靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，便于管端沿后壁缓缓下行至预定长度。（5）检查胃管的位置，有三种检查方法：用针筒抽出胃内容物，用试纸检查是否呈酸性。用注射器快速注入1020ml空气，同时在胃区用听诊器听气过水声。置管子末端于水中，看有无气泡逸出。在胃内不应有气泡。（6）确定在胃内后，夹闭胃管，用胶布将胃管固定于鼻翼 及面颊部。（7）灌食：先注入少量温开水，以确定胃管通畅并在胃内，然后缓缓注入鼻饲饮食，注完后再注入少许温开水，以清洁胃管，避免食物残留变质。注意前后加液时不能有空气进入胃内。（8）将导管末端反折，用纱布包裹管口，用小线系紧，别针固定于床旁。（9）整理、清洗用物。协助病人擦净口、鼻。（10）记录鼻饲时间、量、病人反应等。（11）拔管：当停止鼻饲或长期鼻饲需要更换胃管时，末次管喂后1小时拔管。注意事项：（1）插管动作应轻稳，以免损伤食道黏膜；（2）胃管上不宜涂过多液状石蜡，以免插管过程中吸入呼吸道。如同时插有输氧管时，应注意勿将两管弄错，以免发生危险。（3）首次喂食量应少，速度应稍慢，使病人逐渐适应。每次喂食前应确认胃管在胃内再予喂食。喂食后不宜立即翻身以免引起呕吐。（4）长期鼻饲者应每天进行口腔护理2次，胃管每周更换1-2次（晚上拔出，次晨用另一只鼻孔插入）。（5）鼻饲过程中，如发现胃液为咖啡色，应暂停注入，并立即报告医生处理。（6）鼻饲饮食的量应遵医嘱，从少量开始逐渐增加，一般每天1200-1500ml，6-7次/天，每次200ml。（7）滴注时不能加入粉状物，以防堵管。酸性较强的食物应与奶制品分别注入，防止产生凝块。6. 熟悉霉素饮食的定义和适应症：定义：又称元素饮食、化学配膳，是一种化学精制的食物，含有全部人体所需的易于消化吸收的营养成分，由无渣小分子物质组成的水溶性营养合成剂，包括游离氨基酸、单糖、主要脂肪酸、维生素、无机盐和微量元素。它的主要特点是不含纤维素，无需经过消化过程，可直接被肠道吸收，且营养价值高，营养全面，纠正病人负氮平衡。适应症：（1）重度烫伤、严重感染和外伤病人；（2）胃肠造瘘和短肠综合征病人；（3）各种消耗性疾病如慢性肠炎、脂肪泻等；（4）急性坏死性胰腺炎；（5）各种肝病和肝硬化病人；（6）手术前或手术后恢复期病人；（7）营养不良和血浆蛋白低下的病人；（8）化学治疗、放射治疗病人和各种肿瘤病人。第十一章 胃肠及排尿活动的评估与护理1. 熟悉尿液的评估：对尿液进行评估时，应评估尿量、尿的外观、气味、酸碱度、比重等。1正常尿液的观察：一般成人白天正常排尿3-5次，夜间0-1次，每次尿量约200-400ml，24小时尿量约1000-2000毫升，平均在1500ml。尿量与个体的液体摄入量、饮食成分、气候、年龄等多种因素有关。外观呈淡黄色至深褐色，澄清透明，放置后可转为混浊并出现氨味，食物和药物也可改变尿液的颜色，如服用大量胡萝卜素时，尿液呈鲜黄色。正常的尿比重为1.010-1.025，值约为6.5。2异常尿液的观察：（1）尿量及次数多尿：若每日尿量大于2500毫升，为多尿，可见于肾脏疾病、内分泌疾病。少尿：若24小时尿量少于400毫升或每小时尿量少于17毫升，为少尿，可见于心肾疾病。无尿：若24小时尿量少于100毫升，为无尿，可见于严重脱水或电解质紊乱。（2）外观（颜色、透明度）肉眼血尿：呈洗肉水样，多见于机型肾小球肾炎、泌尿系结石、尿路感染及泌尿系统肿瘤、结核等。血红蛋白尿：呈浓茶色、酱油色，常见于急性溶血、恶性疟疾和阵发性睡眠型血红蛋白尿。胆红素尿：呈深黄色，见于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸。乳糜尿：呈白色乳样尿液，多见于丝虫病。（3）气味糖尿病酮症酸中毒时，尿液呈烂苹果味。（4）酸碱反应和比重尿液的酸碱改变可受疾病、某些药物和食物的影响。尿液的比重与所含溶质的浓度成正比，受饮水量和出汗量的影响。2. 掌握维持正常排尿功能的护理措施：1. 维持正常的排尿习惯；2.液体摄入；3.运动；4.自我放松和隐蔽性；5.利用条件反射诱导排尿；6.健康教育。3. 掌握尿潴留、尿失禁的定义和护理：尿潴留：指尿液大量存留在膀胱内而不能自主排除。护理：1.心理护理；2.提供隐蔽的排尿环境；3.调整体位和姿势；4.诱导排尿；5.刺灸法；6.热敷、按摩；7.药物治疗；8.健康教育；9.导尿术。尿失禁：指排尿失去意识控制或不受意识控制（膀胱括约肌丧失排尿自控能力），尿液不自主地流出。护理：1.心理护理；2.皮肤护理；3.摄入适当的液体；4.外部引流；5.重建正常的排尿功能；导尿术。4. 掌握导尿术的目的及注意事项：目的：（1）为尿潴留病人放出尿液，以减轻痛苦。（2）协助临床诊断，如留取未受污染的尿标本做细菌培养；测量膀胱容量、压力及检查残余尿；进行尿道或膀胱造影等。（3）为膀胱肿瘤病人进行膀胱腔内化疗。注意事项：（1）用物必须严格灭菌，并严格按无菌操作进行，严防感染。（2）保护病人自尊，耐心解释，操作环境要遮挡。（3）选择选择型号适宜的导尿管，插管时动作邀请柔，避免损伤尿道粘膜。（4）为女病人导尿时，应仔细辨认尿道口，尤其是老年女性。如导尿管误入阴道，应更换导尿管重新插入。（5）对膀胱高度膨胀且又极度衰弱的病人，第一次放尿不应超过1000ml，以防腹压突然降低而引起虚脱；或因膀胱内压力突然降低引起膀胱粘膜急剧充血而发生血尿。5. 掌握留置导尿的目的和护理：目的：（1）抢救危重、休克病人时准确记录每小时尿量，测量尿比重，以密切观察病人的病情变化。（2）盆腔内器官手术前应排空膀胱尿液，使膀胱持续空虚，避免术中误伤。（3）某些泌尿系统疾病于术后留置导尿管，便于引流和冲洗，并减轻手术切口的张力，促进切口的愈合。（4）为尿失禁或会阴部有伤口的病人引流尿液，保持会阴部的清洁干燥。（5）为尿失禁病人进行膀胱功能训练。护理：（1）预防泌尿系统逆行感染。a) 保持尿道口清洁b) 每日定时更换尿袋，及时排空集尿袋，并记录尿量，集尿袋及引流管的位置应低于耻骨联合，防止尿液逆流。c) 每周更换导尿管1次，硅胶导尿管可酌情延长更换周期。（2）鼓励病人多饮水，达到自然冲洗尿路的目的。鼓励病人进行适当的活动或协助更换卧位。（3）训练膀胱反射功能，可采用间歇性夹管方式夹闭导尿管，每3-4小时开放1次，使膀胱定时充盈和排空，促进膀胱功能的恢复。（4）保持导尿管引流通畅，注意倾听病人的主诉并观察尿液情况，发现尿液混浊、沉淀、有结晶时，应及时处理，每周尿常规检查1次。6. 熟悉膀胱冲洗的操作和注意事项：操作：（1）插入导尿管及固定导尿管均与留置导尿方法相同。（2）若病人使用的是单腔导尿管或双腔导尿管，冲洗前，需分离尿管与引流管，注意保持尿管与引流管口的无菌。（3）用消毒液棉球消毒导尿管外口周围。（4）用无菌注射器将冲洗液注入膀胱，每次的冲洗量为5060毫升，借重力使液体回流至尿袋中。（5）冲洗完毕，用消毒液棉球消毒导尿管口和引流管口，连接引流管，记录冲洗溶液的量及尿量。注意事项：（1）向病人及其家属解释膀胱冲洗的目的和护理方法，并鼓励其主动配合。（2）严格执行无菌操作技术，最好使用三腔留置导尿管，以保持相对闭合的引流状态。（3）冲洗时，如病人感到剧痛或不适或引流液有鲜血时，应停止冲洗，及时报告医生处理。7. 掌握导尿术及留置导尿术的操作：导尿术：（一）准备工作1护士应洗手、戴口罩，备齐用物，携至床旁，核对病人。2向病人解释导尿的目的、操作步骤以及配合方法，以取得病人的合作。3关闭门窗，遮挡病人，必要时使用屏风，以保护病人的隐私，减少其心理上的紧张和不安。4操作者站于病人右侧，松开被尾，女病人采取仰卧位，双腿屈曲外展，护士协助病人脱去其对侧裤腿盖于近侧腿上，对侧下肢用盖被遮挡，露出外阴。男病人采取仰卧位，两腿平放，略微分开，脱下裤子至腿部，露出阴部，上身和腿部分别用盖被盖好。（二）女病人导尿术1在病人臀下垫橡胶单和治疗巾，放好便盆。2进行会阴冲洗。（若病人自理程度较好，病情许可，可让病人自行清洗外阴来代替会阴冲洗。）3用0.2碘伏棉球进行尿道口初步消毒。4撤去便盆、橡胶单及治疗巾，放于治疗车的下层。5用挂于治疗车扶手上的消毒小毛巾擦手。6将导尿包放于病人两腿之间打开，形成无菌区。7用无菌持物钳取出小药杯（内有4个干棉球），放于无菌区的一角，倒0.2碘伏浸湿棉球。8戴无菌手套，铺洞巾。9用石蜡油润滑导尿管，将润滑过的导尿管、止血钳放于一个弯盘内。10将另一个装有小药杯（内有0.2碘伏棉球）、止血钳的弯盘置于会阴下方。11护士用左手的拇指和食指分开病人的小阴唇，暴露尿道口，用0.2碘伏棉球消毒。12消毒完毕后，将用过的止血钳和棉球放于弯盘内，移出无菌区。13用右手持止血钳，将导尿管轻轻插入尿道46厘米，见尿流出后，再插入1厘米，松开左手，下移固定尿管于尿道口，使尿液流入弯盘。若弯盘内已盛满尿液，夹住导尿管末端，将尿液倒入便盆。14若需留取无菌尿标本，用无菌标本瓶留尿后盖好盖，置于稳妥之处；若需保留尿管，则用胶布固定导尿管，接好尿袋。15若不需保留尿管，导尿完毕后，缓慢拔出导尿管，擦净病人外阴，撤去用物，脱下手套。协助病人穿好裤子，整理床单位。16清理用物，作好记录，将标本送检。（三）男病人导尿术导尿用物同女病人，另外加2块纱布。1准备工作同上所述。2在病人臀下垫上橡胶单及治疗巾。3进行会阴擦洗，用左手持无菌纱布裹住病人的阴茎，将包皮后推，露出尿道口，用0.2碘伏棉球自尿道口向外至冠状沟做旋转擦拭数次，注意冠状沟和包 皮的清洁，一般环行擦拭3次。4用挂于治疗车扶手上的消毒小毛巾擦手。5将导尿包放于病人两腿之间打开，倒消毒液于小药杯内，戴无菌手套，铺洞巾，用石蜡油棉球润滑导尿管。6左手持纱布裹住病人阴茎，露出尿道口，右手持止血钳夹住0.2碘伏棉球消毒尿道口共3次，将用过的止血钳、棉球放于弯盘内，移出无菌区。7插管。8若插管时遇到困难，可稍停片刻，让病人做深呼吸，减轻腹压，使膀胱颈部肌肉松弛，再缓缓插入。9导尿完毕后拔管方法、整理用物与女病人相同。留置导尿术：1插入导尿管的方法与一般导尿术相同。2插管完毕，尿液排空后，应固定导尿管。3将导尿管与尿袋相连，使